Pior do que a sua reputação?

A homeopatia não corresponde à sua “boa reputação” entre a população, nem de acordo com critérios objectivos nem como um mero método placebo. Não pode estar em causa ser – como se ouve frequentemente dos seus proponentes – uma “opção terapêutica adicional” na prática médica. Isto aplica-se igualmente à aplicação solitária, bem como à aplicação complementar da homeopatia.

Em 2017, foi publicado um estudo que analisava a frequência de prescrição da homeopatia e as expectativas associadas entre os médicos praticantes na área de Zurique (n=4072, taxa de resposta: 38%) [1]. De acordo com isto, apenas metade das receitas foram explicitamente destinadas a alcançar efeitos específicos da homeopatia. Além disso, a maioria dos prescritores reconhece que a eficácia da homeopatia não está comprovada e atribui pouca importância aos seus princípios tradicionais. 23% acreditavam que existiam provas científicas da eficácia da homeopatia. Estes resultados levantam novamente a questão da relevância da homeopatia na prática médica. Em seguida, é tentado um posicionamento.

Homeopatia – uma opção terapêutica?

A homeopatia, inventada há mais de 200 anos pelo médico alemão Samuel Hahnemann, ainda hoje goza de amplo uso e até reconhecimento. É procurada pelos pacientes, utilizada como auto-medicação e oferecida por terapeutas, incluindo médicos. Mais ou menos explicitamente, as decisões políticas concedem-lhe um lugar na saúde pública.

Tais decisões político-societárias para além da validade científica são uma das principais razões pelas quais a homeopatia é vista como um método medicamente relevante e de confiança, uma vez que é “parte do sistema de saúde”. Tudo isto torna difícil lidar com o tema da homeopatia, especialmente na relação médico-paciente.

Assim, a Suíça incluiu métodos pseudo-médicos, antes de mais a homeopatia, nos cuidados primários apesar da falta de provas – “decidindo” questões científicas politicamente. Esta não é sequer uma decisão clara, mas um compromisso de reserva a favor de “métodos complementares”, que não afirma provas nem nega o acesso ao sistema de saúde devido à falta de provas [2]. Isto é amplamente mal interpretado – também fora da Suíça – para significar que a homeopatia tem provas como um método médico, caso contrário não poderia ter sido implementado no sistema de saúde [3]. A lei farmacêutica alemã tem privilegiado a homeopatia desde a Lei dos Medicamentos de 1978. A prova cientificamente válida da eficácia é substituída por um “consenso interno”, em que uma comissão constituída por representantes da homeopatia decide internamente se deve ser concedida uma autorização de introdução no mercado e, portanto, o estatuto do medicamento e o acesso ao mercado. Uma ficção jurídica toma o lugar de uma eficácia cientificamente comprovada.

O consenso científico sobre homeopatia, por outro lado, é claro a nível mundial: nenhum efeito medicinal específico pode ser atribuído à homeopatia. As principais revisões de indicações cruzadas sobre homeopatia não mostram provas de eficácia específica para qualquer indicação. Não há diferenças entre os resultados da homeopatia e os de outros investigadores.

Esta grave discrepância entre o desejo e a realidade implica a questão de saber se a homeopatia tem algum lugar na aplicação clínica prática.

A eficácia médica (relevância clínica)

Em todos os momentos, a medicina era geralmente entendida como “aquilo que ajuda”. A medicina moderna, contudo, tem métodos para avaliar o que realmente ajuda numa intervenção e o que é devido a coincidências, sobrestimação de anedotas, influências cognitivas, terapias paralelas e assim por diante. Esta é a base da medicina baseada em provas, que por um lado pede pragmaticamente apenas o resultado, o efeito clinicamente relevante comprovável, e por outro lado espera a prova de uma especificidade do remédio ou método.

