Palpitações

As palpitações são um sintoma comum e geralmente de origem inofensiva. Uma anamnese direccionada juntamente com o exame clínico e o ECG de repouso permitem decidir quais os pacientes que devem ser encaminhados para diagnósticos alargados e onde pode ser escolhida uma abordagem exspectiva. Uma visão geral da actual triagem diagnóstica e dos conceitos terapêuticos básicos.

As palpitações (lat. palpitare = tremer, pestanejar) são um sintoma frequente nos médicos de família e nas consultas cardiológicas [1] e são descritas pelos doentes como, entre outras coisas, gaguez cardíaca, palpitações, palpitações ou desistências. O termo palpitações implica uma desagradável experiência, aumento, aceleração ou acção cardíaca irregular [2]. As causas destes sintomas são variadas e vão desde extra-sístoles inofensivas a taquiarritmias ventriculares potencialmente ameaçadoras da vida. O diagnóstico de palpitações é por vezes difícil e demorado devido à natureza geralmente transitória dos sintomas/arritmias. Na maioria dos doentes, a causa das palpitações é benigna e existe um baixo risco global de mortalidade [3].

A tarefa dos médicos tratantes é documentar e diagnosticar quaisquer arritmias (correlação sintoma/ritmo), estratificar o risco e, finalmente, fornecer um tratamento tão específico quanto possível da arritmia. Com base numa cuidadosa recolha de história, exame clínico e realização de um ECG em repouso, é realizada uma avaliação clínica inicial e é tomada uma decisão sobre quais os pacientes que devem ser submetidos aos diagnósticos mais direccionados e posteriores possíveis.

Causas

Fisiopatologicamente, as palpitações podem ser atribuídas a diferentes mecanismos/causas (Tab.1), onde três categorias podem ser formadas: Por um lado, contracções demasiado rápidas, irregulares ou lentas e fortes no contexto de distúrbios de ritmo, por outro, contracções intensificadas e violentas com movimentos cardíacos anormais no caso de doenças cardíacas estruturais ou aumento do volume do AVC, e finalmente, alterações na percepção subjectiva dos batimentos cardíacos, tais como nas perturbações psicossomáticas [4].

As palpitações no contexto de arritmias podem ser desencadeadas por extra-sístoles atriais e ventriculares, por arritmias ventriculares ou supraventriculares regulares ou irregulares. Sexo masculino, idade avançada, palpitações irregulares, doença cardíaca pré-existente e duração de um episódio >5 min são sugestivos de uma causa ritmogénica de palpitações [3].

Para além das doenças estruturais do coração, as doenças psicossomáticas são também uma causa frequente de palpitações. Em primeiro lugar, uma gênese somática (arritmia, doença estrutural do coração) deve ser excluída. Não é raro que pacientes com taquicardia supraventricular sejam erradamente diagnosticados com doença psicossomática, que pode eventualmente ser curada por terapia antiarrítmica. A idade mais jovem e o sexo feminino podem indicar uma causa psicossomática [5].

Especialmente na taquicardia sinusal, mas também na fibrilação atrial, taquicardia atrial (multifocal) e menos nas outras taquiarritmias, doenças internas (hipertiroidismo, anemia, infecções, disselectrolytaemia, etc.), estimulantes ou medicamentos devem ser considerados.

Diagnósticos básicos

A base para o esclarecimento de palpitações é uma anamnese detalhada. Após o doente ter descrito os seus sintomas, as palpitações devem ser especificamente exploradas. O quadro 2 resume as questões mais importantes. O questionamento é, por um lado, sobre a avaliação dos sintomas durante o(s) episódio(s), por outro lado, sobre o comportamento do batimento cardíaco, bem como sobre a frequência do episódio e possíveis factores desencadeantes. Além disso, a questão da síncope associada, morte cardíaca súbita (parentes de 1º e 2º grau) e a presença de doença cardíaca estrutural podem já proporcionar uma estratificação inicial do risco. Ao caracterizar as palpitações, pode ser útil pedir ao doente para pré-tapar o ritmo e a frequência das palpitações. O historial médico pode fornecer indicações gerais de arritmias específicas, mas a precisão geral do diagnóstico é baixa [6].

