Perturbações somatoformais da dor

O CID-11 atribuirá em grande parte as perturbações somatoformais persistentes à categoria de “dor crónica primária”, abandonando assim o conceito anterior de “psicogenia monocausal” – uma introdução ao quadro clínico.

De acordo com o CID-10, as perturbações persistentes da dor somatoforme são quadros clínicos que causam dor persistente, severa e excruciante que não pode ser explicada, ou não pode ser totalmente explicada, por danos físicos. O CID-11 atribuirá largamente tais perturbações da dor à categoria de “dor crónica primária”, abandonando assim o conceito anterior de “psicogenia monocausal” [1].

Fisiopatologia

A dor crónica em doentes com distúrbio da dor somatoforme está associada a alterações funcionais na percepção e processamento da dor que estão subjacentes a diferentes mecanismos fisiopatológicos [2]. Neuroanatomicamente, os processos de sensibilização da dor de baixo para cima ao nível do terminal nervoso periférico livre, a medula espinal, o tálamo, o córtex somatossensorial, bem como o sistema límbico, devem ser mencionados. Além disso, as influências de cima para baixo do cérebro frontal sobre o sistema límbico, o cinzento periaqueductal e sobre a medula espinal são conhecidas da investigação placebo/nocebo [3].

Etologia: biografia e biologia

Os estímulos ambientais podem alterar a fisiologia da dor de forma insidiosa ou acidental. No início de um aumento acidental da dor, ocorre frequentemente um acidente ou uma intervenção cirúrgica, ou seja, eventos que interagem com uma vulnerabilidade correspondente. No entanto, a gravidade do desencadeador da dor somato-nociceptiva não diz nada sobre a gravidade do distúrbio da dor somatoforme subsequente.

Um factor de vulnerabilidade comum é um nível de stress significativo na história de vida, que também pode contribuir significativamente para a manutenção do distúrbio da dor [2]. A ligação com experiências de infância aversivos foi descrita desde cedo como “pronúncia da dor” [4]. O termo de trabalho “Pronitude de Acção” [5] refere-se a uma vulnerabilidade crescente após influências aversivas na idade adulta e manifesta-se muitas vezes clinicamente num comportamento hiperactivo que causa dor e negligencia as necessidades físicas (hiperalgesia induzida pelo stress).

A migração involuntária e as experiências de guerra também podem contribuir para a sensibilização para a dor [6].

História da dor

Os pacientes com perturbações da dor somatoformes relatam frequentemente dores de queimadura, de tracção ou de pressão de alta a muito alta intensidade (VAS >6 na escala do NRS). Os sintomas comuns que acompanham são o aumento da sensibilidade ao tacto, dormência no acras ou formigamento disaestésico. Os sintomas que acompanham o stress nervoso central são perturbações do sono, perturbações de compreensão, memória e concentração a curto prazo, bem como sonolência e exaustão prematura. Para além da hiperalgesia, relatos de sensibilidade somatosensorial geralmente aumentada aos estímulos (ruído, luz, multidões) e aumento da irritabilidade emocional (impaciência, agressividade, ansiedade) apontam para o mecanismo de amplificação dos estímulos.

Os factores frequentemente mencionados espontaneamente que aumentam a dor são a tensão física, a persistência prolongada numa posição do corpo ou o rolamento de pressão. Quando questionados, muitos pacientes confirmam também tensão, stress, tempo e pressão de expectativa, exigências crescentes sobre a capacidade de concentração, bem como o esforço físico e mental como amplificadores de dor. Enquanto o relaxamento, calor ou distracção são frequentemente vistos como aliviando a dor, as terapias analgésicas normalmente não têm um efeito retumbante.

