A artrite reumatóide (AR) está associada a um elevado nível de sofrimento para as pessoas afectadas e pode levar à incapacidade se não for tratada. A seguir, Ioannis Papadopoulos, MD, apresenta um caso em que um trabalhador de 54 anos de serviço na indústria da restauração com vários anos de AR severa alcançou o objectivo terapêutico de libertação permanente dos sintomas com a ajuda de um inibidor de Janus kinase (JAK).
Perfil do paciente
- Sexo masculino, nascido em 1965
- Pessoal de serviço no sector da restauração
- Nenhuma outra doença crónica na história médica
- História da família: mãe com RA
- Desde 2017: Poliartralgia das mãos
História: Desde 2017, primeiros sinais de AR e apresentação ao médico de família
- Em Julho de 2017, o paciente queixou-se de limitações funcionais crescentes e dor nos dedos II a V da mão esquerda durante 3 meses. Devido aos seus muitos anos como baterista, as suas doenças foram associadas a microtraumatismos durante décadas.
- Uma ressonância magnética da mão esquerda mostrou artrose moderada nas articulações interfalangeanas distais (DIP) II a V, mais claramente na articulação DIP V. Além disso, foi observada artrose moderada na articulação interfalangiana proximal (PIP) V. No decurso da degeneração, também se verificou um ligeiro inchaço capsular ou elevação do sinal dos ligamentos colaterais das articulações PIP, DIP e parcialmente das metacarpofalângicas (MCP), bem como pequenos gânglios intra-ósseos isolados. Estes esclarecimentos foram assumidos e realizados pelo médico de família do paciente.
09/2019: Inicio de poliartralgia grave em ambas as mãos.
- Em Setembro de 2019, o paciente desenvolveu poliartralgia grave em ambas as mãos.
11/2019: Diagnóstico de AR soropositivo
- Em Novembro de 2019, o paciente foi-nos encaminhado pela primeira vez para uma avaliação reumatológica e tratamento por causa das suas queixas. A poliartrite aguda marcada nas articulações MCP II a III bilateralmente, a articulação PIP III à esquerda, no ombro direito e no joelho direito foi clinicamente diagnosticada.
- A radiografia das mãos (Figura 1) mostrou erosão no bordo radial da cabeça da falange média do dígito III e inchaço articular no PIP do dígito III à esquerda. À direita, houve pequenas alterações erosivas na cabeça lateral do dígito III. 2. e 3º raio nas articulações do CIM e desmineralização óssea periarticular geral.
- A actividade da doença foi classificada como elevada com base num valor DAS28-CRP de 5,7. Esta pontuação consistiu em 7 articulações dolorosas (Figura 2), 6 articulações inchadas, um nível de proteína C-reactiva (CRP) de 37,4 ml/l e um Patient Global Health Score de 90.
- O exame laboratorial revelou um nível elevado de CRP, um elevado anticorpo anti-ciclítico de peptídeo cítrico (CCP) e um factor reumatóide positivo (Quadro 1).
Figura 1: Raio-x de ambas as mãos 11/2019
Esquerda: Erosão na extremidade radial da cabeça da falange média do Digitus III. Inchaço articular no PIP do Digitus III.
direita: As juntas MCP mostram pequenas alterações erosivas na cabeça lateral do 2. e 3º raio e desmineralização óssea periarticular geral.
Figura 2: Junta sensível à dor 11/2019
Quadro 1: Resultados de laboratório 11/2019:
11/2019: Iniciar o tratamento com esteróides e metotrexato
- Após o diagnóstico de AR anti-CPP e factor reumatóide positivo, o doente recebeu inicialmente 600 mg de ibuprofeno mais um inibidor da bomba de protões (PPI) 3 vezes por dia.
- Além disso, o seu joelho direito foi perfurado (30 ml) e foi iniciado o tratamento com 20 mg de prednisolona peroral (PDN) por dia.
- Uma semana depois, a articulação direita do joelho foi infiltrada com 40 mg de triamcinolona e iniciou-se a terapia de base com 15 mg de metotrexato subcutâneo (MTX) semanalmente mais 5 mg de ácido fólico semanalmente.
01/2020: Remissão clínica e laboratorial
- 2 meses mais tarde, em Janeiro de 2020, o doente conseguiu a remissão clínica e laboratorial.
- O valor DAS28-CRP de 2,06 indicava uma baixa actividade de doença.
- O valor do PCR tinha normalizado para 2,0 mg/l e o valor da sedimentação sanguínea para 6 mm/h.
- A Prednisolona foi reduzida para 10 mg/dia em meados de Dezembro de 2019 e para 5 mg/dia a partir de meados de Janeiro de 2020.
