Uma declaração de consenso de duas sociedades europeias há um bom ano abalou a posição de medição lipídica de jejum. As preocupações sobre a determinação lipídica no estado não-soliberal parecem largamente infundadas.
A declaração de consenso de duas sociedades europeias (EAS/EFLM) [1] abalou o “Santo Graal” da medição lipídica de jejum. Declaração básica: As preocupações sobre a determinação dos lípidos no estado não rápido são em grande parte infundadas. De acordo com os autores, dados de registos e estudos de coorte recentes mostram que a ingestão alimentar prévia tem apenas um pequeno efeito no perfil lipídico e normalmente não é clinicamente significativa. Isto também poderia ser demonstrado para medições em jejum e sem jejum nos mesmos pacientes. Além disso, os níveis de lípidos sem jejum parecem reflectir igualmente bem ou mesmo melhor o risco cardiovascular: Uma análise prospectiva do Women’s Health Study com um seguimento mediano de mais de onze anos mostra que os níveis de triglicéridos têm a mais forte associação com eventos cardiovasculares de duas a quatro horas pós-prandial, enquanto a associação se torna progressivamente mais fraca com maior abstinência alimentar [2].
É provável que tanto os pacientes como os médicos estejam satisfeitos com as novas recomendações, uma vez que tornam a medição consideravelmente mais fácil. “Especialmente para certos grupos de pessoas, permanecer sóbrio pode ser um fardo”, diz o Prof. Arnold von Eckardstein, MD, Hospital Universitário de Zurique. “Estou a pensar aqui nos diabéticos, por exemplo”. A medição dos lípidos não tem necessariamente de ser realizada de manhã e especialmente não numa próxima consulta separada, o que poupa tempo (também para a tomada de decisões médicas) e melhora a adesão do paciente.
Assim, embora a medição de lípidos em jejum já não esteja indicada para a grande maioria dos pacientes (síntese 1), não pode ser completamente anulada. Se um segue o papel, os dois métodos de medição complementam-se em vez de se excluírem mutuamente. Por exemplo, uma retirada em jejum é definitivamente justificada no caso de:
- níveis de triglicéridos sem jejum >5 mmol/l (440 mg/dl)
- Conhecida hipertrigliceridemia com posterior encaminhamento para uma clínica de lipídios.
- Recuperação após pancreatite induzida por hipertrigliceridemia
- Terapia planeada com medicamentos que poderiam desencadear hipertriglicéridosemia grave.
- outras análises ao sangue que têm de ser feitas em jejum, por exemplo, a determinação do açúcar no sangue em jejum.
Valores-limite
O consenso EAS/EFLM também recomenda a utilização dos valores-alvo das directrizes actuais em vez dos tradicionais valores de referência laboratorial, ou seja, para os perfis não-felicitados, os seguintes limites são considerados anormalmente elevados:
- Triglicéridos: ≥2 mmol/l
- Colesterol total: ≥5 mmol/l
- Colesterol HDL: ≤1 mmol/l
- Colesterol LDL: ≥3 mmol/l
- Colesterol não-HDL: ≥3.9 mmol/l
Em comparação com o valor de jejum, o valor limite para triglicéridos foi aumentado em 0,3 mmol/l (com base no desvio médio em estudos com valores medidos sem jejum).
De acordo com o artigo, o encaminhamento para um especialista é necessário para leituras extremas, por exemplo triglicéridos ≥10 mmol/l, LDL-C ≥13 mmol/l ou Lp(a) ≥150 mg/dl.
Overview 2 resume mais uma vez as conclusões mais importantes do consenso.
Utilização de diferentes parâmetros lipídicos
Dependendo do objectivo (rastreio, diagnóstico, monitorização do risco, objectivos de tratamento), os diferentes parâmetros lipídicos são diferentemente adequados [3].
Se se quiser avaliar o risco cardiovascular geral, o colesterol LDL é recomendado principalmente. Da mesma forma, o colesterol total e o colesterol HDL devem ser usados (“fortemente recomendado”), bem como triglicéridos e colesterol não-HDL (“recomendado”). A relação TC/HDL-C não é recomendada. Vale a pena considerar o ApoB. Uma análise
de lipoproteína(a) pode ser útil em grupos de risco.
