Independentemente da fé e ideologia, o homem sempre atribuiu um significado especial ao sangue: ele representa simultaneamente vida e morte, bem e mal, pureza e profanação, sacramento e crime. Unifica todos os opostos, é ambivalente e fascinante. Em termos médicos, a importância do sangue é talvez um pouco menos emocional, poética e filosófica, mas de forma alguma menos essencial – pelo contrário. E a medicina desportiva não é excepção. Pode mesmo argumentar-se que desempenhou um papel claramente pioneiro na divulgação de algumas das medidas descritas abaixo.
A transfusão de sangue é claramente o procedimento mais conhecido e mais antigo em que o sangue é utilizado como agente terapêutico na medicina humana. De uma forma mais ou menos semelhante à actual, foi realizado já em 1918 – mas o sangue como remédio tem sido descrito desde os antigos egípcios.
Consequências para a medicina desportiva
À primeira vista, esta medida tem pouco que seja específico da medicina desportiva, embora haja também acidentes desportivos graves que podem beneficiar de uma transfusão. No entanto, quando se olha mais de perto para o panorama desportivo, deve ser denunciado um abuso deste procedimento, para que o mesmo seja exaustivo: Após os Jogos Olímpicos de 1972 em Munique, surgiram suspeitas de que os corredores de longa distância bem sucedidos deviam os seus excelentes resultados ao fornecimento de sangue. Posteriormente, tornou-se evidente que para melhorar o transporte de oxigénio, capital em todas as disciplinas aeróbicas (endurance), esta trapaça particular podia fazer muito (o EPO ainda não estava disponível nessa altura). Hematócritos até mais de 50 não eram incomuns, pois não existiam métodos de detecção objectivos para esta forma de dopagem.
Por enquanto, os atletas escolheram a forma de transfusão autóloga (o seu próprio sangue), que, no entanto, foi associada a uma perda de desempenho imediatamente após a colheita de sangue. Por conseguinte, foi utilizada transfusão homóloga (sangue de um dador compatível). Eventualmente, o uso do EPO seguiu-se até que esta droga se tornou facilmente detectável nos controlos. As transfusões abusivas logisticamente complexas reapareceram no mercado desportivo. No entanto, a introdução do passaporte de sangue biológico como instrumento de controlo do doping tornou de novo muito mais difícil a utilização desta forma de traição.
A terapia de plasma autóloga condicionada
Num número crescente de tratamentos ortopédicos (por exemplo, lesões tendinosas e ligamentares, lacerações das fibras musculares, artrose), os produtos sanguíneos autólogos são de interesse. A pessoa lesionada desportiva está predestinada para tais medidas de tratamento. Neste tipo de terapia, as próprias substâncias activas do corpo derivadas do sangue suportam o processo de cura. Esta forma relativamente nova de tratamento pertence à ortopedia molecular, que por sua vez inclui a chamada terapia com soro autólogo condicionado (ACS).
ACS significa uma abordagem biológica molecular à preparação de sangue no médico assistente. O tratamento Orthokin®, que surgiu por volta de 2001, é relativamente bem conhecido nas nossas latitudes. É uma aplicação do próprio sangue do paciente e é principalmente utilizado para a terapia da artrose. Esta é uma técnica ACS que teve origem na Alemanha e foi mais desenvolvida em 2004 sob o nome EOT®II. A produção do ACS é simples e pode ser realizada rapidamente. Depois de o sangue ser colhido pelo médico certificado, o sangue é incubado num dispositivo médico patenteado, a seringa EOT®II. O sangue preparado é então centrifugado no laboratório do consultório médico. Isto separa os componentes sólidos e o soro livre de células. Isto contém factores de crescimento enriquecidos e antagonistas da interleucina. O soro pode ser armazenado a -21°C durante vários meses até à sua utilização.
Desde a sua introdução, o procedimento tem sido praticado por numerosos médicos em diferentes países que trataram várias centenas de milhares de pacientes em quase 20 anos. A injecção EOT®IIé utilizada pelos médicos como parte da terapia conservadora das dores articulares relacionadas com a artrite, dores nas costas, tendões e dores musculares. Na maioria dos casos, este é (ainda) um serviço que não está coberto pelas caixas de seguro de saúde estatutárias – mas felizmente está coberto por algumas companhias de seguros de saúde privadas. O custo da seringaEOT®II é de cerca de CHF 100.
Consoante a indicação, são necessárias três a seis injecções. Em contraste com outros métodos comuns de preparação de sangue, o próprio sangue do corpo é obtido com EOT®IIem apenas uma sessão com apenas uma amostra de sangue.
