Pontuações em dermatoses crónicas inflamatórias – valerão a pena o esforço?

Se as pontuações são realmente necessárias para determinar a gravidade da psoríase e da dermatite atópica é discutível. A perita PD Dra. Julia-Tatjana Maul e a perita Prof. nat. Christoph Schlapbach num debate de estilo Oxford-, moderado pelo Prof. Nikhil Yawalkar, MD, no Simpósio de Satélites AbbVie no Congresso da SGDV deste ano.

Nikhil Yawalkar, do Inselspital Bern, abriu o debate de estilo Oxford- sobre a utilidade das pontuações a 11 de Setembro de 2022 no Centro de Conferências Kursaal em Berna com as seguintes palavras: “Nos últimos anos, assistimos a um desenvolvimento incrível de vários medicamentos no campo das doenças inflamatórias crónicas da pele. A fim de poder avaliar a qualidade destes medicamentos, são necessárias certas pontuações”.

As pontuações PASI e DLQI demonstram a eficácia do risankizumab na psoríase [1, 2].

Ele ilustrou a sua declaração com o exemplo do risankizumab. O efeito estável a longo prazo do inibidor da IL-23 no tratamento de adultos com psoríase moderada a grave foi demonstrado no estudo de extensão de marca aberta LIMMitless usando o índice de área e severidade da psoríase (PASI): Após 256 semanas com risankizumab, 85,1% dos pacientes conseguiram pelo menos uma melhoria de 90% na pontuação, ou seja, tiveram uma resposta PASI 90. Completamente sem aspecto com uma resposta PASI 100 foram 52,3% dos pacientes [1].

Que o risankizumab também é eficaz em condições do mundo real é demonstrado pelos resultados actuais do estudo internacional de observação pós-comercialização em curso VALOR com actualmente 2150 pacientes com psoríase incluídos: Após um ano, a pontuação média absoluta de PASI em pacientes tratados com risankizumab tinha diminuído de 14,6 para 0,7 (Figura 1). A redução do Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia (DLQI) de 12,8 para 1,8 tornou claro que a qualidade de vida das pessoas afectadas também tinha melhorado significativamente [2].

Figura 1: Pontuações absolutas de PASI e DLQI com risankizumab em comparação com outros biólogos na psoríase moderada a grave no estudo de observação pós-comercialização internacional prospectivo VALOR VALOR. Risankizumab (RZB, verde). Outros biólogos (roxo). * P < 0,05; ** P ≤ 0,01; *** P < 0,001. PASI: Área de Psoríase e Índice de Severidade; DLQI: Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia. Adaptado de [2].

Mais de 60% dos doentes com AD conseguem resposta EASI 90 com upadacitinib após um ano [3].

São também utilizadas pontuações diferentes na DA para determinar a gravidade da doença e para avaliar a resposta à terapia. O Eczema Area and Severity Index (EASI), por exemplo, é utilizado para classificar as lesões cutâneas [4]. Nos dois ensaios aleatorizados, controlados por placebo, fase III MEASURE Up 1 e MEASURE Up 2, 62% dos doentes com AD moderada a grave tratados com o inibidor janus kinase upadacitinib (15 mg, uma vez por dia) durante um ano mostraram pelo menos 90% de melhoria na pontuação EASI, ou seja, uma resposta EASI 90 (Figura 2) [3].

Numa meta-análise de rede, o upadacitinib (15 mg, 1 x por dia) teve o melhor desempenho em termos de resposta EASI 75 e EASI 90 na semana 12-16 em comparação com outros imunomoduladores sistémicos aprovados na Suíça nos últimos anos para AD moderada a severa. O Upadacitinib também saiu à frente nesta análise em termos de alívio da comichão, medida por uma melhoria de pelo menos 4 pontos na Escala de Classificação Numérica Pruritus (NRS), e em termos da avaliação geral do médico assistente, medida pela pontuação da Avaliação Global do Investigador (IGA-AD) [5]. “Claro, estes não são dados de estudos comparativos directos”, admitiu o Prof. Yawalkar.

Figura 2: Resposta EASI 90 com upadacitinib (15 mg, 1x por dia) em dermatite atópica moderada a grave nas experiências em curso aleatorizadas, controladas por placebo, fase III MEASURE Up 1 e MEASURE Up 2. Análise integrada, análise de casos observados. não controlado para a multiplicidade. EASI: Eczema Area and Severity Index. Adaptado de [3].

