Pacientes Mais Antigos com Demência: Aspectos psiquiátricos

O número de indivíduos muito idosos com demência está a aumentar drasticamente. A fragilidade deste subgrupo etário pode traduzir-se em particularidades clínicas e terapêuticas, entre outras, no que diz respeito aos Sintomas Comportamentais e Psicológicos da Demência (BPSD). Foi realizada uma revisão sistemática através da pesquisa na base de dados Medline utilizando as seguintes palavras-chave: “demência” E (“mais velho” OU “muito velho”) E (“psiquiátrico” OU “comportvio(u)ral” OU “BPSD”). Após inspecção manual dos títulos e resumos dos 292 hits, foram seleccionados sete artigos para revisão posterior. O BPSD parece ser mais comum nos indivíduos mais velhos do que nos mais jovens. Os sintomas psicóticos são comuns nos mais antigos, sendo a demência com ilusão a mais comum, especialmente em indivíduos com demência vascular. A depressão e a ansiedade são também comuns, mas provavelmente subreconhecidas na época mais antiga com demência. A falta de conhecimentos sobre os aspectos psiquiátricos da demência na antiguidade sublinha a necessidade crucial de mais investigação.

Na maioria dos países de elevado rendimento, o número de indivíduos “muito velhos” com pelo menos 85 anos [1] ou pelo menos 90 anos [2], dependendo da definição exacta utilizada, tem vindo a aumentar constantemente [3].

Uma vez que a idade representa o principal factor de risco para a demência, a demência é altamente prevalecente entre esta população [4]. No entanto, os pacientes “muito velhos” estão claramente sub-representados na investigação clínica [5] e a maioria dos estudos sobre demência sofre de uma sobre-representação de pacientes com menos de 70 anos [6]. Extrapolar os resultados destes estudos aos pacientes “muito velhos” deve ser feito com cautela. De facto, este grupo etário é caracterizado por uma fragilidade biológica, psicológica e social mais pronunciada que pode modificar a prevalência da demência, a sua apresentação clínica, bem como a resposta e a tolerabilidade das várias medidas terapêuticas [3]. Além disso, foi relatado que pacientes “muito velhos”, com e sem demência, apresentam características únicas no que respeita à histologia cerebral, à patologia da DA [7,8] e à apolipoproteína E (Apo E) [9] que se podem traduzir em características clínicas e terapêuticas.

Os Sintomas Comportamentais e Psicológicos da Demência (BPSD) são muito comuns na demência, acabando por afectar até 90% dos doentes com demência [10]. A BPSD engloba componentes afectivos, psicóticos e comportamentais. As BPSD são uma fonte de grande sofrimento tanto para o doente como para o prestador de cuidados e levam a complicações, incluindo quedas e fracturas, complicações cardiovasculares e o uso de contenção física [11]. As BPSD são também um factor de risco importante para a institucionalização e estão associadas ao aumento dos custos dos cuidados de saúde [10].

Assim, parece razoável que o BPSD deva ser um dos principais alvos terapêuticos em pacientes com demência. Isto é particularmente verdade nos mais antigos, nos quais o risco de institucionalização é maior, especialmente na presença de perturbações comportamentais [12].

A prevalência e as apresentações clínicas do BPSD provavelmente variam com a idade. As abordagens terapêuticas que visam o BPSD são também susceptíveis de diferir nos indivíduos mais velhos em comparação com os mais novos e frequentemente menos frágeis.

O objectivo deste artigo é rever sistematicamente os dados publicados sobre os aspectos psiquiátricos da demência na antiguidade, com especial atenção para os aspectos práticos na prática clínica.

Métodos

Efectuámos uma revisão sistemática através da pesquisa na base de dados Medline de quaisquer artigos publicados, utilizando as seguintes palavras-chave: “demência” E “mais antigo” (OU “muito antigo”) E “psiquiátrico” (OU “comportamento(u)ral” OU “BPSD”) sem aplicar quaisquer filtros. Foram incluídos artigos que se referissem a qualquer aspecto psiquiátrico em indivíduos com demência com mais de 85 anos. Não foram incluídos os documentos que tratam de indivíduos com demência, sem individualizar um grupo de “muito velhos” ou “mais velhos”.

Resultados

A pesquisa Medline produziu 292 resultados. Após a inspecção manual dos títulos e resumos destes resultados, foram seleccionados sete artigos para revisão posterior.

Frequência da DPSB nos pacientes mais velhos com demência: Furuta et al. [13] compararam 27 pacientes muito idosos com DC (idade de início ≥85) com 162 pacientes menos idosos (idade de início <85). Embora os grupos fossem comparáveis em termos de défices cognitivos, o BPSD era mais comum no grupo mais antigo: 96,3% do grupo mais antigo tinha pelo menos um BPSD (contra 82,1% do grupo menos antigo). O número médio de BPSD era também mais elevado no grupo mais antigo.

