A pneumonia adquirida na comunidade é um quadro clínico heterogéneo. O diagnóstico clínico nem sempre é claro. Muitos pacientes, especialmente os mais velhos, carecem de sinais típicos, tais como tosse, expectoração ou febre. A detecção de um infiltrado pneumónico na radiografia do tórax confirma o diagnóstico. A severidade e, portanto, a necessidade de hospitalização pode ser determinada com parâmetros simples; as comorbidades também devem ser tidas em conta. Os doentes tratados em regime ambulatório podem geralmente ser tratados empiricamente sem procurar agentes patogénicos causadores; para doentes tratados em regime de internamento, os diagnósticos patogénicos devem ser concebidos de acordo com a gravidade. Em caso de falha do tratamento, uma complicação ou diagnóstico diferencial deve ser considerado em primeiro lugar. Os infiltrados pulmonares também podem ter uma causa não infecciosa.
As infecções respiratórias são comuns na prática dos médicos de clínica geral. As infecções das vias respiratórias superiores, bronquite aguda, bronquiectasias exacerbadas, DPOC aguda exacerbada e pneumonia adquirida na comunidade nem sempre são fáceis de distinguir à primeira vista. Contudo, só uma delimitação destas entidades pode assegurar a terapia que, tendo como pano de fundo o aumento da resistência aos antibióticos e os custos crescentes para o sistema de saúde, não só permite um tratamento óptimo dos pacientes, mas também uma utilização sensata dos antibióticos e uma distribuição eficiente dos recursos.
Pneumonia adquirida na comunidade – uma doença heterogénea
De um ponto de vista clínico, faz sentido classificar a pneumonia – a inflamação microbiana do parênquima pulmonar – de acordo com o local de aquisição e o estado imunitário do paciente. Os agentes patogénicos mais importantes em pacientes externos que não são imunossuprimidos estão resumidos no quadro 1. A pneumonia que ocorre durante uma estadia num lar de idosos ou durante um tratamento de hemodiálise crónica é também considerada como adquirida pela comunidade.
O termo “pneumonia adquirida na comunidade” cobre um espectro heterogéneo de quadros clínicos, alguns dos quais são ligeiros e sem complicações, mas que podem também representar emergências com risco de vida e ter uma mortalidade relevante (a mortalidade de todas as pneumonias tratadas no hospital é de 10-20%). A pneumonia também ocorre frequentemente na fase terminal de uma doença pulmonar ou extrapulmonar crónica (por exemplo, insuficiência cardíaca, malignidade, doença neurológica) ou está no fim da vida em pessoas muito idosas.
Clínica: nem sempre específica
A pneumonia manifesta-se por um lado com sintomas respiratórios (tosse, expectoração purulenta, dispneia) e por outro lado com sintomas sistémicos (sensação de doença, febre ou hipotermia, arrepios). Deve suspeitar-se que um doente imunocompetente tem uma doença aguda com o sintoma principal de tosse sem qualquer outra causa óbvia, um novo achado focal no exame clínico do tórax, e há febre durante mais de 4 dias, dispneia ou taquipneia.
Em doentes idosos ou doentes crónicos, a resposta imunitária diminui para que os sintomas respiratórios ou a febre possam ser ligeiros ou ausentes. Confusão, fraqueza, sonolência, descompensação de outras doenças ou outros sintomas extrapulmonares não específicos podem continuar a ser os únicos sintomas.
O raio-X do tórax continua a ser o padrão de ouro
Não há sintomas específicos da pneumonia. Mesmo a combinação da história e do exame clínico não permite diferenciar a pneumonia de outra infecção do tracto respiratório inferior (bronquite aguda, exacerbação aguda da DPOC ou bronquiectasia, gripe) com especificidade suficiente para confirmar o diagnóstico e assim indicar a terapêutica antibiótica.
A detecção de infiltração pneumónica por raio-X torácico é necessária para evitar o tratamento excessivo das infecções das vias respiratórias inferiores com antibióticos. Além disso, o raio-X permite detectar complicações (abscesso pulmonar, empiema) e a gravidade (infiltrações multilobares) da pneumonia e dá indicações de doenças pulmonares estruturais (fibrose pulmonar ou tumores).
Papel dos biomarcadores
Quando a pneumonia é diagnosticada, é sempre tratada com um antibiótico. Em situações pouco claras, por exemplo, se nenhum infiltrado definido for reconhecível ou se não houver raio-X disponível, a decisão terapêutica pode ser apoiada por biomarcadores, mas a avaliação clínica deve estar sempre em primeiro plano (tab. 2).