O primeiro argumento que apresentou foi que geralmente existem recursos suficientes – médicos, tempo e apoio organizacional – na recolha de dados para ensaios clínicos. Estas tornam possível a recolha das pontuações correspondentes. Por outro lado, as coisas têm de avançar rapidamente na rotina diária da clínica e apenas alguns minutos e poucos funcionários estão disponíveis por paciente. A recolha de pontuações aqui é um desperdício de recursos!

Defensor das pontuações: “Talvez leve tanto tempo em Berna a recolher as pontuações. Em Zurique é mais rápido”.

Além disso, Schlapbach utilizou exemplos fictícios de doentes para ilustrar que pode reconhecer imediatamente quão grave é a psoríase, por exemplo, apenas olhando para os seus doentes e comunicando correctamente – ele não precisa de nenhuma pontuação para isso. É muito mais importante identificar potenciais doenças concomitantes, tais como a síndrome metabólica, fazendo perguntas orientadas e tratando o doente de forma abrangente em conformidade.

E o Prof. Schlapbach também não precisa de medir a pontuação PASI para avaliar a resposta terapêutica, basta perguntar ao doente: ‘Até que ponto está satisfeito com a sua terapia? As pontuações, segundo o adversário nomeado, dão um falso sentido de exactidão e também na literatura é criticado que a avaliação por pontuação não é coerente em diferentes estudos [6, 7]. O veredicto final do Prof. Schlapbach sobre a utilização de pontuações: “Nos estudos um claro sim, na prática não vale a pena o esforço”.

Defensor da pontuação: “Os objectivos do tratamento da psoríase tornaram-se muito mais ambiciosos nos últimos 10 anos, graças a terapias mais eficazes e pontuações para determinar a sua eficácia. Por exemplo, uma resposta PASI 90 em vez de uma resposta PASI 75 é agora considerada o objectivo terapêutico óptimo [8,9]” !

O proponente: “Precisamos de pontuações não só na ciência, mas também na prática diária “*.

O PD Dr. Maul, que assumiu o papel de defensor das pontuações, também teve trunfos com dois casos fictícios de doentes com psoríase; neste caso, para mostrar porque se deve investir algum tempo na determinação das pontuações, a fim de se poder tratar os doentes da melhor forma possível.

Por exemplo, a psoríase do Sr. Meier** de 46 anos só foi classificada como leve com base na observação externa e uma pontuação PASI de 8,2. No entanto, a determinação do DLQI resultou num valor de 28, o que indicou uma grave deterioração da qualidade de vida numa escala de 30 pontos no máximo. Além disso, um índice de severidade da psoríase das unhas (NAPSI) de 16 indica uma infestação grave das unhas. Como contra-exemplo, o PD Dr. Maul apresentou o Sr. Müller** de 65 anos que, de acordo com a avaliação visual das lesões cutâneas, sofria de psoríase grave com um valor de PASI de 16,4. Este doente tinha sido poupado à infestação de unhas e a sua qualidade de vida foi apenas ligeiramente afectada pela sua psoríase, com base numa pontuação DLQI de 5.

Oponente de Pontuação: “Se não reparo quando estou a falar com o paciente que o seu DLQI tem 28 anos, estou na profissão errada”!

Para o defensor da pontuação, é claro: devemos também ter em conta o DLQI e, se a pontuação for alta, investigar se o paciente sofre de depressão e se é suicida. Nos dois minutos que leva para determinar o DLQI, sabe se precisa de mais tempo para interceptar o paciente, mesmo que o seu estado de pele óbvio não o indique necessariamente. Portanto, um claro sim para as pontuações – não só para o PASI, mas também para as pontuações dos pacientes. O Dr Maul também mostrou que os medicamentos eficazes para a psoríase e a DA só estão disponíveis hoje em dia porque a sua resposta foi comprovada em ensaios clínicos utilizando escores. “Se não houvesse pontuação, nem sequer seria possível que estas terapias fossem aprovadas”. E também nas actuais directrizes europeias sobre AD e psoríase, a gravidade da doença e, portanto, a terapia recomendada é determinada com base em pontuações [10,11]. “Nós médicos precisamos de uma objectividade da doença para a escolha do tratamento, o que também desempenha um papel na aprovação dos medicamentos”. Para o dermatologista, as pontuações são, portanto, sinalizadoras na prática médica diária. Especialmente no que diz respeito à estratégia de tratamento ao alvo, são necessários para definir um objectivo de tratamento claro e para optimizar a estratégia de tratamento com base no grau de resposta. As pontuações são também necessárias para a aplicação de créditos de custos.

