Paciente com demência multimorbida - o que fazer?

Os pacientes com demência são na sua maioria idosos e multimórbidos. Um cuidado próximo que tenha em conta as comorbilidades é importante – mas desafiante devido às especificidades destes pacientes.

A demência está associada a muitas comorbidades, incluindo hipertensão, depressão, distúrbios da dor, diabetes, doença coronária e acidente vascular cerebral. Apenas 5% de todos os pacientes com demência não têm outra doença [1]. A presença de comorbilidades cardiovasculares e neuropsiquiátricas complica o tratamento de pacientes com demência.

É necessária uma estreita supervisão

Kristian Seehen Frederiksen, MD, que trabalha no Danish Dementia Research Centre no Rigshospitalet, Universidade de Copenhaga (DNK), chama a atenção para outras dificuldades: “Dois dos maiores desafios no tratamento de pacientes com demência são a perda da capacidade de auto-reflexão e a diminuição da autonomia”. O declínio da expressão linguística torna a comunicação cada vez mais difícil. A percepção da dor também muda, o desconforto é comunicado de forma diferente e o comportamento mostrado muitas vezes não pode ser decifrado facilmente pelos parceiros de interacção. À medida que a cognição se torna mais deficiente, os pacientes têm dificuldade em comunicar os sintomas ou o uso de medicamentos. Estas particularidades tornam a gestão dos pacientes com demência uma tarefa difícil. Um acompanhamento regular e pró-activo e uma abordagem de comunicação adaptada são importantes (visão geral 1).

O facto de que os pacientes com demência devem ser tratados de perto é também demonstrado pelos dados estatísticos da Grã-Bretanha. Aí, a demência é a principal causa de morte entre as mulheres, de acordo com os números do Gabinete de Estatística Nacional. Outra razão para o cuidado atento é que a demência está associada a uma série de sintomas neurológicos e psiquiátricos. Os sintomas comportamentais incluem agressão e agitação, depressão e ansiedade, sintomas psicóticos, apatia ou hiperactividade. Ao nível motor, podem ocorrer hemiparesia, disartria, incontinência, parkinsonismo, marcha instável e quedas, bem como coréia e distonia. Os pacientes com demência também sofrem frequentemente de distúrbios do sono. As crises epilépticas também não são incomuns, com uma prevalência de 10-22%.

A fim de prestar os melhores cuidados aos pacientes com demência, é essencial considerar características específicas de certas formas de demência (por exemplo, em relação à LBD: hipersensibilidade aos antipsicóticos, gestão do distúrbio do sono REM, alucinações e parkinsonismo).

No que diz respeito à terapia medicamentosa, vários aspectos são relevantes. Por exemplo, factores de risco cardiovascular, multi-medicação, sintomas motores, aptidão para conduzir, qualidade do sono, possível presença de epilepsia, nutrição, sintomas de dor e decisões de fim de vida e paliação precisam de ser considerados.

Controlo da tensão arterial – sim ou não?

A avaliação do factor de risco cardiovascular inclui o tratamento da hipertensão, hipercolesterolemia, fibrilação atrial, diabetes tipo 2 e obesidade. O controlo da tensão arterial, em particular, desempenha um papel importante no desenvolvimento da demência, como sugere um meta-estudo recentemente publicado [2]. Os resultados conjuntos do ensaio SPRINT-MIND e outros estudos mostraram um efeito significativo da prevenção primária da hipertensão. No entanto, no que diz respeito ao tratamento da hipertensão em pacientes que já têm demência, não existem actualmente estudos conclusivos. “Não temos actualmente provas suficientes para dizer se o tratamento da hipertensão em pacientes com demência retarda a progressão da doença”, o MD Frederiksen relativiza. No entanto, sabe-se que a hipertensão tem um efeito prejudicial na cognição em idade mais avançada (por exemplo, remodelação vascular, doença de pequenos vasos, alteração da função endotelial, perturbação do acoplamento neurovascular, suposta promoção de placas beta-amilóides) [3].

O “outro lado da moeda”, por outro lado, sobre o qual sabemos muito bem, são os possíveis efeitos secundários dos anti-hipertensivos. Enquanto quatro estudos observacionais foram capazes de excluir uma ligação entre antihipertensivos e risco de queda, dois apontaram para uma ligação entre antihipertensivos e hipotensão ortostática em pacientes com demência.

