Os americanos estão a baixar ainda mais a definição de hipertensão, do antigo ≥140/90 mmHg para o novo ≥130/80 mmHg. A nova directriz foi calorosamente debatida no Congresso da AHA.
As novas directrizes provêm das duas principais sociedades de cardiologia dos EUA, a AHA e a ACC [1]. Como anteriormente, o limite de <120/<80 mmHg é definido como normal. Se os valores sistólicos – com os mesmos valores diastólicos – estiverem acima disto, ou seja 120-129, de acordo com as novas directivas, já se fala de pressão sanguínea “elevada”, enquanto as antigas directivas americanas falavam de “pré-hipertensão” se o valor diastólico fosse também de 80 mmHg ou mais. Valores de 130 (syst.) ou 80 mmHg (diast.) e superiores constituem agora hipertensão de grau 1 (anteriormente “pré-hipertensão”), e no limite “habitual” de 140/90 mmHg agora já hipertensão de grau 2. As pessoas cujos valores sistólicos e diastólicos se encontram em duas categorias diferentes pertencem ao grupo superior. Esta é a primeira vez desde 2003 que a definição de hipertensão foi modificada.
Na prevenção primária de doentes com um risco calculado de ASCVD a 10 anos de pelo menos 10%, 130/80 mmHg é agora considerado o limiar para o tratamento medicamentoso. Os autores recomendam as chamadas Equações de Coorte Combinadas ACC/AHA como calculadora de risco [2]. Isto só é validado para a população dos EUA com 45-79 anos de idade e sem terapia concomitante com estatinas. Para os restantes doentes, os valores originais de ≥140/90 mmHg permanecem válidos como limiar para a medicação. Ambas são recomendações de Classe I. Isto também contrasta com as directrizes anteriores, a chamada JNC 7 (Sétimo Relatório do Comité Nacional Conjunto de Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Pressão Arterial Elevada) [3]. Aí, o limite de anti-hipertensivos na população geral era de 140/90 mmHg. Valores de ≥130/80 mmHg só foram considerados como requerendo terapia na presença de diabetes ou doença renal crónica.
Os autores argumentam com um risco cardiovascular já significativamente aumentado a níveis acima do limite recentemente definido. O aumento do risco na fase 2 (redefinida) da hipertensão é conhecido há muito tempo, mas agora há cada vez mais dados que sugerem uma continuação: já na fase 1 (redefinida) da “tensão arterial elevada” e (redefinida) da hipertensão, há muito a sugerir um aumento sensível do risco. A base para a categorização são estudos clínicos observacionais e randomizados, bem como as correspondentes meta-análises que se baseiam numa relação de perigo de
- entre 1,1 e 1,5 com valores de 120-129/80-84 mmHg vs. <120/80 mmHg
- e entre 1,5 e 2,0 para valores de 130-139/85-89 mmHg vs. <120/80 mmHg
sair. Tendo em conta este aumento considerável do risco, o termo “pré-hipertensão” é enganador (porque o banaliza) e deve ser abandonado. As críticas implícitas aos termos das directrizes europeias, que ainda descrevem uma tensão arterial de 120 a 139 e 80 a 89 como “normal”/”normal elevado”, já ressoam aqui. O tempo de duração destes é questionável.
Patologização de uma sociedade inteira?
Com a introdução das novas directrizes, uma redução abaixo de 130/80 mmHg tornar-se-á também o novo alvo terapêutico para muitos pacientes já submetidos a tratamento – nomeadamente aqueles com um risco ASCVD de 10 anos de pelo menos 10% ou uma doença cardiovascular já conhecida (recomendação classe I). Para todos os outros pacientes hipertensivos, uma redução abaixo destes valores também parece razoável, a nova nota de orientação (recomendação classe IIb). As directrizes actuais não só patologizam grandes partes da sociedade ocidental de uma só vez, como também declaram a actual terapia de muitos doentes com hipertensão como ineficaz (ou mais precisamente: insuficientemente eficaz). A própria publicação menciona que cerca de metade da população dos EUA tem hipertensão de grau 1, de acordo com a definição actual. Para comparação: com o limiar original, já era um terço. Os dados provêm de um estudo complementar [4] que foi concebido para examinar o impacto potencial das novas directrizes.