Este critério de delimitação da eficácia específica é um problema central para os métodos que não são especificamente eficazes, tais como a homeopatia. A este respeito, a homeopatia opera uma certa mímica: conta-se a si própria como medicamento, mas os seus representantes sabem que os seus remédios não conseguem resistir ao padrão de um efeito cientificamente comprovado. Estão, portanto, dependentes de privilégios como o acesso ao mercado farmacêutico sem prova científica da sua eficácia. Isto obriga a uma postura inconsistente em alguns locais. Por um lado, a homeopatia esforça-se pelo reconhecimento científico, o que é claramente evidente a partir de muitas declarações dos seus proponentes e dos seus próprios esforços de investigação. Por outro lado, tem problemas em aceitar resultados de investigação de que não gosta, desde ignorá-los a reinterpretá-los até ao postulado – refutado pelos próprios investigadores homeopatas – de que o método científico não é adequado para investigar a homeopatia. Assim, a própria homeopatia levanta a questão de saber se ela pode ser localizada como científica [4].

A falta de plausibilidade da homeopatia, o seu apelo a alegados efeitos e leis, algumas das quais contradizem fundamentalmente as descobertas científicas [5], não foi sequer tida em conta. Este resultado é confirmado por todas as revisões de indicações cruzadas apresentadas desde 1991 [6]. Esta evidência global inclui documentos individuais que parecem mostrar uma vantagem de homeopatia no grupo verum. É claro que os representantes da homeopatia tentam ganhar reputação e reclamar provas com tais estudos. No entanto, isto é mal orientado, porque

No melhor dos casos, os estudos individuais resultam num Indicação de possíveis provas, mas não permitem tirar qualquer conclusão sobre a sua existência real, ainda mais se um estudo não tiver sido replicado independentemente – o que tende a ser a regra nos estudos homeopáticos, o erro alfa (erro de Tipo I) produz inevitavelmente falsos positivos dentro de uma população,
Deficiências na concepção, implementação e avaliação deslocam inevitavelmente o resultado dos estudos para o erro alfa [7],
Tais deficiências são encontradas em praticamente todas as revisões, o que pode levar ao problema de quais os documentos que ainda podem ser incluídos de forma significativa numa revisão [8],
Os efeitos clinicamente relevantes são, na melhor das hipóteses, muito pouco demonstrados, mesmo em estudos individuais deste tipo, o que, juntamente com a falta de reprodução e as provas globais até à data, sugere que estes efeitos não existem na realidade.

A avaliação e apreciação da situação do estudo e as provas globais resultantes levaram uma série de organizações científicas e serviços públicos a concluir, nos últimos anos, que a homeopatia não pode reivindicar um lugar dentro de um sistema de saúde pública. Como voz dominante sobre este assunto, deve ser citado o European Academies Science Advisory Council (EASAC), a associação de 29 academias científicas europeias nacionais [9], que postulou em 2017,

que no que diz respeito aos mecanismos científicos de acção, as alegações feitas sobre homeopatia são implausíveis e contradizem conceitos científicos estabelecidos;
que em termos de eficácia clínica, embora um efeito placebo possa ocorrer em doentes individuais, a EASAC concorda com as conclusões de avaliações exaustivas anteriores de que não há provas robustas e reprodutíveis de eficácia da homeopatia para além de um efeito placebo para quaisquer doenças conhecidas; há preocupações relacionadas com o consentimento do doente (ver também a secção sobre “A Questão Placebo”, nota dos autores) e a segurança;
que, no que diz respeito à promoção da homeopatia, foi observado que poderia haver danos significativos para o doente se houvesse atrasos na procura de cuidados médicos baseados em provas e que, em geral, havia o risco de minar a confiança do público na natureza e valor das provas científicas.

Homeopatia na prática médica

Pacientes e homeopatia

Nenhum médico é impedido de utilizar a homeopatia no quadro da liberdade terapêutica. A questão é, contudo, se outros limites devem ser observados aqui, independentemente da liberdade da terapia.

A honestidade da prática médica e a exigência de honestidade para com os pacientes exigem informações sobre o valor médico ou a falta de valor do método. Sem dúvida, isto significa esforço no caso de tratamento individual e, possivelmente, também se encontra com rejeição directa por parte dos doentes com todas as consequências concebíveis. No entanto, um pedido de prescrição de homeopatia não deve ser simplesmente dado por causa disso.

