No caso de doenças somáticas crónicas, por exemplo cancro, ou após transplantes de órgãos, há uma prevalência de doença mental que é duas vezes maior do que na população média (até 50%). As perturbações mentais comorbidas estão associadas a um curso de terapia significativamente pior. Devem, portanto, ser diagnosticados precocemente, de preferência por um serviço psiquiátrico de consulta integrada, e tratados em conformidade.
Pacientes com doenças físicas e mentais simultâneas têm recebido nos últimos anos uma atenção crescente na investigação e na prática clínica. Estes pacientes colocam exigências especiais aos cuidados médicos. Em muitas doenças somáticas crónicas, tais como cancro, doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, doenças respiratórias, bem como em pacientes após transplantes de órgãos, etc., foi encontrada uma prevalência de doença mental duas vezes maior – em comparação com a população média e independente da idade e do sexo [1, 2]. As perturbações da ansiedade (23%), depressão (21%) e somatoforma (15%) são as mais frequentemente comunicadas [1]. Além disso, vários estudos demonstraram que a presença de uma perturbação mental comorbida está associada a uma qualidade de vida significativamente reduzida, a um cumprimento mais deficiente e, por conseguinte, em última análise, a um curso de terapia mais pobre, a custos mais elevados e a uma mortalidade mais elevada [3]. Por outro lado, poder-se-ia demonstrar que as intervenções psicoterapêuticas poderiam prolongar o tempo de sobrevivência dos doentes com cancro da mama [4].
As razões para o aumento da comorbidade com depressão e distúrbios de ansiedade nos doentes crónicos são múltiplas: as doenças crónicas estão frequentemente associadas a perdas pessoais e sociais (relações, trabalho, recursos financeiros), redução do desempenho físico, dor, efeitos secundários da medicação e outros tratamentos stressantes. O curso da doença é frequentemente progressivo e imprevisível, e as perspectivas futuras são por isso limitadas. Surgem dependências de especialistas médicos e, não raro, também de familiares. Frequentemente, os familiares estão também expostos a um aumento do stress; por conseguinte, também têm frequentemente uma maior prevalência de doenças mentais, o que infelizmente é frequentemente negligenciado [5, 6].
A ligação entre a doença física e a comorbidade mental nem sempre é totalmente clara. Muitas vezes existe uma ligação unidireccional, ou seja, a doença física é seguida por uma doença mental. Em alguns casos, como a doença coronária, existe também uma relação bidireccional, em que a doença mental, especialmente a depressão, pode ser um factor de risco para o desenvolvimento da doença coronária [7].
Este documento explica as ligações entre as doenças orgânicas e mentais usando o exemplo de pacientes oncológicos e pessoas após transplantes de órgãos.
Reacções psicológicas em doentes oncológicos
A necessidade de apoio psicoterapêutico entre os pacientes oncológicos é provavelmente significativamente maior do que a proporção de pacientes que fazem uso de tal oferta. Os médicos de tratamento primário carecem em parte dos conhecimentos para informar sobre os serviços psicológicos, em parte não estão suficientemente sensibilizados para reconhecer e abordar a possível necessidade.
No decurso de uma doença cancerígena, os pacientes e os seus familiares são repetidamente obrigados a proceder a grandes ajustamentos. Têm de lidar com a ameaça existencial colocada pelo diagnóstico do cancro, com sintomas da doença, bem como com os efeitos secundários da terapia. Nas fases de remissão, deve ser encontrada uma forma de lidar com o risco de recorrência. Os check-ups regulares são um lembrete do perigo iminente de recaída. Cada progressão da doença representa um novo fardo para os doentes e o seu ambiente [8, 12, 13].
A reacção normal a ser dito que se tem cancro é principalmente de choque. Os doentes relatam ter sofrido uma deserealização e despersonalização. “Sinto que estou fora de mim”, “Tudo parece estranho” ou “sinto-me entorpecido” são afirmações comuns. Isto é normalmente seguido por uma fase de desespero, tristeza e raiva. Os doentes sentem-se arrancados do seu mundo anterior, não vêem saída e carecem de orientação. No passo seguinte, os pacientes começam a activar recursos, a utilizar estratégias que já os têm ajudado em situações difíceis. Acima de tudo, um ambiente social de apoio é útil. Normalmente, os afectados encontram uma forma de lidar com a nova situação dentro de semanas. Se a situação mudar, por exemplo no caso de uma recaída, o processo começa tudo de novo.