Biomarcadores como a procalcitonina (Pro-CT) e a proteína C-reativa (CRP) podem ser úteis não só para fazer um diagnóstico, mas também para avaliar a resposta ao tratamento e determinar a duração da terapia. A procalcitonina é suficientemente específica para distinguir a pneumonia bacteriana da viral e existem estudos de intervenção para que a procalcitonina possa orientar a terapia. As principais razões para a disseminação hesitante da medição da procalcitonina são a disponibilidade limitada no ambulatório e os elevados custos.
Diagnósticos microbiológicos
Em geral, quanto mais grave for a pneumonia, mais úteis são os diagnósticos microbiológicos. Em pacientes ambulatórios – com excepção de pessoas imunodeprimidas – não se recomenda o diagnóstico microbiológico. No caso de doentes mais graves que necessitem de hospitalização, esta é realizada em função do grau de gravidade. As culturas de sangue e expectoração devem ser sempre tomadas. No entanto, a expectoração só pode ser cultivada de forma significativa no caso de expectoração purulenta, boa qualidade da expectoração e logística adequada (processamento dentro de duas a quatro horas).
A determinação do antigénio da Legionella na urina é sensível e específica e – se positiva – leva a uma modificação da terapia. A recomendação para a determinação do antigénio pneumocócico é menos forte porque qualquer terapia empírica de pneumonia deve ser dirigida contra os pneumococos; contudo, a detecção positiva pode ajudar a detectar a pneumonia e a focalizar a terapia antibiótica.
Se houver uma intenção de tratar (pneumonia grave, sintomas <48 horas) e a situação epidemiológica se enquadrar, deve procurar-se a detecção da gripe por PCR.
A procura de Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella ou vírus respiratórios só é útil em situações especiais, por exemplo pneumonia grave (cuidados intensivos), epidemias ou considerações de diagnóstico diferencial.
Se estiverem disponíveis métodos invasivos, a recolha broncoscópica de secreções traqueobrônquicas ou lavagem broncoalveolar deve ser discutida em pneumonia grave.
Efusão pleural parapneumónica
A efusão pleural concomitante ocorre em 25-50% dos doentes com pneumonia adquirida na comunidade. A partir de uma extensão de 10 mm, deve ser sonografado e perfurado diagnosticadamente. Para além do aspecto macroscópico, a detecção de agentes patogénicos ou um pH <7,2, tamanho (≥ meio hemitórax) e provas de localização ou septação são também indicações para terapia de drenagem (e possivelmente fibrinólise) ou para desbridamento toracoscópico.
Tratar onde?
Em pacientes que estavam em bom estado funcional antes da doença, o prognóstico e, portanto, a necessidade de hospitalização podem ser estimados através da recolha de parâmetros simples. A pontuação CRB-65, complementada por um levantamento pulsoximétrico da oxigenação, é bem adequada para determinar a necessidade de hospitalização (fig. 1).
Em pacientes com diabetes mal controlada, insuficiência renal ou hepática grave ou doença cardíaca grave, estas condições podem descompensar rápida e violentamente sob pneumonia, de modo a que a hospitalização seja mais provável nestes casos. As circunstâncias sociais e as possibilidades de autocuidado podem também tornar necessária a hospitalização.
Terapia antibiótica
Mesmo nos casos em que são indicados diagnósticos microbiológicos, o agente patogénico não pode normalmente ser detectado prontamente. Por conseguinte, uma terapia empírica calculada é realizada com base na situação patogénica local e de resistência, bem como nos factores de risco de germes resistentes. As recomendações para a Suíça estão listadas no Quadro 3 , embora estas possam diferir localmente devido à situação do agente patogénico e da resistência. Para pneumonia moderada a grave, recomenda-se ainda a terapia inicial combinada com um macrolídeo até à estabilização clínica. A sua eficácia não se baseia apenas na cobertura adicional de agentes patogénicos atípicos, mas é postulado um efeito imunomodulador favorável, entre outras coisas.
A duração da terapia é geralmente de cinco dias para a pneumonia ligeira e não complicada, cinco a sete dias para a pneumonia moderada e até dez dias para a pneumonia grave. Uma maior duração da terapia torna-se necessária em casos de bactérias intracelulares comprovadas, abcessos pulmonares, cavidades e empiema.
Esteróides sistémicos?