Como é que funciona?
Através do procedimento de preparação especial, tanto os factores de crescimento como os chamados antagonistas da interleucina são enriquecidos no soro, como mencionado acima. Os antagonistas das interleucinas são as contrapartidas biológicas moleculares dos mensageiros das interleucinas das células do sistema imunitário. Durante a degradação da cartilagem no contexto da osteoartrite, há uma libertação em massa de proteínas tóxicas, incluindo a interleucina-1 (IL1). Esta proteína fixa-se aos receptores na vizinhança imediata da lesão e assim mantém o processo inflamatório. Um grupo de investigação alemão conseguiu criar um antagonista de IL1 que toma o lugar de IL1 no receptor e bloqueia-o. Isto quebra o círculo vicioso.
O soro Orthokin® obtido com o dispositivo médico patenteado de segunda geração (EOT®II) é rico em antagonistas dos receptores da interleucina-1 e vários factores de crescimento, tais como o Factor de Crescimento Insulino-Like 1, o Factor de Crescimento derivado de Platele e o Factor de Crescimento Transformador β-1. O modo de acção visado da terapia Orthokin® é bem comprovado em estudos científicos. O soro foi utilizado mais de 400 000 vezes em todo o mundo e foi bem tolerado em todas as indicações. Nos ensaios clínicos, a taxa de efeitos adversos foi baixa.
Orthokin® foi a primeira forma de tal tratamento, e hoje existem outras como Onoccomed® – todas conhecidas principalmente nos países de língua alemã, embora algumas estrelas desportivas estrangeiras já o tenham utilizado, aparentemente com sucesso (por exemplo, Kobe Bryant of the Lakers).
Plasma rico em plaquetas
A forma mais conhecida de terapia com sangue autólogo é o PRP. O acrónimo significa Platelet Rich Plasma, basicamente também um plasma condicionado autólogo. É formado a partir do próprio plasma sanguíneo (autólogo) do corpo, que é condicionado por um processo de produção especial, ou seja, largamente separado e concentrado dos restantes componentes sanguíneos (por exemplo, eritrócitos e leucócitos, incluindo granulócitos neutrófilos), porque em concentrações elevadas estes podem impedir o processo de cura.
Os principais componentes do PRP são, portanto, as plaquetas, que contêm vários factores de crescimento dentro delas que desempenham um papel importante na cura. As plaquetas são as mais pequenas células sanguíneas, não têm núcleo e contêm, entre outras coisas, três formas de grânulos, o α-, o β- e o β-grânulos. Há cerca de 50-80 grânulos por cada α-platelet. Contêm mais de 30 proteínas bioactivas, várias das quais desempenham um papel importante na hemostasia e na cicatrização de feridas. No total, os investigadores detectaram mais de 1000 tipos de proteínas em plaquetas e na sua superfície. As mais conhecidas destas proteínas são o factor de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), o factor de crescimento transformador (TGF-β), o factor de crescimento epidérmico derivado de plaquetas (PDEGF), o factor de crescimento endotelial vascular (VEGF), o factor de crescimento semelhante à insulina (IGF-1), o factor de crescimento fibroblástico (FGF), o factor de crescimento epidérmico (EGF), e outras citocinas e quimiocinas (por exemplo PF4 e CD40L). Como os nomes sugerem, estas substâncias podem estimular o crescimento, ou seja, a reparação ou regeneração do tecido corporal.
O PRP é retirado do sangue do próprio paciente da veia do braço. Numa segunda fase, o PRP é separado dos restantes componentes sanguíneos com uma centrífuga e é depois utilizado directamente. Actualmente, existem várias ferramentas comerciais que estão facilmente disponíveis para este fim. O médico injecta então o sobrenadante – o plasma enriquecido com plaquetas – na área ferida relativamente pouco tempo após a recolha da amostra de sangue.
Situação de estudo vs. experiência na prática
Pensa-se que a aplicação de PRP pode acelerar a cura de um músculo puxado, de um tendão sobreutilizado ou mesmo de uma cartilagem do joelho lesionada. E o PRP é suposto poder fazer muito mais, se acreditarmos na informação anedótica que surpreendentemente depressa encontrou o seu caminho em folhetos e brochuras publicitárias: É eficaz contra rugas, queda de cabelo, cicatrizes de acne, etc. O problema é que quase não existem estudos bem fundamentados que provem o alegado efeito. Alguns estudos sugerem um benefício [1], mas a maioria não vê qualquer vantagem. Uma meta-análise da Cochrane publicada em 2014 confirmou que não havia provas suficientes para sugerir um efeito positivo do tratamento com PRP para lesões musculares e tendinosas.
