Papel da Medicina Nuclear no Diagnóstico da Metástase Óssea

O estadiamento exacto dos doentes com cancro é essencial para iniciar um tratamento adequado. O osso é um local frequente de metástase para muitos tumores, principalmente carcinomas da mama, próstata e pulmão, seguido de carcinomas das células renais e da tiróide. A metástase óssea pode ser diagnosticada por várias modalidades de medicina nuclear, tais como cintilografia óssea, PET-CT ^18F-FDGou modalidades mais específicas do tumor, tais como cintilografia com iodo para o cancro da tiróide. Dependendo do tipo de tumor e das características da lesão óssea (lítica, esclerótica ou mista), uma modalidade pode ser preferida em relação a outra. ^18F-FDGPET/CT é a modalidade preferida para a detecção de metástases ósseas em pacientes com tumores ávidos ^18F-FDG, tais como cancro da mama ou do pulmão. A cintilografia óssea ainda é a modalidade preferida na medicina nuclear para a detecção de metástases ósseas osteoblásticas em pacientes com cancro da próstata. ^18F-FDGPET/CT não é recomendado no carcinoma de células renais, uma vez que o tumor não é na sua maioria ávido de FDG. Novas modalidades como o ^18F-NaFPET/CT podem desempenhar um papel importante para estes tumores no futuro. ^18F-FDGPET/CT e a cintilografia com iodo são ambas úteis para a encenação do carcinoma da tiróide.

O estadiamento inicial preciso dos doentes com cancro é essencial para iniciar o tratamento adequado. O osso é o terceiro local mais comum de metástase depois do pulmão e do fígado [1]. As malignidades mais comuns que se propagam até ao osso são o peito nas mulheres e a próstata nos homens, seguidos pelo pulmão [2]. É também provável que o cancro da tiróide e renal se propague aos ossos. A metástase óssea ocorre normalmente na coluna vertebral (predominantemente na coluna lombar), pélvis, costelas, crânio, fémur proximal e úmero proximal [1,3]. De facto, estes sítios são bem vascularizados e estão constantemente a ser remodelados. Durante a remodelação são produzidas muitas substâncias, tais como quimiocinas e citoquinas. Estas podem interagir com células metastáticas, permitindo o seu crescimento. Por sua vez, as células metastáticas podem produzir substâncias que estimulam osteoclastos ou osteoblastos, levando a lesões ósseas líticas ou escleróticas, respectivamente [4].

Modalidades de Medicina Nuclear

A metástase óssea pode ser diagnosticada por várias modalidades na medicina nuclear. Dependendo do tipo de tumor e das características da lesão óssea (principalmente lítica, esclerótica ou mista), uma modalidade pode ser preferida em relação a outra.

A cintilografia óssea é a modalidade mais amplamente disponível para a detecção de metástases ósseas. Os difosfonatos radiomarcados são absorvidos pelos cristais de hidroxiapatita no osso em remodelação. A absorção de difosfonatos marcados com 99mTc depende não só da actividade osteoblástica, mas também da vascularidade e dos factores ambientais que influenciam a eficiência de extracção. A cintilografia óssea tem uma alta sensibilidade para lesões osteoblásticas, mas uma baixa especificidade, uma vez que condições benignas como a doença degenerativa também têm um aumento da rotação óssea e podem imitar metástases no exame. A combinação da informação funcional dada por uma aquisição tridimensional chamada SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) com a informação morfológica adquirida por CT (Computed Tomography) na mesma sessão, melhora muito a especificidade [5]. (Fig. 1). De notar que as lesões líticas sem componente osteoblástica podem não ser detectadas na cintilografia óssea, levando a falsos negativos.

A segunda modalidade para a detecção de metástases ósseas é a tomografia por emissão de 18F- fluoreto de sódio positrónico, combinada com a tomografia computorizada^(18F-NaF PET/CT). Tal como com os difosfonatos, o flúor acumula-se no osso remodelador, ligando-se à hidroxiapatita. Assim, o ^18F-NaF PET/CT permite a detecção de metástases ósseas, com uma melhor resolução espacial e uma maior sensibilidade em relação à cintilografia óssea [1]. Ainda não substituiu a cintilografia óssea, uma vez que é ainda mais cara e menos disponível. Este marcador tem menos carga de radiação do que os difosfonatos marcados com 99mTc, que podem ser de interesse no tratamento de crianças.

^{18F-Fluorodeoxiglicose}(FDG) PET/CT é rotineiramente utilizada no estadiamento de diferentes malignidades, e tem um papel importante na detecção de metástases ósseas. O FDG é um análogo da glucose, que é absorvido por células metabolicamente activas, tais como as células tumorais. A eficiência da captação de FDG pelas células tumorais depende do tipo de tumor. No entanto, a absorção de FDG não é específica das células cancerígenas. Outras células, tais como o cérebro ou células inflamatórias, são também metabolicamente activas.