Mesmo com o novo limite, medidas de estilo de vida como a redução de peso, dieta saudável, ingestão restrita de sódio/aumento do consumo de potássio, exercício físico ou consumo moderado de álcool continuam a ser importantes primeiros pilares da gestão da hipertensão, os autores argumentam contra. Isto afecta uma grande proporção dos que foram recentemente definidos como hipertensivos. Consequentemente, apenas é de esperar um ligeiro aumento nas prescrições de medicamentos nesta área (recomendado anteriormente em 34% e agora em 36%) [4]. Além disso, as medições da tensão arterial numa única visita são ainda demasiadas vezes tomadas como base para o cálculo da prevalência. Isto sobrestima a prevalência da hipertensão. De acordo com estas e anteriores directrizes, são necessárias pelo menos duas medições em pelo menos duas visitas. Não é claro até que ponto esta regra padrão é cumprida na prática e na prescrição.
A definição de uma tensão arterial saudável permanece a mesma, os americanos continuam. Enquanto no passado a chamada “pré-hipertensão” (120-139/80-89) era suposto ser um sinal de aviso para os médicos prestarem especial atenção à tensão arterial, hoje já é uma tensão arterial sistólica “elevada” de 120-129.
No entanto, os autores fazem uma concessão aos seus críticos: pode efectivamente presumir-se que uma proporção considerável dos que já recebem tratamento terá de ser tratada de forma mais agressiva a fim de atingir os valores-alvo. 53% seria recentemente superior, enquanto que com a definição original era de 39% [4].
As opiniões divergem
Na Europa, os antigos valores de tensão arterial permanecem por enquanto no lugar. No entanto, a “corrida à frente” americana também está a causar muita discussão aqui, com opiniões bastante controversas. Onde há um diagnóstico, uma terapia é sempre óbvia, e uma vez que as medidas de estilo de vida que são repetidamente mencionadas são tudo menos simples medidas de “bem-estar”, mas para muitos exigem uma disciplina considerável e significam restrições na vida quotidiana, o desejo de uma solução supostamente simples com medicação estará rapidamente na prática diária.
Apesar de tudo isto, é provável que em breve também sejam de esperar valores-alvo mais baixos neste país; o CES está actualmente a trabalhar arduamente numa nova directriz para substituir a anterior a partir de 2013 [5]. Espera-se que isto aconteça no Verão de 2018. Por isso, continua a ser emocionante.
Finalmente, é de notar que as novas directrizes americanas não só estão em contraste com as actuais directrizes europeias, mas também representam, de certa forma, um afastamento do JNC 8 [6], o controverso sucessor do JNC 7, que foi exactamente na direcção oposta, nomeadamente no sentido de um “relaxamento” autodescrito dos limites. De acordo com JNC-8, os pacientes com mais de 60 anos de idade só tinham de ser tratados a partir de 150/90 mmHg e baixados para estes valores-alvo. Embora isto não signifique que todos os pacientes que actualmente atingem valores mais baixos devam ser reajustados para valores mais altos, mas sim que mesmo uma redução para menos de 150 traria um bom benefício, parece difícil de conciliar com o teor básico das novas directrizes. Aqui, o limite de 130 mmHg aplica-se claramente também às pessoas idosas, mais precisamente aos hipertensos ambulatórios não institucionalizados e aos hipertensos socialmente participantes com 65 anos ou mais (recomendação de classe I). Em casos de elevada carga de comorbidade e esperança de vida limitada, seria preferível uma abordagem individual (classe IIa).
A discussão só agora começou e provavelmente continuará a ocupar intensamente o mundo da cardiologia no futuro. O quadro 1 mostra uma visão geral das directrizes correspondentes dos últimos anos.
Fonte: Sessões Científicas da Associação Americana do Coração (AHA) 2017, 11-15 de Novembro 2017, Anaheim
Literatura:
- Whelton PK, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Hipertensão 2017 13 de Novembro. DOI: 10.1161/HYP.00000000000065 [Epub ahead of print].
- Equações de Cohort de ACC/AHA Pooled Equations. http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/
- Chobanian AV, et al: Sétimo relatório do Comité Nacional Conjunto de Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Hipertensão Arterial. Hipertensão 2003; 42(6): 1206-1252.
- Muntner P, et al: Potential U.S. Population Impact of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association High Blood Pressure Guideline. Circulação 2017 13 de Novembro. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032582 [Epub ahead of Print].
- Mancia G, et al.: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2013; 31(7): 1281-1357.
- James PA, et al: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults – Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311(5): 507-520.
CARDIOVASC 2017; 16(6): 28-30