Pontuar os adversários: “Nem todos os pacientes estão bem representados pelas recomendações. Cada paciente tem necessidades individuais”.

A Dra. Maul concluiu o seu apelo à utilização de pontuações citando Abby Van VorheesM.D., Presidente de Dermatologia da Escola Médica da Virgínia Oriental e Presidente do Conselho Médico da Fundação Nacional de Psoríase: “Nós, médicos, precisamos de pontuações não só para os nossos pacientes, mas também para nos melhorarmos a nós próprios. Precisamos de estabelecer os nossos próprios objectivos elevados. Só o podemos fazer com a ajuda de pontuações, visualizando como conseguimos que o paciente regressasse a casa satisfeito”.

Conclusão

É difícil negar que os tratamentos disponíveis para a psoríase e a DA se tenham desenvolvido imensamente nos últimos anos, de modo que objectivos de tratamento ambiciosos são agora realistas para muitos doentes [1, 3]. Se a pontuação é realmente útil na prática diária para medir o sucesso terapêutico depende em grande parte da perspectiva do observador, como este divertido debate ao estilo de Oxford- revelou. No final, o PD Dr. Maul conseguiu convencer os participantes do simpósio do seu ponto de vista “a favor” – numa sondagem ao vivo, pouco mais de metade dos inquiridos pensou que “as pontuações valem o esforço”.

* Os argumentos a favor e contra a utilização de pontuações não reflectem necessariamente as opiniões dos oradores, que se limitaram a assumir os papéis de proponente e opositor no decurso do debate ao estilo de Oxford-.

** Os nomes dos pacientes apresentados são fictícios.

Referências

1 Papp K et al. Segurança a longo prazo e eficácia do Risankizumab para o tratamento da Psoríase de Placa Moderada ao Vegetal: Uma Análise Intercalar de 4,5 anos do Ensaio de Extensão do LIMMitless Open-label. Poster (P1603) de K. Papp, Congresso da EADV 7-10 de Setembro de 2022.

2 Thaci D et al. Eficácia do risankizumab em doentes com psoríase que participam no estudo observacional VALUE multipaíses pós-comercialização. Cartaz (P1538) apresentado por D. Thaci, Congresso EADV 7-10 de Setembro de 2022.

3 Simpson EL et al. Eficácia e Segurança do Upadacitinib em Pacientes com Dermatite Atópica: Resultados até à Semana 52 de Estudos Replicados, Fase 3, Randomizados, Duplo Cego, Controlados por Placebo: Measure Up 1 e Measure Up 2. Apresentado na Reunião de Recursos Essenciais da Dermatology Education Foundation (DEF) 2021 (DERM2021), 5-8 de Agosto de 2021, Las Vegas NV, EUA.

4 Chopra R et al. Estratos de severidade para Área de Eczema e Índice de Gravidade (EASI), EASI modificado, pontuação de Dermatite Atópica (SCORAD), SCORAD objectivo, Índice de Gravidade de Dermatite Atópica e área de superfície corporal em adolescentes e adultos com dermatite atópica. Br J Dermatol, 2017. 177(5): p. 1316-1321.

Silverberg JI et al. Eficácia Comparativa de Terapias Sistémicas Orientadas para Dermatites Atópicas Moderadas a Graves sem Corticosteróides Tópicos: Revisão Sistemática e Meta-análise de Rede. Dermatol Ther (Heidelb), 2022. 12(5): p. 1181-1196.

6 Chopra R et al. Avaliar a gravidade da dermatite atópica nos ensaios clínicos e na prática. Clin Dermatol, 2018. 36(5): p. 606-615.

7 Bożek A et al. A fiabilidade de três instrumentos de avaliação da psoríase: Área de psoríase e índice de gravidade, área de superfície corporal e avaliação médica global. Adv Clin Exp Med, 2017. 26(5): p. 851-856.

8 Mrowietz U. Implementar objectivos de tratamento para uma gestão bem sucedida a longo prazo da psoríase. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2012. 26 Suppl 2: p. 12-20.

9 Amatore F et al. Orientações francesas sobre o uso de tratamentos sistémicos para a psoríase moderada a grave em adultos. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2019. 33(3): p. 464-483.

10 Wollenberg A et al. Directriz europeia (EuroGuiDerm) sobre eczema atópico: parte I – terapia sistémica. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2022. 36(9): p. 1409-1431.

11 Nast A et al. EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of Psoriasis vulgaris – Part 2: specific clinical and comorbid situations. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2021. 35(2): p. 281-317.

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