Isto deixa duas questões-chave: Deve a hipertensão em pacientes com demência ser tratada de forma intensiva ou menos intensiva? E os objectivos de tratamento propostos nas directrizes, que são orientados para pessoas cognitivamente saudáveis, também podem ser extrapolados para pacientes com demência? Uma resposta está ainda pendente. A Directriz EAN, que deverá ser publicada no início de 2020, também não encontra provas de estudo suficientes. No entanto, os aspectos de boas práticas fornecem orientação (visão geral 2).

Polifarmácia do problema

Em comparação com pessoas congitivamente saudáveis, os pacientes com demência tomam significativamente mais medicamentos diferentes. A prevalência da polifarmácia (tomando ≥5 diferentes medicamentos) em pessoas com demência foi determinada em 2014 por um estudo transversal dinamarquês (n=1,032,120; idade ≥65) [4]. A polifarmácia esteve presente em 62,6% dos doentes com demência contra 35,1% dos doentes cognitivamente saudáveis. A mesma distribuição foi encontrada em relação à ocorrência de medicação inadequada (45% vs. 29,7%). Outro estudo investigou a frequência com que os médicos vêem os seus pacientes com demência a fim de lhes receitarem medicamentos, respectivamente, a frequência com que um paciente pode obter os seus medicamentos na farmácia sem uma visita prévia. Isto foi medido pelo número de prescrições repetidamente emitidas sem uma visita. Verificou-se que isto ocorre mais frequentemente em pacientes com demência do que em pacientes cognitivamente saudáveis (5-9 wdh.: 43,2% pacientes com demência vs. 32,4% cognitivamente saudáveis) [5].

As drogas psicotrópicas são frequentemente prescritas. Embora o número de antidepressivos tenha diminuído ao longo dos últimos anos, os antipsicóticos de segunda geração estão a ser cada vez mais utilizados. Também aqui, a polifarmácia não é invulgar. 75,8% dos pacientes com demência tratados com antipsicóticos tomam pelo menos duas substâncias psicotrópicas diferentes durante o período de tratamento. Os antipsicóticos e antidepressivos foram mais frequentemente combinados [6].

Tendo em conta estes números, levanta-se a questão de saber quais os obstáculos que se opõem a uma medicação óptima. As razões para os números podem ser um historial médico incompleto, falta de tempo, crenças estabelecidas sobre um determinado medicamento, liberdade de escolha limitada, dificuldades na comunicação do paciente ou problemas na definição dos objectivos do tratamento. No entanto, várias directrizes fornecem pelo menos uma visão geral das combinações de drogas que podem ser prejudiciais [7–9]. MD Frederiksen também se refere ao medo do praticante de consequências negativas. De acordo com o lema “Se não está partido, não tente consertá-lo”, os praticantes prefeririam continuar como antes em vez de ajustar o regime. “Mas penso que, em última análise, tudo se resume a forjar uma forte aliança com o paciente. Num acompanhamento pré-planejado, o médico e o paciente devem então discutir também o que fazer quando os sintomas aparecem”, diz MD Frederiksen.

Chegar ao fundo dos sintomas psicológicos comportamentais

Os sintomas psicológicos são altamente prevalentes nos doentes com demência (Fig. 1). Podem ocorrer em todas as fases e formas de demência e são expressas pelo doente de diferentes formas (por exemplo, dor, tristeza, agressão). No que diz respeito ao tratamento, MD Frederiksen salienta que são utilizados principalmente os efeitos secundários sedativos dos antipsicóticos para combater estes sintomas. Mas é muito mais importante identificar os factores etiológicos subjacentes:

Qual é o comportamento problemático e quem o pratica de facto? O paciente está a comportar-se de forma patológica – ou o cuidador está simplesmente a perder a paciência com ele?
Quando é que o comportamento ocorre? Quais são os factores desencadeantes?

Além disso, é importante documentar e medir o comportamento a fim de estabelecer um objectivo de tratamento. É muito central aqui chegar a um entendimento comum sobre as possibilidades terapêuticas.

Para além de um cuidadoso exame físico e laboratorial, é importante considerar também o ambiente alterado e as rotinas alteradas como causas de fenómenos psicológicos comportamentais. Uma forma de aliviar os sintomas é fazer certos ajustamentos a este respeito. MD Frederiksen também defende que os prestadores de cuidados sejam treinados para lidar com situações difíceis. Por exemplo, se um paciente pede ajuda no seu quarto devido à solidão ou medo, mas imediatamente se cala assim que o técnico de saúde entra na sala, este comportamento pode ser alterado fazendo com que o técnico de saúde passe tempo com o paciente mesmo quando ele está bem. O tratamento com antipsicóticos pode ser indicado em certos casos (por exemplo, agressividade severa ou sintomas psicóticos problemáticos).