O colesterol total é insuficiente para o diagnóstico e estratificação. Também aqui, o LDL-C é principalmente recomendado, juntamente com o HDL-C, triglicéridos e não-HDL-C (“recomendado”). ApoB e, nos grupos de risco, as lipoproteínas(a) também podem ser consideradas.
Finalmente, apenas o LDL-C é realmente necessário para a monitorização da terapia ou para os objectivos do tratamento. Se este não estiver disponível, o colesterol total também pode servir como um parâmetro lipídico substituto. HDL-C ou a relação TC/HDL-C ou ApoB/ApoA-I não são recomendados. Os não-HDL-C e ApoB podem ser considerados, bem como os triglicéridos no caso de hipertrigliceridemia (HTG, Tab. 1).
Hipertriglicéridosemia
“No caso de hipertrigliceridemia, as causas secundárias devem ser consideradas primeiro”, diz o Prof. Nicolas Rodondi, MD, Inselspital Bern. “Estes incluem o consumo de álcool, diabetes, obesidade e insuficiência renal crónica. Em relação à medicação, verificar, por exemplo, estrogénios, tiazidas, bloqueadores beta ou corticosteróides”.
A hipertrigliceridemia é responsável por cerca de um décimo de todos os casos de pancreatite aguda; o álcool e a doença de cálculos biliares são factores desencadeantes muito mais importantes, sendo responsáveis por mais de 80%. A confusão etiológica pode ser causada pela presença simultânea de dois factores predisponentes no mesmo indivíduo. Não existem limites específicos de triglicéridos neste contexto; geralmente, concentrações de pelo menos 10 mmol/l estão associadas a um risco acrescido (arbitrário). No entanto, apenas cerca de um quinto das pessoas com tais valores desenvolvem pancreatite. Além disso, isto também pode ocorrer quando os valores são mais baixos (abaixo de 5-10 mmol/l), como mostrou um estudo recente [4].
Também não se deve esquecer o risco cardiovascular que a hipertrigliceridemia pode trazer (especialmente nas mulheres) [5]. Como mencionado, o perfil lipídico sem jejum parece reflectir melhor o risco cardiovascular a este respeito do que o de jejum [2]. As directrizes ESC/EAS reconhecem a hipertriglicéridosemia como um factor de risco independente significativo (embora a associação seja mais fraca do que para a hipercolesterolemia). O risco está particularmente associado à hipertrigliceridemia moderada – ainda mais do que com formas graves com mais de 10 mmol/l. Infelizmente, a base de provas é insuficiente para derivar valores-alvo de triglicéridos de betão.
Em termos de gestão, o foco está nas abordagens sem drogas, incluindo os clássicos:
- Redução do consumo de álcool
- Recomendações dietéticas
- Actividade física diária
- Redução do peso ou, pelo menos, estabilização.
A níveis inferiores a 5,5 mmol/l, a eficácia das intervenções medicamentosas sobre eventos cardiovasculares não é clara. A níveis mais elevados, as medidas acima referidas (dieta aguda também com baixo teor de gordura, não superior a 15% do total de calorias) e fibratos, se necessário, são utilizados para prevenir a pancreatite aguda. A dislipidemia familiar deve ser excluída.
Fonte: Conferência Anual SGK/SGHC, 7-9 de Junho de 2017, Baden
Literatura:
- Nordestgaard BG, et al.: O jejum não é rotineiramente necessário para a determinação de um perfil lipídico: implicações clínicas e laboratoriais, incluindo a marcação em pontos de corte de concentração desejáveis – uma declaração de consenso conjunta da Sociedade Europeia de Aterosclerose e da Federação Europeia de Química Clínica e Medicina Laboratorial. Eur Heart J 2016; 37(25): 1944-1958.
- Bansal S, et al.: Jejum comparado com triglicéridos sem jejum e risco de eventos cardiovasculares nas mulheres. JAMA 2007; 298(3): 309-316.
- Catapano AL, et al: 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37(39): 2999-3058.
- Pedersen SB, Langsted A, Nordestgaard BG: Hipertrigliceridemia ligeira a moderada sem jejum e risco de pancreatite aguda. JAMA Intern Med 2016; 176(12): 1834-1842.
- Nordestgaard BG, et al: Triglicéridos sem jejum e risco de enfarte do miocárdio, doença cardíaca isquémica, e morte em homens e mulheres. JAMA 2007; 298(3): 299-308.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(7): 30-32
CARDIOVASC 2017; 16(4): 38-40