No exame clínico, o objectivo é procurar indicações da presença de doenças cardíacas estruturais (viciação, cardiomegalia, sinais de insuficiência cardíaca, etc.) e possíveis doenças sistémicas (hipertiroidismo, anemia, etc.).

Se o paciente experimentar palpitações durante a consulta, então o primeiro passo é realizar um ECG de repouso. O ECG de 12 derivações durante as palpitações é considerado o padrão de ouro de diagnóstico. É indispensável na avaliação das palpitações/potenciais arritmias. No caso de palpitações persistentes, pode ser estabelecida directamente uma correlação sintoma-ritmo. Caso contrário, o ECG é utilizado para uma maior estratificação do risco e causar esclarecimento [4], (Tab. 3).

Os testes laboratoriais exaustivos não fazem parte do diagnóstico inicial. Na opinião dos autores, contudo, os valores da tiróide (TSH +/- valores periféricos da tiróide), da hemoglobina e da inflamação humoral devem ser determinados generosamente no caso de anomalias clínicas, uma vez que podem influenciar significativamente o diagnóstico e, em particular, o tratamento posterior.

A anamnese, o exame clínico e o ECG de repouso permitem uma avaliação inicial e ajudam a decidir quais os pacientes que devem ser mais esclarecidos. O fluxograma seguinte ilustra o processo de clarificação (Fig. 1).

Diagnósticos avançados

Se a causa das palpitações não for clara após o diagnóstico básico, os diagnósticos avançados devem ser avaliados pelo cardiologista, especialmente se houver evidência de relevância hemodinâmica das palpitações, de doença cardíaca estrutural ou outras “bandeiras vermelhas”. (Tab.2). Em doentes com resultados cardíacos estruturalmente normais e episódios raros (oligossintomáticos), isto pode ser omitido. No trabalho prolongado, a correlação dos sintomas com o ritmo é o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico e classificar as palpitações em causas ritmogénicas e não ritmogénicas. Dependendo da frequência e duração dos episódios, é seleccionado um dispositivo de monitorização apropriado (separador 4) .

Idealmente, a documentação da arritmia real é bem sucedida; ao mesmo tempo, o início e o fim da arritmia fornecem informações importantes sobre o seu mecanismo e o diagnóstico exacto. A especificidade dos testes é elevada, pelo menos para diferenciar se as palpitações são rítmicas ou não rítmicas. A sensibilidade varia em função do dispositivo e da pergunta (separador 5).

Para além do diagnóstico/registo de ECG para efeitos de correlação sintoma-ritmo, a ecocardiografia com a questão da doença estrutural do coração também faz parte do trabalho alargado. A ecocardiografia fornece informações importantes que podem ser úteis tanto para a estratificação do risco como para a origem da arritmia. Por exemplo, uma fracção de ejecção ventricular esquerda (FEVE) <35% aumenta a probabilidade de taquiarritmias ventriculares e morte cardíaca súbita, tal como as descobertas de cardiomiopatia hipertrófica (obstrutiva) ou displasia arritmogénica do ventrículo direito [9]. A dilatação atrial esquerda marcada está associada a um aumento da incidência de fibrilação atrial.

Dependendo dos resultados da ecocardiografia e do diagnóstico do ritmo, são necessários mais esclarecimentos (RM cardíaca, diagnóstico de isquemia, cateter cardíaco esquerdo, exame electrofisiológico, etc.). Optimamente, após o diagnóstico alargado, um diagnóstico pode ser confirmado e uma terapia específica pode ser iniciada. Caso contrário, deveria pelo menos ser tomada uma decisão sobre se uma abordagem expansiva é justificável com base na estratificação do risco.