Constatações clínicas no exame físico

Um completo estado corporal neurológico e reumatológico é a base de um exame clínico em perturbações da dor somatoformes. Independentemente de quaisquer lesões existentes, as alterações funcionais do sistema músculo-esquelético são frequentemente vistas com pouca actividade motora espontânea, posturas incorrectas, posturas de alívio, limitações de movimento relacionadas com a dor, padrão de marcha cauteloso e movimentos parados ou lentos. Os exames clínicos manuais revelam frequentemente miogelose, geralmente sob a forma de tensão dura na zona do ombro e pescoço. Muitos pacientes com quadros de dor miofascial mostram pontos de desencadeamento correspondentes, e muitos pacientes com doenças de dor generalizada mostram frequentemente hiperalgesia dos pontos sensíveis (inserções de tendões dolorosos sob pressão de acordo com o antigo critério de fibromialgia de 1990). Uma vez que as perturbações da dor somatoforma estão geralmente associadas a limiares de dor mais baixos a estímulos de pressão ou a valores aumentados de NRS [7], a sensibilidade à dor deve ser sempre testada com métodos algométricos.

Comorbidade psiquiátrica

Uma vez que as perturbações da dor somatoforma são regularmente acompanhadas por sintomas psicológicos, existe o risco de uma interpretação causal simplista dos sintomas da dor como resultado de “processos de somatização”. Cerca de dois terços dos pacientes com dor no nosso centro universitário terciário para distúrbios de dor somatoforma satisfazem simultaneamente os critérios formais para a depressão, e cerca de um terço relatam pensamentos suicidas na admissão. Uma vez que os sintomas depressivos podem ocorrer como consequência, co-causa, sintoma paralelo ou em alternância com dor crónica, é necessária uma cuidadosa consideração a longo prazo da causalidade presumida. Muitas vezes, os sintomas psiquiátricos baseiam-se nas mesmas influências formativas que a perturbação da dor (por exemplo, privação na primeira infância, anos de angústia, traumatização). De forma adequada, uma grande proporção de pacientes baixou os limiares tanto para a dor, ansiedade como para os estímulos de stress. Consequentemente, muitos pacientes com dor relatam um grande aumento da ansiedade e sobrecarga sensorial, por exemplo, em lojas de departamento, transportes públicos, juntamente com a crescente prevenção de tais situações. As sequelas de trauma são também muito frequentemente comorbidas, os flashbacks associados são frequentemente de natureza somatosensorial e podem ter uma suspeita de relação causal com a experiência da dor [8]. Do mesmo modo, uma proporção considerável de pacientes com dores somatoformes mostra um estilo de apego inseguro e problemas interpessoais mais graves, que podem frequentemente ser classificados como distúrbios de personalidade. Os problemas de dependência de comorbidades (opiáceos, benzodiazepinas, nicotina, álcool) são também comuns, sendo a dependência de opiáceos iatrogénicos um problema particular não resolvido.

Terapia da dor multimodal personalizada

Em contraste com as formas lesionais de dor, as intervenções infiltrativas periféricas ou as terapias analgésicas convencionais não são eficazes nas perturbações de dor somatoformes. Podem ser utilizadas substâncias co-analgésicas, tais como antidepressivos tricíclicos ou SSRIs, dependendo do perfil da desordem, análogo às directrizes para o tratamento da fibromialgia [9].
A “reaprendizagem” do processamento da dor é o objectivo essencial de uma terapia da dor multimodal [10]. Neurobiologicamente, isto significa uma modulação positiva das áreas somato-sensoriais, afectivo-limbológicas, cognitivo-mnésticas e comportamentais do cérebro. Este processo de reaprendizagem deve ser promovido numa terapia da dor multimodal personalizada através de um amplo espectro de intervenções terapêuticas envolvendo diferentes disciplinas em ambientes individuais e de grupo. As intervenções ocupacionais e fisioterapêuticas incluem o planeamento e introdução de recondicionamento dosificado, intervenções relaxantes e de activação prazerosa. A criação de um perfil de stress psicológico e de recursos leva a intervenções direccionadas para mudanças individuais de comportamento e experiência relevantes para a dor, no sentido da psicoeducação. Os principais objectivos psicológicos da mudança são o alívio emocional, menos dor catastrófica, a recuperação de perspectivas de acção, uma gestão mais bem sucedida do stress e um aumento da experiência de competência, controlo e auto-eficácia. Para alguns pacientes, a terapia da dor multimodal personalizada pode ser o primeiro passo para o aprofundamento dos processos de esclarecimento e de resposta iniciados em psicoterapia ambulatória.