Enquanto o BPSD aumentou com a fase de Avaliação Funcional (FAST) no grupo menos antigo, o BPSD parecia não estar relacionado com a fase no grupo “muito antigo”.

Sintomas psicóticos nos pacientes mais velhos com demência: Furuta et al. [13] visava especificamente doentes com AD, delírios e síndromes de identificação ilusória (não especificados), todos eles significativamente mais comuns nos mais velhos (idade de início ≥85) do que nos menos velhos (idade de início <85): 55,6% vs 34,0% e 48,1% vs 20,4% respectivamente. As alucinações visuais eram muito menos comuns (3,7% nos mais antigos) e não diferiam significativamente entre grupos.

Num estudo envolvendo uma amostra populacional de indivíduos de 85 anos de idade residentes em Gotemburgo, Suécia, a prevalência de sintomas psicóticos em indivíduos com demência durante um ano foi de 44,2% [14]. Mais de um quarto teve alucinações e cerca de um terço teve delírios. As alucinações eram sobretudo visuais (20,4% dos indivíduos com demência), mas também auditivas (em 14,3%). A prevalência de sintomas psicóticos foi maior em indivíduos com demência vascular (53,6%) do que em indivíduos com AD (53,9%), mas esta prevalência não diferiu no que diz respeito ao fenótipo Apo E, nem com a duração da demência. Além disso, a frequência dos sintomas psicóticos aumentou com a gravidade da demência em indivíduos com AD, mas não em indivíduos com demência vascular. As alucinações eram mais comuns em doentes com um nível educacional mais baixo [14].

Depressão e ansiedade em pacientes mais velhos com demência: Fichter et al. [15] examinaram a prevalência tanto da doença depressiva grave como da distimia entre indivíduos com pelo menos 85 anos de idade em duas amostras comunitárias da Alemanha e dos EUA. Entre os indivíduos com deficiência cognitiva, a prevalência de grandes perturbações depressivas (0% e 2,5% nas amostras alemã e americana, respectivamente) e distimia (2,4% e 3,5% nas amostras alemã e americana, respectivamente) era bastante baixa e tendia a ser mais elevada, embora não significativamente, do que nos indivíduos sem deficiência cognitiva [15].

Em Furuta et al. [13], a prevalência da depressão e ansiedade nos mais velhos (≥85 anos) com demência foi de 9,1% e 27,3% respectivamente, e não diferiu dos números dos seus homólogos mais jovens (<85 anos). A depressão e a ansiedade não estavam entre as mais comuns do BPSD, em contraste com os resultados de  estudos comunitários em que a depressão e a ansiedade eram frequentemente relatadas como sendo as mais comuns do BPSD mais antigo. Esta discrepância deve-se provavelmente a diferentes populações de estudo: os pacientes de psiquiatria de velhice têm mais probabilidades de exibir uma DPSB mais grave, incluindo psicose e distúrbios comportamentais, do que os indivíduos residentes na comunidade; e a DPSB não foi distinguida de possíveis distúrbios afectivos concomitantes na maioria dos estudos baseados na comunidade [13].

Num estudo populacional na Suécia envolvendo indivíduos com mais de 85 anos, a depressão era mais comum naqueles com demência do que naqueles sem demência (43% vs 24%). Entre os indivíduos com demência, a depressão não estava associada a nenhum dos factores sociodemográficos ou clínicos, excepto a perda de uma criança nos últimos dez anos [1]. Isto contrasta com o grupo sem demência, onde a depressão estava associada a vários factores sociodemográficos e clínicos (incluindo a solidão, incapacidade de sair, o uso de analgésicos, e um número total mais elevado de medicamentos). Além disso, a resposta aos antidepressivos foi ligeiramente pior no grupo demente em comparação com o não demente [1]. Estas descobertas sugerem que os determinantes causais da depressão em pessoas com demência podem ser diferentes dos de pessoas sem demência, com um papel provavelmente maior da patologia cerebral na génese da depressão entre os pacientes dementes [1]. A depressão como BPSD também deve ser distinguida da depressão primária que co-ocorre com a demência. Os aspectos etiopatogénicos são muito provavelmente diferentes, o que pode dar a impressão de que a resposta a certas opções terapêuticas também deve ser diferente.

Mall et al. [16] examinou sintomas psicopatológicos em 58 lares de idosos geriátricos residentes na Suíça, com pelo menos 90 anos de idade. A maioria (89,7%) teve uma pontuação no Mini Exame de Estado Mental (MMSE) de <24. A pontuação média do Inventário Neuropsiquiátrico (NPI) de 6,24 ±4,60 pode ser considerada bastante baixa (sendo a escala de pontuação de 0-36 [17]). Os sintomas mais predominantes eram do tipo depressivo e ansioso, e a apatia [16].