Perturbações mentais em doentes com cancro
Aproximadamente 50% dos doentes oncológicos são afectados por uma perturbação mental no decurso do seu tratamento, sendo este número mais elevado em doentes internados com doença tumoral avançada e mau prognóstico do que em doentes ambulatórios. A maioria dos diagnósticos psiquiátricos, cerca de dois terços, são para distúrbios de ajustamento, e 15% dos pacientes têm um estado depressivo. Em doentes hospitalizados, o delírio ocorre frequentemente durante o curso da doença, especialmente em doenças avançadas (por exemplo, com envolvimento de tumores cerebrais) ou durante a quimioterapia [13].
As perturbações de ajustamento são frequentemente reversíveis rapidamente se os pacientes tiverem a oportunidade, com apoio, de olhar para as suas preocupações e problemas de diferentes ângulos e desenvolver possíveis estratégias de solução. Na maioria das vezes, as pessoas afectadas podem reactivar rapidamente os recursos que conhecem. A inclusão da rede social é muito útil. O apoio psicofarmacológico raramente é necessário; ocasionalmente são utilizados antidepressivos como a mirtazapina, em doses baixas em utilização não rotulada, como auxiliar de sono ou também no que diz respeito ao efeito antiemético e/ou de aumento do apetite.
O diagnóstico correcto da depressão em doentes com cancro é um desafio. Por um lado, existe uma sobreposição de sintomas: A apatia, fadiga, perda de apetite, abrandamento psicomotor ou distúrbios de concentração podem ser desencadeados pelo cancro ou pelo seu tratamento (quimioterapia, radioterapia). Em segundo lugar, deve ser feita uma distinção entre uma reacção de luto normal a más notícias e a depressão. Os principais sintomas da depressão são desespero, falta de interesse, falta de flexibilidade emocional, sentimentos de culpa e pensamentos suicidas. Sintomas como desespero, raiva, ansiedade e choro podem ser uma reacção normal e não são então uma indicação para o uso de um antidepressivo [9, 12].
No ambiente hospitalar ou na rotina diária dos prestadores de cuidados primários, quando há pouco tempo para a triagem, ferramentas de diagnóstico simples e breves são úteis como procedimentos de triagem. Aqui, por exemplo, o termómetro de tensão, uma escala analógica visual com um intervalo de 0 a 10 (Fig. 1) , prova o seu valor. Pergunta-se aos pacientes se sofreram de stress psicológico na última semana: 0 significa sem stress, 10 subjectivamente corresponde ao stress máximo [10]. Com este procedimento, as pessoas afectadas com sofrimento psicológico podem ser identificadas e afectadas ao serviço especializado apropriado (serviço de consulta e de ligação ou serviço especializado psico-oncológico) por meio de uma entrevista.
Na presença de um distúrbio depressivo, são utilizados principalmente antidepressivos mais recentes com poucos efeitos secundários e poucas interacções. As preparações normalmente utilizadas são inibidores da recaptação de serotonina (IRSS), tais como escitalopram, citalopram ou sertralina ou serotonina-norepinefrina (IRSN), tais como venlafaxina e duloxetina [13]. Os farmacologistas clínicos podem precisar de ser envolvidos.
É também utilizada uma vasta gama de procedimentos psicoterapêuticos estabelecidos. Os tópicos discutidos são muitas vezes diferentes dos discutidos com outros grupos de doentes e variam de acordo com a fase da doença. Frequentemente, surgem tópicos que têm a ver com o enfrentar da doença, com a aceitação e integração da doença na vida. No curso, trata-se de redescobrir uma vida quotidiana, de lidar com o medo de recorrência e progressão, com sentimentos de impotência e impotência. Consoante a situação, há um confronto com a finitude, com a despedida e o luto.