Independentemente da autonomia e participação do paciente, que devem ser altamente valorizadas, a responsabilidade pela decisão terapêutica não passa para o paciente. Os “desejos” dos pacientes não podem ser decisivos. Consequentemente, a terminologia da medicina baseada em provas não reconhece “desejos do paciente” (uma leitura frequente por representantes da homeopatia), mas sim a “consideração das preocupações legítimas do paciente” na decisão terapêutica. O desejo dos doentes por um tratamento fictício não pode justificar tais “preocupações legítimas”. Especialmente porque não pode ser objectivo da acção médica promover a afinidade com as drogas desta forma e reforçar os juízos errados, especialmente a confiança injustificada em métodos pseudo-médicos.

Pelo contrário, existe aqui um potencial considerável para promover a literacia sanitária entre a população de doentes. Onde a homeopatia “funciona” – através da soma dos efeitos do contexto – não são normalmente necessárias intervenções medicamentosas, para além de remédios que aliviam os sintomas, que também incluem remédios domésticos comuns.
Claro que a rejeição do método falso da homeopatia não prossegue o objectivo de “substituir” homeopáticos por farmacêuticos, isto seria um grande mal-entendido. Pelo contrário, é aconselhável transmitir que para um grande número de queixas não há qualquer necessidade de intervenção de drogas, mas que a “espera responsável” pode muitas vezes ser a opção mais sensata. O facto de algo assim vir como uma surpresa e ser invulgar para muitos pacientes – especialmente aqueles com afinidade pela homeopatia – mostra os défices de literacia em saúde geral.

A “prescrição de embaraço”, que por razões – muitas vezes bastante compreensíveis – visa evitar uma discussão com o paciente e/ou poupar tempo, não pode ser justificada a este respeito. Pelo contrário, isto seria um desrespeito pelo direito dos pacientes à informação e não contribuiria minimamente para a sua competência sanitária e auto-percepção em caso de doença.

Pode reduzir significativamente o tempo individual gasto na educação, por exemplo, para fornecer material informativo na prática explicando porque é que a homeopatia não faz parte do portfólio da prática. É frequentemente eficaz informar especificamente os pacientes de que a homeopatia não é o mesmo que a naturopatia e a fitoterapia, uma vez que esta é provavelmente a concepção errada mais comum. O desejo de uma terapia “suave e natural” pode, se necessário, ser substituído pela recomendação de uma medida do portfólio de remédios naturais reconhecidos ou pela prescrição de um fitoterápico adequado.

Em última análise, os autores estão convencidos de que a base de pacientes compreenderá que o “seu” médico valoriza a honestidade para com os pacientes e utiliza meios e métodos cientificamente válidos por convicção.

A homeopatia não tem o monopólio da empatia e atenção médica

No sistema de saúde alemão, o médico que trata dos homeopatas tem a oportunidade de facturar os serviços homeopáticos a taxas muito superiores às habituais fora dos orçamentos fixos. Isto cria uma base económica para um gasto de tempo por paciente significativamente mais elevado do que no dia-a-dia normal de trabalho.

Um certo benefício de uma conversa detalhada sobre anamnese homeopática pode talvez ser dado ao paciente, embora de acordo com o ensino homeopático isto não tenha qualquer objectivo terapêutico, mas serve para encontrar o remédio. Isto também é utilizado para justificar a homeopatia. No entanto, por um lado, estes são, na melhor das hipóteses, efeitos não direccionados, temporários – não específicos -. Por outro lado, a homeopatia não tem o monopólio da atenção empática do médico para com o paciente (“holismo”). Este deve ser o cerne de qualquer esforço médico. Se, como no sistema de saúde alemão, as condições de enquadramento económico forem transferidas a favor da homeopatia, isto não deve de modo algum ser visto como positivo, pois acaba por ser prejudicial para o resto da população de doentes. O tempo total disponível do médico não se altera. A melhoria da comunicação médico-paciente não requer necessariamente um investimento de tempo muito maior. Um regresso aos princípios elementares da comunicação médico-paciente, como Michael Balint formulou e tentou transmitir há décadas, seria muito útil [10].