20/03/2020: 1ª recidiva e escalada do tratamento com MTX e esteróides.
- Em Março de 2020, o paciente sofreu uma recaída com artrite na articulação MCP III e na articulação PIP III da mão esquerda, bem como no joelho direito.
- O valor de DAS28-CRP tinha aumentado para 4,52, sugerindo uma actividade moderada da doença.
- O valor do CRP tinha subido para 22,4 mg/l e o valor da sedimentação sanguínea para 42 mm/h.
- Posteriormente, a dose de MTX subcutânea foi aumentada para 20 mg/semana e a dose de PDN oral para 10 mg/dia.
- Além disso, a articulação do joelho direito foi infiltrada com esteróides pela segunda vez.
- Consequentemente, houve uma melhoria significativa, de modo que os esteróides puderam ser reduzidos para 5 mg/dia no prazo de 2 meses.
20/0321: 2ª recidiva e início do tratamento com upadacitinib
- Pouco menos de um ano depois, em Março de 2021, uma 2ª recidiva teve lugar com artrite nas articulações bilaterais MCP II e III, na articulação PIP III da mão esquerda, e no joelho e cotovelo direito.
- O valor DAS28-CRP de 5,43 sugere uma elevada actividade de doença.
- O exame laboratorial revelou um valor de CRP de 22,3 mg/l e um valor de sedimentação do sangue de 44 mm/h.
- Para contrariar a 2ª recidiva grave, foi iniciada uma terapia combinada do inibidor oral JAK upadacitinib (15 mg/dia) mais PDN (10 mg/dia) mais MTX (15 mg/semana).
20/0621: Conseguir a remissão
- 3 meses após ter iniciado o tratamento com upadacitinib em combinação com PDN e MTX, o paciente obteve a remissão com uma pontuação DAS28-CRP de 1,94.
- O nível de CRP era de 4,4 mg/l em Junho de 2021, dentro da gama normal, e a taxa de sedimentação de eritrócitos era de 32 mm/h.
- A dose MTX foi então reduzida em 2,5 mg por semana a cada 4 semanas, e a PDN foi completamente descontinuada.
- Anteriormente, o paciente tinha interrompido ambos os medicamentos durante 2 a 3 semanas cada um por causa da vacinação Covid, sem sofrer quaisquer recaídas.
Desde 20/1021: Monoterapia Upadacitinib
- Desde Outubro de 2021, o paciente tem recebido monoterapia com upadacitinib 15 mg/dia.
- Nessa altura, o nível de CRP tinha reduzido ainda mais para 0,2 mg/l e a taxa de sedimentação de eritrócitos tinha baixado para 12 mm/h. Houve um ligeiro aumento do nível de alanina aminotransferase (ALAT) para 63 U/l, mas isto não foi motivo de preocupação.
Até 20/1022: Remissão sustentada
- Nos exames de acompanhamento em Fevereiro, Junho e Outubro de 2022, o paciente ainda se encontrava em remissão clínica e laboratorial e completamente livre de sintomas. A prednisona de baixa dose foi completamente parada em Junho de 2022.
- Em Outubro de 2022, tanto o valor CRP de 0,6 mg/l como o valor de sedimentação do sangue de 10 mm/h estavam dentro da gama normal. O valor ALAT também se tinha normalizado para 29 U/l.
Comentário de Ioannis Papadopoulos, MD:
“O paciente tinha sofrido de AR grave com poliartrite nas articulações dos dedos e no joelho direito durante vários anos, o que o limitou severamente não só na sua vida diária mas também no seu trabalho como prestador de serviços. A AR não pôde ser controlada a longo prazo, mesmo com esteróides e MTX, e o paciente sofreu repetidas recaídas após a redução da dose de esteróides, apesar de melhorias provisórias. Finalmente, em Março de 2021, foi iniciado o tratamento com o inibidor de JAK upadacitinib, que é tomado uma vez por dia como um comprimido. Apenas 3 meses após a indução do upadacitinibe, o paciente atingiu a remissão. Estávamos confiantes de que seríamos capazes de interromper o tratamento com esteróides e MTX, uma vez que este tinha sido temporariamente testado anteriormente devido à vacina contra a covida. Até à data, o paciente vive livre de sintomas em monoterapia com upadacitinibe e é plenamente capaz de trabalhar novamente. Aprecia o tratamento eficaz e sem esteróides com upadacitinibe e mostra boa aderência à ingestão de comprimidos uma vez por dia”.
As referências podem ser solicitadas por profissionais em medinfo.ch@abbvie.com.
Breve informação técnica RINVOQ®.
Esta contribuição foi financiada pela AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, 6330 Cham.
CH-RNQR-220114_12/2022