Os familiares dos doentes crónicos são muitas vezes psicologicamente não menos ou até mais sobrecarregados do que os doentes primários [6, 14]. Espera-se também que os familiares transportem o sistema e apoiem o doente. Com bastante frequência, há necessidade de serviços específicos de aconselhamento e apoio aos familiares, possivelmente mesmo para além da morte do doente. Assim, também lhes devem ser oferecidos cuidados psico-oncológicos.
Doenças mentais em pacientes transplantados
Estudos psicossociais mostram que a qualidade de vida dos pacientes transplantados pode ser significativamente melhorada através do transplante de órgãos [15–19]. No entanto, os cursos podem ser bastante diferentes [20]. Embora a maioria dos pacientes beneficie do transplante em termos da sua qualidade de vida, até 40% dos pacientes podem também sofrer psicologicamente após o transplante (Fig. 2).
Parece que não é necessariamente o curso físico após o transplante que tem uma influência decisiva na qualidade de vida, mas sim a vulnerabilidade psicológica de uma pessoa [21]. O facto de um número considerável de pacientes de transplante relatar uma deterioração da qualidade de vida e de serem principalmente factores psicossociais que influenciam esta deterioração aponta para a importância dos cuidados psicossomáticos para estes pacientes.
Antes do transplante
Os pacientes antes do transplante de órgãos têm uma prevalência comparativamente elevada ou incidência de perturbações mentais. Lang et al. encontrou uma perturbação mental em 32,8% de todos os pacientes antes do transplante de pulmão, fígado, coração ou rim [22]. Trata-se de perturbações cérebro-orgânicas, por exemplo como resultado de encefalopatia hepática, perturbações depressivas e reacções de ansiedade no contexto de distúrbios de ajustamento e de doenças viciantes anteriores, especialmente em doentes com doença hepática [23, 24]. O apoio social limitado, a perda de integração profissional e os problemas financeiros são encargos psicossociais típicos dos pacientes na lista de espera para transplante de órgãos [25].
Acima de tudo, porém, a incerteza sobre se e quando um órgão adequado estará disponível é um factor de stress central, especialmente para os doentes para os quais não é possível nenhum procedimento substituto (diálise) ou nenhuma doação em vida. Se nenhum órgão adequado puder ser encontrado, o processo de morte que começa é muitas vezes influenciado até ao fim pela esperança de ainda ser salvo pelo transplante. Este dilema – o confronto com a morte e a esperança de sobrevivência – determina o estado subjectivo dos doentes, mas também a relação terapêutica [26]. Por conseguinte, o psiquiatra/psicólogo supervisor pode seguir duas linhas:
- Uma atitude esperançosa e orientada para o futuro, a fim de apoiar activamente o doente na sua luta pela sobrevivência.
- Abertura para o tema da morte, o que permite nomear medos existenciais e abrir um espaço psicológico no qual tanto a esperança de sobrevivência como o confronto com a finitude da vida encontram o seu lugar.
É claro que os antidepressivos e ansiolíticos podem proporcionar alívio adicional. Para os pacientes em lista de espera, é aconselhável fazer corresponder estes medicamentos já em relação ao risco de interacção com imunossupressores após o transplante. Tal como acontece com os doentes psico-oncológicos, alguns medicamentos com poucos efeitos colaterais tornaram-se estabelecidos. Devido à eliminação hepática ou renal frequentemente limitada, dosagens mais baixas, controlos regulares de nível e controlos dos parâmetros sanguíneos em estreita coordenação com os prestadores de tratamento somático são muitas vezes indispensáveis. As benzodiazepinas são evitadas sempre que possível, tendo em conta o potencial viciante e a depressão respiratória. Assim, os métodos sem drogas para reduzir a ansiedade e a tensão desempenham um papel importante.
Após o transplante
Na maioria dos estudos, o bem-estar mental melhora significativamente após um transplante de órgãos. Contudo, a incidência das perturbações mentais varia de estudo para estudo, por exemplo, os números relativos às perturbações de ansiedade variam entre 3 e 33% [24]. As perturbações típicas são delírios pós-operatórios, perturbações depressivas e perturbações de ansiedade [24, 27]. O delírio é uma das complicações psiquiátricas mais comuns nos dias que se seguem ao transplante de órgãos [27]. Deve ser reconhecido precocemente para evitar o desenvolvimento de uma síndrome de pleno desenvolvimento e geralmente subsidia após alguns dias após cuidadoso tratamento neuroléptico (por exemplo, com haloperidol).