Estas conclusões científicas podem constituir uma surpresa, porque existe uma discrepância clara entre a situação de estudo e a experiência quotidiana da prática – sobretudo por parte dos médicos desportivos. Muitos estão simplesmente entusiasmados com esta nova forma de terapia. A discrepância pode provavelmente ser explicada pelo facto de o PRP não ser um produto estandardizado, mas um produto individualmente altamente variável. Dependendo do método de produção, o sobrenadante de plasma pode ter uma composição diferente. O tempo de aplicação também desempenha um papel importante, e não menos importante, a técnica de injecção (por exemplo, com ou sem orientação de ultra-sons).
Em qualquer caso, dificilmente terá de esperar efeitos secundários graves ou problemas imprevisíveis com tratamentos de PRP. Isto porque o PRP é um produto do corpo. E a injecção também não é excessivamente cara. A maioria das práticas que oferecem o método cobra cerca de CHF 120-140 – embora por injecção. O próprio paciente tem de pagar por isto, o seguro básico não paga nada.
Renascimento da Ozonoterapia?
Uma manipulação “exótica” é a Ozonoterapia. Paradoxalmente, esta é uma teoria com mais de 100 anos (1915) que está de volta à moda nas clínicas de regeneração e medicina desportiva. 70-450 ml de sangue é retirado da pessoa, misturado com ozono sob forte irradiação UV e re-injectado. Com que objectivo? De facto, só aqueles que o oferecem ou utilizam sabem disto. Não há praticamente nenhuma ciência sobre isto. O facto de este método ser proibido no desporto não precisa de ser enfatizado (ver ponto 3 abaixo), mas os métodos de detecção não existem actualmente.
A lista de doping
Como médico desportivo, deve tornar-se um reflexo consultar a mais recente lista de substâncias e medidas proibidas, a chamada lista de doping, que é ajustada todos os anos, ao aplicar qualquer terapia, especialmente se não for clássica. Na Lista Doping 2017 [2], as seguintes menções podem ser encontradas em relação ao sangue: Proibido é/são…
- … qualquer administração ou reintrodução no sistema circulatório de qualquer quantidade de sangue autólogo, alogénico (homólogo) ou heterólogo ou de produtos de eritrócitos de qualquer origem.
- …o melhoramento artificial da absorção, transporte ou fornecimento de oxigénio, incluindo mas não limitado a perfluoroquímicos, efaproxiral (RSR13) e produtos de hemoglobina modificados (por exemplo, substitutos do sangue à base de hemoglobina, produtos de hemoglobina microencapsulada). Isto não inclui a suplementação com oxigénio por inalação.
- …qualquer forma de manipulação intravascular do sangue ou dos componentes sanguíneos por métodos físicos ou químicos.
- …hormonas peptídeos, factores de crescimento, substâncias relacionadas e miméticos. Factores de crescimento proibidos: Factor de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), factores de crescimento de fibroblastos (FGF), factor de crescimento de hepatócitos (HGF), factor de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) e seus análogos, factores de crescimento induzidos mecanicamente (FGM), factor de crescimento endotelial vascular (VEGF) e todos os outros factores de crescimento que influenciam a síntese/degradação proteica, vascularização, utilização de energia, capacidade regenerativa ou conversão do tipo de fibra em músculos, tendões ou ligamentos.
Ao ler isto, é evidente que as transfusões de sangue são claramente proibidas. O que é muito menos claro, porém, é o que são as injecções de ACS e PRP. Na realidade, estes dois métodos, independentemente dos factores de crescimento que contêm, foram aprovados pelas autoridades mundiais. Aparentemente, a concentração destes factores é considerada demasiado baixa para ter efeitos relevantes de melhoria do desempenho.
Literatura:
- Mishra AK, et al: Eficácia do plasma rico em plaquetas para cotovelos crónicos de ténis: um ensaio controlado duplo-cego, prospectivo, multicêntrico e randomizado de 230 pacientes. Am J Sports Med 2014 Fev; 42(2): 463-471.
- Antidoping Switzerland: Doping list, válido a partir de 1.1.2017. www.antidoping.ch/sites/default/files/downloads/2016/dopingliste_2017_ch_def.pdf
PRÁTICA DO GP 2017; 12(2): 5-6