O problema do placebo

Um problema significativo para a prática médica é, como o estudo sobre a prescrição de comportamentos citado no início deste artigo também prova, o ponto de vista da homeopatia como terapia placebo. A questão será, portanto, examinada para saber se uma justificação para o uso da homeopatia na prática médica pode ser derivada deste facto.

As implicações éticas – consentimento informado

De acordo com a actual compreensão da ética médica, a cooperação “a nível dos olhos” entre médico e paciente é uma expressão do elevado valor da autonomia do paciente e um requisito central para a acção médica. Como todos os médicos sabem, isto só pode ser realizado em constante consciência dos problemas inerentes e das circunstâncias individuais de cada caso de tratamento.

Em muitos casos, a homeopatia é justificada como terapia placebo, que afinal tem um “benefício” inerente. Ao ser examinada mais de perto, esta posição revela-se uma pedra de toque para a ética médica. As directrizes éticas da Associação Médica Mundial [11] descrevem o consentimento informado, o “acordo informado” entre médico e paciente sobre uma decisão terapêutica, como “um dos conceitos centrais da ética médica contemporânea”. Resumindo: Já não é uma opção, como costumava ser na medicina “patriarcal”, dizer aos pacientes a inverdade ou ocultar-lhes deliberadamente informação. Com base nisto, teria de ser esclarecido se o consentimento informado pode de alguma forma ser alcançado em caso de homeopatia.

A homeopatia tem – pelo menos nos países de língua alemã – uma extensa reputação no sentido de uma “alternativa” genuína “suave, natural e sem efeitos secundários” à chamada “medicina convencional”. Vários aspectos individuais (desejo de auto-eficácia, tendências gerais para a individualização, etc.) determinam adicionalmente a predisposição de muitas pessoas que procuram cura [12].

Como se deve obter o consentimento informado sobre a administração de um placebo homeopático com pacientes que internalizaram na sua maioria a reputação geral de homeopatia? A informação do médico de que se trata de um medicamento especificamente ineficaz que, no entanto, pretende prescrever, quase provocará incredulidade, ou pelo menos incerteza considerável – o que, em qualquer caso, impede um consentimento informado viável.

Um consentimento informado é ainda mais oposto se o praticante também assumir um efeito de medicamentos homeopáticos no sentido medicinal específico, por exemplo, como praticante de muitos anos, estiver sujeito a um preconceito clássico de confirmação ou mesmo considerar que um efeito de homeopatia é possível. Por conseguinte, parece quase impossível criar uma base justificável para um tratamento placebo com medicamentos homeopáticos, no sentido da ética médica actual [13].

Placebo como um factor na decisão de tratamento

Placebo, como explicado, é apenas uma parte dos efeitos contextuais que dão aos métodos fictícios a aparência de eficácia. A fim de chegar a uma avaliação adequada do placebo para a prática, é importante distinguir o “efeito placebo real” de outros efeitos contextuais e ser capaz de o classificar correctamente.

Placebo no sentido estrito é a administração de uma droga sem princípios activos ou a utilização de um método fictício. O verdadeiro efeito placebo deve ser entendido como um efeito psicotrópico desencadeado por reacções neurobiológicas complexas devido ao processo de atenção e tratamento (“cuidado”). Este processo não se baseia de forma alguma na “imaginação”, não pode ser influenciado pelo sujeito à vontade, mas pode certamente causar reacções fisiologicamente mensuráveis. No entanto, a opção frequentemente invocada de utilizar placebo especificamente como um método terapêutico é largamente limitada:

A percentagem concreta de placebo nos efeitos de contexto é provavelmente muito sobrestimada [14], o principal factor dos “efeitos” observados é provavelmente um curso auto-limitador da doença.
O investigador de placebo Ted Kaptchuk salienta que “os placebos podem fazer-te sentir melhor – mas não te curarão” [15].
De facto, foi empiricamente demonstrado que placebo e efeitos relacionados podem mascarar o estado real de saúde de formas potencialmente perigosas [16].
A magnitude, a direcção (“nocebo”) e se os efeitos placebo ocorrem de todo não podem ser avaliados antecipadamente e muitas vezes não podem ser provados sem margem para dúvidas, mesmo em retrospectiva. Assim, os efeitos placebo não podem ser especificamente dirigidos “contra” uma determinada doença.
O placebo como terapia regular pode promover a afinidade medicamentosa nos pacientes.
Para um grande número de intervenções, o tratamento com placebo não pode ser considerado de qualquer forma, “a lista de condições que não são sensíveis a placebo é quase infinita” [17].

Os cuidados centrados no doente não podem ter como objectivo fazer um doente pensar que está a melhorar através de respostas placebo, quando de facto a deterioração de uma função fisiológica relacionada com a doença pode estar a colocá-los em risco de complicações graves.

Consideramos que as tendências para justificar métodos fictícios como a homeopatia com um “benefício” do efeito placebo são muito problemáticas. Isto também é reconhecido no âmbito da investigação placebo. Fabrizio Benedetti, reconhecido investigador placebo do Departamento de Neurociência da Faculdade de Medicina de Turim, publicou um artigo em Dezembro de 2019 [17], no qual faz um resumo:

“O fenómeno placebo é ainda hoje um paradoxo e um efeito que não é fácil de lidar. [..]. Infelizmente, a charlatanice tem hoje outra arma do seu lado, paradoxalmente representada pelos mecanismos placebo apoiados pela ciência exacta. Esta nova “charlatanice científica” pode fazer muito mal, por isso precisamos de ser muito cuidadosos e vigilantes sobre a forma como as descobertas da ciência exacta são utilizadas […].

Creio que a reflexão é necessária para evitar uma recaída da medicina em tempos passados, quando prevalecia a charlatanice e o xamanismo. Infelizmente, as novas descobertas da ciência exacta sobre placebos estão agora a produzir efeitos de retroacção […] Uma questão crucial a responder é: a investigação com placebos está a promover a pseudociência?”

Algumas implicações concretas que são congruentes com estas considerações foram elaboradas acima para o caso específico da homeopatia. Por conseguinte, não vemos qualquer justificação para a utilização explícita ou implícita do efeito placebo como “justificação” para a utilização de pseudomedicina/homeopatia.

Conclusão

A homeopatia não corresponde à sua “boa reputação” na população e mesmo nas profissões da saúde, nem de acordo com critérios objectivos nem como um mero método placebo. Não pode estar em causa a homeopatia – como se ouve frequentemente dos seus defensores – ser uma “opção terapêutica adicional” na prática médica. Isto aplica-se igualmente à aplicação solitária, bem como à aplicação complementar da homeopatia.

Mensagens Take-Home

As provas negativas dos efeitos da homeopatia são amplamente aceites na comunidade científica: não há provas de uma eficácia clínica relevante para além dos efeitos de contexto para qualquer indicação médica.
A produção de um consentimento informado para a utilização de medicamentos homeopáticos como placebo, que é necessário de acordo com os princípios éticos, parece quase impossível devido à “reputação pública” ancorada do método.
A invocação de efeitos placebo para justificar um benefício de remédios e métodos sem prova específica de eficácia deve ser rejeitada tanto em geral como em casos individuais de tratamento.
A ancoragem geral da homeopatia como método médico válido na consciência geral é um fenómeno sócio-psicológico baseado na influência e desinformação de vários tipos ao longo de um longo período de tempo. Este fenómeno é combinado – utilizado pelos círculos interessados para fins publicitários – com a tendência para a individualização e autodeterminação, mesmo e especialmente quando não existe autocompetência ou informação suficiente.

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