No tratamento psicofarmacológico dos distúrbios de ansiedade e depressão, deve ter-se o cuidado de assegurar o perfil de interacção mais baixo possível com os imunossupressores – idealmente em consulta com os médicos de transplante que tratam o paciente.
Nos dias ou semanas que se seguem a um transplante de órgãos, também pode ocorrer uma crise psicológica, acompanhada de sentimentos de impotência e abandono [28]. Tipicamente, ocorrem sentimentos de pânico de ansiedade. Acontece frequentemente que estes pacientes já tiveram experiências traumáticas de perda na sua história anterior, que são reactivadas com a perda do órgão antigo e com o desconhecimento do órgão transplantado. Uma primeira medida terapêutica é estabelecer um quadro de relações tão estável quanto possível para que os pacientes afectados possam explorar e testar passo a passo o terreno incerto com o novo órgão. Neste contexto, os receios traumáticos podem ser abordados, e pode ser possível estabelecer uma ligação entre experiências anteriores de perda e a situação actual, ameaçadora, já na crise.
Talvez um dos maiores desafios sejam as tendências autodestrutivas dos pacientes [29]. Em todos os centros de transplante, os pacientes são informados de que se aproximam da morte ou mesmo morrem por tomarem os seus medicamentos de forma pouco fiável ou por vezes nem sequer tomarem. Com Freud, pode-se falar de um conflito entre os instintos de vida e morte de um paciente que, por um lado, diz sim ao transplante, mas depois não toma de forma fiável a medicação necessária [30].
Pode-se explicar esta contradição. Cada indivíduo experimenta necessidades intensas desde o nascimento, nomeadamente de ser cuidado, acarinhado, notado e amado. Se estas necessidades não forem satisfeitas ou forem apenas muito insuficientemente satisfeitas, recorremos a uma solução radical para pôr fim a este estado de frustração: Abolimos as nossas necessidades; realiza-se uma “desobjectificação” [31, 32]. Na prática clínica diária, é evidente que a combinação de falhas actuais (por exemplo, no que diz respeito a complicações, capacidade limitada de trabalhar, etc.) e experiência precoce de frustração faz com que os pacientes se retirem e abandonem todo ou parte do seu autocuidado. Esta desobjectificação muitas vezes insidiosa não é basicamente menos arriscada do que uma rejeição física.
O desafio para médicos e psicólogos é intervir de forma útil neste conflito entre a afirmação da vida e a negação da vida e inverter a maré para melhor o mais cedo possível. Se uma relação genuína puder ser (re)estabelecida, então com o tempo será possível trabalhar tanto através das frustrações, a original como a actual, e encontrar uma nova abordagem para uma atitude de afirmação de vida com os pacientes. Aí reside uma das tarefas essenciais do psiquiatra consultor em medicina de transplantes – reforçar a vitalidade dos pacientes e permitir-lhes lidar com sucesso e mais calmamente com as inevitáveis frustrações de saúde e psicossociais.
Bibliografia da editora
Leitura adicional:
- Härter M, et al: Aumento das taxas de prevalência de 12 meses de distúrbios mentais em doentes com doenças somáticas crónicas. Psicoterapeuta Psychosom 2007; 76(6): 354-360.
- Zwahlen D, et al.: Adoptar uma abordagem familiar à teoria e à prática: medir a angústia em díades de doentes com cancro de parceiros com o termómetro de angústia. Psico-Oncologia 2011; 20(4): 394-403.
- Herschbach P, Heußner P (eds.): Einführung in die psychoonkologische Behandlungspraxis. Stuttgart: Klett-Cotta 2008.
- Goetzmann L, et al.: Perfis psicossociais após transplante: seguimento de 24 meses em pacientes com coração, pulmão, fígado, rim e medula óssea alogénica. Transplantação 2008; 86: 662-668.
- Goetzmann L, et al.: A vulnerabilidade psicossocial prevê resultados após um transplante de órgãos – resultados de um estudo prospectivo com pacientes com pulmões, fígado e medula óssea. J Psychosom Res 2007; 62: 93-100.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2011; 9(5-6): 50-54