Avaliação das perturbações da dor somatoformes

A avaliação médica das perturbações da dor somatoforma sofreu uma mudança de paradigma há muito esperada na Suíça com o acórdão principal 9C_492/2014 do Supremo Tribunal Federal em 2015. Em particular, foi descartada a construção da “presunção de supremabilidade voluntária”, que de 2004 a 2015 foi, em certa medida, o argumento geral para rejeitar pedidos de pensão para este tipo de doença. Actualmente, estão disponíveis directrizes de avaliação médica adequadas para perturbações da dor somatoformes (www.sappm.ch/ueber-uns/begutachtung), o que deverá conduzir a uma avaliação mais aberta e caso a caso. O catálogo de orientações fornece ao avaliador especializado uma grelha de orientação abrangente na qual são sistematicamente iluminados padrões característicos relevantes (indicadores) para o diagnóstico, prognóstico e a ponderação de quaisquer consequências da deficiência.

Mensagens Take-Home

Os pacientes com perturbações somatoformes da dor mostram alterações significativas na percepção da dor e no processamento da dor do sistema nervoso central.
As perturbações da dor somatoforme não devem de forma alguma ser consideradas como diagnósticos de exclusão, mas caracterizam-se por padrões de traços característicos.
A dor somatoformal ocorre frequentemente comorbidamente com dor nociceptiva-lesional.
O tratamento adequado das perturbações crónicas da dor requer a detecção orientada de indicações clínicas de componentes da dor somatoformes.
A avaliação da dor somatoforme no contexto da avaliação da capacidade de trabalho do paciente é realizada de acordo com as directrizes actuais em relação aos critérios de indicação positiva.

Literatura:

Treede RD, et al: A classification of chronic pain for ICD-11. Pain 2015; 156(6): 1003-1007.
Jennings EM, et al: Hiperalgesia induzida pelo stress. Prog Neurobiol 2014; 121: 1-18.
Frisaldi E, et al.: Placebo e efeitos nocebo: uma complexa interacção entre factores psicológicos e redes neuroquímicas. Am J Clin Hypn 2015; 57(3): 267-284.
Egle UT, et al.: As relações pai-filho como predisposição para a síndrome da dor psicogénica na idade adulta. Um estudo controlado e retrospectivo em relação a G. L. Engel “doloroso”. Psychosom Med Psychol 1991; 41(7): 247-256.
Van Houdenhove B, et al: Existe uma ligação entre “indignação pela dor” e “indignação pela acção”? Dor 1987; 29 (1): 113-117.
Studer M, et al: Os stressores psicossociais e a sensibilidade à dor em distúrbio doloroso crónico com factores somáticos e psicológicos (F45.41). Dor 2017; 31(1): 40-46.
Egloff N, et al: Hipersensibilidade e hiperalgesia nas perturbações da dor somatoformes. Psiquiatria Geral Hospitalar 2014; 36(3): 284-290.
Egloff N, et al: Traumatização e dor crónica: um outro modelo de interacção. Journal of Pain Research 2013; (6): 765-770.
Sommer C, et al: Drug therapy of fibromyalgia syndrome: Directrizes actualizadas 2017 e visão geral dos artigos de revisão sistemática. Dor 2017; 31(3): 274-284.
Arnold B, et al.: Terapia da dor multimodal para o tratamento de síndromes de dor crónica. Um documento de consenso da comissão ad hoc Multimodal Interdisciplinar de Terapia da Dor da Sociedade Alemã da Dor sobre conteúdos de tratamento. Dor 2014; 5: 459-472.