Gestão da dor: Comece baixo, vá devagar!

Embora as perturbações crónicas da dor sejam comuns em doentes com demência e limitem severamente a QoL, muitas vezes não são devidamente reconhecidas e tratadas. Os processos neurodegenerativos influenciam as vias da dor de forma diferente, dependendo do tipo, extensão e local da lesão. O diagnóstico é difícil, a terapia é complexa devido a alterações fisiológicas no paciente, bem como a uma multiplicidade de comorbilidades e interacções medicamentosas.

Milica Gregorič Kramberger, MD, Chefe do Centro para as Doenças Cognitivas da UMC Ljubljana (SVN), defende uma abordagem multimodal tanto no diagnóstico como no tratamento. Devido à vasta gama de causas de dor crónica, é importante proceder de uma forma estruturada, utilizando ferramentas validadas e normalizadas sempre que possível. Isto inclui a análise de doenças actuais e passadas, operações e medicações, um exame físico abrangente e testes laboratoriais relevantes. Desta forma, infecções, obstipação, feridas, fracturas não detectadas e infecções do tracto urinário podem ser descartadas como causas. Naturalmente, razões “simples” como a fome, a sede e as necessidades emocionais também devem ser consideradas. Quando se fala com o doente, a dor deve ser pedida de várias maneiras porque o doente, devido à sua doença, não é capaz de lidar com todas as formulações da mesma maneira. Uma forma de quantificar a dor é a escala unidimensional da dor (simples-descritiva, numérica i.B.a. intensidade 0-10, visual-analógica), que pode ser completada de forma fiável por mais de 80% de todos os pacientes com demência (pense em aparelhos como óculos ou aparelhos auditivos!). Os indicadores não verbais da dor são de importância crescente, tendo em conta a mudança de capacidade e modo de expressão (visão geral 3).

O tratamento da dor crónica é multimodal. As formas não-farmacológicas de intervenção incluem fisioterapia e apoio psicológico, onde a colaboração com o prestador de cuidados é muito importante. Se a medicação for essencial, as comorbilidades e a co-medicação devem ser cuidadosamente avaliadas; uma reavaliação regular é imperativa para monitorizar a eficácia e possíveis efeitos secundários nestes pacientes, na sua maioria idosos, multimórbidos e com deficiência cognitiva. As provas relativas à segurança dos analgésicos em pacientes com demência ainda são limitadas; são urgentemente necessários estudos clínicos dedicados a este tema [10]. O Dr. Kramberger recomenda que se comece primeiro com medicamentos não opióides e se mude para opiáceos, se necessário. Os neurolépticos e benzodiazepínicos para o alívio da dor devem ser evitados, os anticonvulsivos só devem ser utilizados com precaução. Os SNRIs podem ser utilizados como adjuvantes ou terapia alternativa aos AINS e opiáceos. A titulação gradual (“start low, go slow”) é importante [11].

Literatura:

Guthrie B, et al: Adaptar as directrizes clínicas para ter em conta a multimorbilidade. BMJ 2012; 345: e6341.
Peters R, et al.: Pressão arterial e demência: o que o ensaio SPRINT-MIND acrescenta e o que ainda precisamos de saber. Neurologia 2019; 92(21): 1017-1018.
Iadecola C, et al: Impact of Hypertension on Cognitive Function: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hipertensão arterial 2016; 68: e67-e94.
Kristensen RU, et al: Polypharmacy and Potentially Inappropriate Medication in People with Dementia: A Nationwide Study. J Alz Dis 2018; 63: 383-394.
Clague F, et al: Comorbidade e polifarmácia em pessoas com demência: percepções a partir de uma grande análise transversal, baseada na população, dos dados dos cuidados primários. Envelhecimento 2017; 46: 33-39.
Nørgaard A, et al: Psychotropic Polypharmacy in Patients with Dementia: Prevalence and Predictors. J Alzheimers Dis 2017; 56(2): 707-716.
American Geriatric Society: American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2015; 63(11): 2227-2246.
O’Mahony D, et al: STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Ageing 2015; 44(2): 213-218.
Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA: Medicação potencialmente inadequada para pessoas idosas. A lista PRISCUS. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31-32): 543-551.
Erdal A, et al: Tratamentos analgésicos em pessoas com demência – quão seguros são eles? Uma revisão sistemática. Expert Opinion Drug Saf 2019; 18(6): 511-522.
Cravello L, et al: Chronic Pain in the Elderly with Cognitive Decline: Uma Revisão Narrativa. Pain Ther 2019; 8(1): 53-65.