Existem vários marcadores utilizados na medicina nuclear que são utilizados para detectar especificamente certos tumores. Uma delas é a radioiodina, que é utilizada para detectar metástases de cancro da tiróide diferenciado (DTC). Os análogos de somatostatina marcados com radiolabel (111 Cintilografia em octreotídeo ou 68Ga-DOTATATO PET) são traçadores que podem ser utilizados para detectar metástases de tumores neuroendócrinos. Finalmente, a cintilografia usando o 123I-radiol rotulado metaiodobenzilguanidina (mIBG) como marcador, permite a detecção de metástase de tumores do sistema neuroectodérmico (feocromocitoma, neuroblastoma, e paragangliomas).

Todas estas modalidades permitem uma diversidade de métodos, que podem cada um visar especificamente certos tipos de tumores. A modalidade escolhida para detectar a metástase óssea é, portanto, altamente dependente do tipo de tumor. Centrar-nos-emos nas malignidades mais comuns que se propagam aos ossos: carcinoma da mama, próstata, pulmão, tiróide, e células renais.

Cancro da mama

A metástase óssea é o local mais comum de metástase em doentes com cancro da mama. As lesões ósseas em doentes com cancro da mama são, na sua maioria, lesões escleróticas e líticas mistas. A radiografia do tórax, ultra-sonografia abdominal e cintilografia óssea são amplamente utilizadas como primeira intenção para diagnosticar metástases à distância em doentes com cancro da mama. Esta imagem convencional tem sido progressivamente substituída por ^18F-FDGPET/CT em doentes com cancro da mama avançado, uma vez que ^18F-FDGPET/CT tende a ter uma maior sensibilidade e precisão do que a cintilografia óssea para a detecção de metástases ósseas em doentes com cancro da mama [6,7] (Fig. 2). As directrizes recomendam ^18F-FDGPET/CT para o estadiamento de doentes com cancro da mama de fase III recentemente diagnosticados, uma vez que a incidência de metástases distantes é baixa nas doenças de fase I e II. Contudo, outros factores para além da fase podem influenciar a utilidade do PET/CT, tais como a idade jovem ou uma histologia triplamente negativa. De facto, o PET/CT tem sido visto como útil em pacientes que apresentam estes factores [8,9].

Cancro da próstata

O cancro da próstata é o cancro mais comum nos homens e a metástase óssea é o primeiro local de metástase distante nestes doentes. As lesões ósseas metástáticas do cancro da próstata são predominantemente osteoblásticas, pelo que a cintilografia óssea tem uma elevada sensibilidade para a sua detecção e é amplamente utilizada para estadiamento (Fig. 3) . Foram detectadas metástases ósseas em 2,3-5,3% dos doentes com um nível de PSA de <20 ng/ml, em 5,6% dos pacientes com uma pontuação de Gleason ≤7, e em 30% dos pacientes com uma pontuação de Gleason de >8 [3]. Por conseguinte, há controvérsia em relação ao corte de um nível de PSA uma cintilografia óssea: algumas directrizes recomendam uma cintilografia óssea quando o nível de PSA é superior a 20 ng/ml e/ou a pontuação de Gleason é 8 ou superior, e outros recomendam um nível de corte de PSA superior a 10 ng/ml, ou sempre que estiver planeado um tratamento radical [10].

^18F-NaFPET tem uma resolução mais alta e é mais sensível do que um exame ósseo, mas está menos disponível e ainda não está coberto por um seguro de saúde na Suíça. ^18F-NaFPET tem um elevado impacto global na mudança de tratamento dos doentes com cancro da próstata [11]. A absorção de ^18F-FDGé baixa nas lesões diferenciadas do cancro da próstata e a sua sensibilidade na detecção de metástases ósseas é baixa. Não é portanto recomendado na fase inicial, embora possa desempenhar um papel prognóstico no cancro da próstata metastásico, uma vez que valores de absorção mais elevados de FGD servem como um indicador de mau prognóstico [12]. A cinase da colina é upregulada nas células cancerosas da próstata, levando a um aumento da absorção de colina por estas células. O PET/CT com colina radiolocalizada pode ser utilizado para detectar recidivas locais e metástases distantes em doentes com falha bioquímica, permitindo o início imediato do tratamento adequado [13].