Distúrbios comportamentais e de sono nos pacientes mais velhos com demência: em Furuta et al., irritabilidade, excitação, delírio, ritmo diurno invertido e vaguear eram mais comuns nos pacientes mais velhos (≥85) do que nos menos velhos (<85) grupo [13]. Hori et al. [3] estudaram sinais comportamentais em pacientes internados com DA admitidos pela primeira vez devido a sintomas comportamentais. Os autores compararam os sintomas e sinais entre 18 pacientes com pelo menos 90 anos (“mais velhos”) com 26 pacientes internados (<90) com AD tardio, compatível com sexo, gravidade da demência, e duração da doença. O grupo mais antigo pontuou mais alto nos itens: “acorda e vagueia à noite” e “dorme excessivamente durante o dia”, mas mais baixo nos itens “anda para cima e para baixo”, “perde-se fora”, e “vagueia sem rumo fora ou dentro de casa durante o dia”. Os autores explicam esta discrepância com as conclusões de Furuta et al. sobre uma deficiência cognitiva mais avançada na sua amostra [3].

Etiopatogenia da BPSD nos pacientes mais velhos com demência: Quase não existe literatura sobre etiopatogenia da DPSB nos pacientes mais velhos com demência. A resposta aos antidepressivos mostrou-se pior nos mais antigos com demência, provavelmente reflectindo diferentes factores etiológicos [1]. Além disso, entre os mais velhos com demência, o BPSD depressivo provavelmente depende de uma base etiopatogénica diferente da que explica a depressão primária (que pode co-ocorrer com demência). No entanto, são necessários mais estudos para confirmar estas hipóteses.

Opções particulares na gestão do BPSD nos pacientes mais velhos com demência: Os estudos sobre o tratamento ou gestão de características psiquiátricas nos pacientes mais velhos com demência são poucos e muito distantes. Encontrámos apenas um estudo que individualizou um grupo de pacientes mais velhos num ensaio clínico de opiáceos no tratamento da agitação na demência: Manfredi et al. [18] formulou a hipótese de que os opiáceos poderiam revelar-se úteis no tratamento da agitação em pacientes com demência grave, particularmente os muito idosos. De facto, uma vez que os pacientes são frequentemente incapazes de transmitir verbalmente a experiência da dor, esta não é muitas vezes reconhecida como uma causa de agitação. No seu estudo de concepção cruzada controlada por placebo duplo cego, mostraram que os opiáceos eram mais eficazes do que os placebo na diminuição da agitação apenas em doentes com mais de 85 anos. Este resultado persistiu após o ajuste para sedação. Os efeitos dos opiáceos na agitação em pacientes muito idosos com demência grave podem ser explicados pelos efeitos analgésicos numa dor não reconhecida e/ou por um efeito directo no comportamento dos pacientes [18]. No entanto, embora tenham sido encontrados efeitos positivos em amostras gerais [19], o efeito dos analgésicos sobre a agitação é inconsistente em tais amostras [20].

Embora o tratamento com BPSD possa diferir até certo ponto no grupo mais antigo, a escassez do conjunto de dados e a fraca evidência estão a levar os clínicos a consultar directrizes mais gerais [20] e a alterar a sua opinião depois de avaliar cuidadosamente cada paciente.

Conclusão

Os dados publicados sobre os aspectos psiquiátricos da demência em indivíduos muito idosos continuam a ser surpreendentemente escassos. Os clínicos podem assumir que as apresentações clínicas e as opções terapêuticas descritas entre a população de pacientes com demência como um todo devem também aplicar-se à faixa etária muito idosa. No entanto, as características biológicas e psicossociais distinguem os muito velhos com demência dos seus homólogos mais jovens, tornando assim infundada e possivelmente perigosa a extrapolação a priori das conclusões gerais para este subgrupo específico e frágil.

O BPSD parece ser mais comum nos indivíduos mais velhos do que nos mais jovens. Contudo, os números exactos da prevalência variaram muito de estudo para estudo, dependendo principalmente da população sob investigação (comunidade vs residentes em lares, vs pacientes externos psiquiátricos, vs pacientes internos psiquiátricos). Os sintomas psicóticos são comuns nos indivíduos mais velhos com demência (sendo a ilusão a mais comum), especialmente em indivíduos com demência vascular. A depressão e a ansiedade são também frequentes, mas provavelmente subreconhecidas na época mais antiga com demência.

Um ensaio em dupla ocultação, o único estudo identificado que avalia especificamente o mais antigo [18], mostrou que os opiáceos podem ser eficazes no tratamento da agitação em doentes muito idosos, mas não em doentes mais jovens com demência grave. As abordagens de tratamento artísticas e na sua maioria não baseadas em eventos neste grupo etário continuam, por enquanto, a ser a única opção.

A investigação dirigida aos muito idosos com demência é urgentemente necessária, especialmente porque o número desta população está a aumentar rapidamente na maioria das partes do mundo.

Referências:

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InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016; 14(5): 12–14