A utilização de esteróides sistémicos na terapia da pneumonia adquirida na comunidade está de novo em foco. Estudos clínicos mostraram que a estabilidade clínica foi alcançada mais cedo em pacientes hospitalizados e que a duração da hospitalização e a utilização de antibióticos parentéricos poderia ser reduzida sem que fossem observadas quaisquer desvantagens relevantes a curto prazo. Que subgrupos de doentes com pneumonia beneficiam realmente de esteróides sistémicos, como o tratamento deve ser efectuado em pormenor e se o efeito também não poderia ser alcançado através de uma melhor atenção à clínica (critérios de estabilidade) e uma utilização mais prudente dos antibióticos (“antibiotic stewardship”) ainda não é clara, de modo que não pode ser feita qualquer recomendação a este respeito.
Outros medicamentos
O dextrometorfano ou codeína pode ser recomendado para o tratamento sintomático de uma tosse irritável agonizante e improdutiva. Expectorantes, mucolíticos, anti-histamínicos e broncodilatadores estão sem provas comprovadas.
Ponto final da terapia: estabilidade clínica
Os sintomas da pneumonia adquirida na comunidade duram geralmente mais tempo do que até à estabilização clínica (tab. 4). Por conseguinte, não é a resolução definitiva dos sintomas que deve ser considerada, mas a estabilidade clínica como substituto da resposta ao tratamento. O paciente é descrito como clinicamente estável se se aplicarem os seguintes critérios:
- Sem febre
- Normocardia e normotensão
- Sem taquipneia
- Sem hipoxemia (SpO2 % ou pO2 ≥90 ≥60 mmHg abaixo do ar ambiente)
- Alimentação oral e medicação possível
- O estado mental pré-existente foi recuperado.
Quando a estabilidade clínica é atingida, o paciente pode ser mudado para terapia peroral se a terapia i.v. tiver sido previamente administrada.
Falha no tratamento precoce e tardio
Uma deterioração precoce da condição (<72 horas após o início do tratamento = pneumonia progressiva) é geralmente causada por uma não-resposta à terapia inicial. As razões incluem um agente patogénico descoberto, uma resistência inesperada ou outro diagnóstico (embolia pulmonar, pneumopatia intersticial aguda), mas a principal razão é o desenvolvimento da sepsis. Por conseguinte, o insucesso do tratamento precoce também deve ser activamente excluído nos pacientes externos através de uma verificação clínica 72 horas após o início da terapia.
A deterioração em duas fases que ocorre tardiamente após uma resposta inicial à terapia (>72 horas) pode geralmente ser atribuída a uma complicação da pneumonia (superinfecção, abcesso, empiema) ou à exacerbação de uma comorbidade (insuficiência cardíaca, insuficiência renal).
Deve ser feita uma distinção entre fracasso do tratamento e pneumonia não-resolutiva, definida como a persistência de alterações radiológicas durante mais de quatro a oito semanas, apesar de uma resposta clínica ao tratamento. Nestes casos, deve procurar-se uma doença pulmonar subjacente, por exemplo, carcinoma brônquico, bronquiectasia, pneumonia organizativa, pneumopatia intersticial idiopática ou vasculite.
Pós-tratamento
No caso de pneumonia adquirida na comunidade tratada em regime ambulatório, é necessário um acompanhamento clínico no segundo a terceiro dia após o início do tratamento, para que qualquer falha precoce do tratamento possa ser detectada. Mesmo que o curso seja favorável, o doente e os seus familiares devem ser instruídos a comunicar novamente se a febre persistir por mais de quatro dias, se a dispneia aumentar, se a ingestão oral de alimentos e fluidos não for possível, se ocorrer um distúrbio de consciência ou se qualquer sintoma persistir por mais de três semanas. Há poucas provas de um controlo por raios X quatro a seis semanas após a pneumonia, mas é recomendado em caso de sintomas persistentes e em caso de risco mais elevado de doença tumoral (fumador, historial de malignidade, idade >50 anos).
Prevenção primária e secundária
As vacinas contra a gripe e pneumococos são preventivamente eficazes. A nova vacina conjugada de 13-valentes para pneumococos incluída nas recomendações tem a vantagem sobre a vacina polissacárida de 23-valentes utilizada até agora de ser também eficaz no que diz respeito a infecções não invasivas e mortalidade e de manter a sua eficácia ao longo do tempo. Os fumadores activos são recomendados a deixar de fumar. Em casos de suspeita ou aspiração óbvia de pneumonia, a disfagia deve ser reconhecida e tratada em tempo útil. A indicação de medicamentos a longo prazo que podem promover pneumonia (corticosteróides inalados, inibidores da bomba de prótons) deve ser revista.
Literatura:
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