Cancro do pulmão

O cancro do pulmão é o segundo tumor mais comum nos países desenvolvidos. É a principal causa de
a morte por cancro nos homens e a segunda causa mais comum de morte por cancro nas mulheres. Até 20 a 30% dos doentes com cancro do pulmão avançado têm metástase óssea no momento do diagnóstico. Os pacientes com metástases ósseas já não são candidatos à cirurgia curativa, daí a importância de um estadiamento preciso. A cintilografia óssea tem sido amplamente utilizada para detectar metástases ósseas do cancro do pulmão, mas parece menos sensível do que a ^18F-FDGPET/CT [14,15]. Isto deve-se em parte à natureza das metástases ósseas: pode ser puramente lítica no cancro do pulmão e, portanto, não ser detectada com cintigrafia óssea. Uma vez que ^{o 18F-FDG}PET/CT também pode detectar metástases distantes para além do osso, tornou-se a modalidade de imagem padrão para o estadiamento do cancro do pulmão (Fig. 4).

Cancro da tiróide

Os locais mais comuns de metástases distantes em doentes com cancro da tiróide diferenciado (DTC) são os pulmões e os ossos. Após a tiroidectomia, muitos doentes são submetidos a ablação do resto da tiróide ou a terapia adjuvante com radioiodo, nomeadamente 131I. 131I-Os scans de corpo inteiro são obtidos após terapia e permitem a visualização de tecidos ávidos de iodo, tais como tecido tiróide remanescente, metástases locorregionais, e metástases distantes (Fig. 5) . Os locais de captação anormal de iodo vistos num exame de corpo inteiro 131I podem ser localizados com um SPECT/CT. Devido à desdiferenciação, cerca de 20-50% dos casos de DTC metastáticos não têm capacidade para consumir iodo. Estas lesões desdiferenciadas tendem a ser ávidas de FDG e por isso ^{o 18F-FDG}PET/CT desempenha um papel importante nestes pacientes, que apresentam níveis elevados de tiroglobulina e um exame de corpo inteiro 131I negativo. Qui et al. [16] mostraram que ambos os exames de iodo de corpo inteiro associados com SPECT/CT e ^18F-FDGPET/CT têm um alto valor de diagnóstico na detecção de bonemetástase DTC após a primeira 131I terapia, e que a maioria dos pacientes (34/43 ou 79%) tiveram resultados concordantes no que diz respeito à metástase óssea em ambos os exames. A razão possível pode ser que a metástase óssea exibiu uma diferenciação diversa em diferentes partes da mesma lesão [16]. A combinação das duas modalidades de exame revelou todas as lesões ósseas. Os autores também mostraram que um PET ^18F-FDGpositivo estava associado a um prognóstico mais pobre em pacientes DTC com metástase óssea.

Carcinoma de células renais

Os locais mais comuns de metástase em doentes com carcinoma de células renais são os pulmões e os ossos. As metástases ósseas do carcinoma de células renais (RRC) são predominantemente líticas e, portanto, a sensibilidade das varreduras ósseas é moderada e subestima a extensão da doença.

^18F-FDGPET pode melhorar tanto a sensibilidade como a precisão do diagnóstico, mas ainda tem uma elevada taxa de resultados falsos negativos (até 30%) [17]. Por conseguinte, a tomografia computorizada multidetectores (MDCT) continua a ser a principal modalidade de encenação do RCC. Recentemente, Gerety et al. mostraram que o ^18F-NaFPET/CT é significativamente mais sensível do que a cintilografia óssea ou CT para a detecção de metástases ósseas [18,19], e poderá desempenhar um papel no futuro para a encenação do CCR. ^18F-FDGPET/CT pode ter valor clínico em doentes com suspeita de recorrência de CCRC [20].

Conclusão

A medicina nuclear desempenha um papel fundamental na detecção de metástases ósseas. A escolha da modalidade depende não só da disponibilidade no local, mas também da natureza da lesão óssea metastática. A cintilografia óssea é mais sensível para lesões osteoblásticas, tais como a metástase óssea da próstata, mas pode supervisionar lesões osteolíticas puras. A sensibilidade e especificidade da cintilografia óssea planar foi melhorada com a adição de SPECT/CT. ^18F-NaFPET/CT é uma modalidade promissora que se acredita ser mais sensível do que a cintilografia óssea, mas que ainda não está amplamente disponível. ^18F-FDGPET/CT é uma modalidade valiosa no estadiamento primário de numerosos cancros ávidos de FDG, tais como o cancro do pulmão e cancro avançado da mama, e permite a detecção precoce de metástases ósseas e outras metástases distantes. ^18F-FDGPET/CT não é recomendado no estadiamento de rotina em doentes com próstata e RCC, uma vez que estes tumores não são normalmente FDG ávidos. Finalmente, alguns radiotraceradores específicos podem detectar metástases ósseas de tumores específicos. 131I cintigrafia, por exemplo, pode detectar a metástase óssea ávida de iodo do DTC.

Referências:

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