Terapia

Os factores desencadeantes, doenças cardíacas estruturais tratáveis (por exemplo, CHD) ou doenças sistémicas devem ser abordados directamente. No caso de arritmias documentadas, deve ser realizada, na medida do possível, uma terapia com medicamentos ou cateteres específicos (por exemplo, investigação electrofisiológica e ablação lenta da via em taquicardia clássica de reentrada nodal AV). Se necessário, são também utilizados marcapassos, desfibriladores cardioversores implantáveis (CDI) ou dispositivos de terapia de ressincronização cardíaca (CRT).

Os factores de risco cardiovascular (hipertensão, diabetes, obesidade, nicotina, etc.) devem ser tratados de forma consistente, uma vez que são conhecidos por terem uma influência desfavorável no prognóstico dos pacientes e, como no caso da fibrilação atrial, podem também manter a arritmia. Não é possível aqui uma visão detalhada do tratamento específico das várias arritmias, mas pode ser encontrada em orientações recentes, por exemplo, as da Sociedade Europeia de Cardiologia [10,11].

Resumo

As palpitações são um sintoma comum na população em geral e são geralmente inofensivas na origem. Uma anamnese direccionada juntamente com o exame clínico e o ECG de repouso tornam possível decidir quais os pacientes que devem ser submetidos a um diagnóstico alargado e em que pacientes pode ser escolhido um procedimento exspectivo.

A base do diagnóstico avançado das palpitações é a clarificação das correlações sintomo-ritmo por meio de dispositivos de ECG, que devem ser seleccionados de acordo com a frequência, duração e clínica das palpitações. A ecocardiografia completa o diagnóstico e responde à pergunta sobre os achados estruturais do coração. Outros exames como a ressonância magnética cardíaca, o diagnóstico não invasivo ou invasivo da isquemia ou os exames electrofisiológicos são utilizados de forma orientada.

Mensagens Take-Home

• As palpitações são desagradavelmente sentidas, as acções cardíacas são aumentadas, aceleradas ou irregulares e, em geral, um sintoma cardiológico comum.
• Patofisiologicamente, existem três causas principais: Arritmias, doença estrutural do coração e alteração da percepção subjectiva do batimento cardíaco.
• Na maioria dos pacientes, a causa é benigna.
• Uma anamnese direccionada juntamente com o exame clínico e o ECG de repouso formam o diagnóstico de base.
• A base do diagnóstico alargado é a clarificação das correlações sintoma-ritmo por meio de dispositivos de ECG, complementada por ecocardiografia.
• A terapia depende da doença subjacente e vai desde a medicação até às terapias cirúrgicas, incluindo a
• Tratamento com dispositivos de pacemaker. A modificação dos factores de risco cardiovascular também deve ser incluída.

Literatura:

1. Abbott AV, et al: Abordagem diagnóstica das palpitações. Am Fam Physician 2005; 71: 743-750.
2. www.pschyrembel.de
3. Weber BE, et al: Avaliações e resultados de pacientes com palpitações. Am J Med 1996; 100: 138-148
4. Raviele, et al: Gestão de doentes com palpitações; Europace 2011; 13: 920-934.
5. Lessmeier, et a..: Taquicardia supraventricular paroxística não reconhecida. Potencial para diagnósticos errados como distúrbios de pânico. Arch Intern Med 1997; 157: 537-543.
6. Thavendiranathan, et al: Este paciente com palpitações tem uma arritmia cardíaca? JAMA 2009; 302: 2135-2143.
7. Ioannou, et al: Electrocardiografia ambulatorial. BC Medical Journal 2014; 56: 86-89
8. Steinberg, et al: Declaração de consenso de peritos ISHNE-HRS sobre ECG ambulatorial e monitorização/telemetria cardíaca externa. Ritmo cardíaco 2017; 14(7): e55-e96.
9. Harris P, Lysitsas D.: Arritmias ventriculares e morte cardíaca súbita. BJA Educ 2016; 16(7): 221-229.
10. Katritsis, et al: Declaração de consenso da EHRA sobre a gestão das arritmias supraventriculares. Europace 2017; 19: 465-511.
11. Priori, et al: Orientações ESC para a gestão de pacientes com arritmias ventriculares. EHJ 2015; 36: 2793-2867.

CARDIOVASC 2017; 16(4): 3-7