Possíveis aplicações, situação dos dados e dicas para a prática

O volume de prescrição de drogas psicotrópicas está a aumentar rapidamente em muitos segmentos. A prescrição de drogas psicotrópicas faz, portanto, parte da vida quotidiana, não só na prática psiquiátrica, mas também na prática geral. O que é importante a considerar?

A prescrição de drogas psicotrópicas faz parte da vida quotidiana não só na prática psiquiátrica, mas também na prática geral. É evidente que condições psicológicas tais como depressão, distúrbios de ansiedade ou esquizofrenia podem ser tratadas, mas os distúrbios da dor, distúrbios do sono ou outras doenças do espectro psicossomático também são tratados com substâncias deste grupo. Em 2017, de acordo com a Interpharma, os medicamentos para doenças do sistema nervoso central tinham a maior quota de mercado de todos os medicamentos vendidos na Suíça, com 16,3% [1].

O volume de prescrições de medicamentos psicotrópicos está a aumentar rapidamente em muitos segmentos: por exemplo, as prescrições de antidepressivos aumentaram mais de 40% nos últimos dez anos. A prescrição de SSRIs (duas vezes) e SNRIs (três vezes) está em expansão, enquanto que a prescrição de antidepressivos mais antigos, tais como tricíclicos ou inibidores da MAO está em declínio. Entre os antipsicóticos, os atípicos em particular são prescritos com mais frequência (>60%), enquanto que os tipos altamente potentes estão ligeiramente em declínio. A prescrição de psicoestimulantes é quase constante e a dos tranquilizantes está em declínio. Cerca de um terço de todas as prescrições de drogas psicotrópicas provém de médicos de clínica geral [2].

O clínico geral desempenha um papel fundamental na psicofarmacoterapia, pois conhece melhor o paciente na totalidade do seu sofrimento físico e mental, pode identificar contra-indicações à medicação, tais como a função renal deficiente, ou pode negligenciar possíveis interacções no caso de polimedicação. É também frequentemente a primeira pessoa de contacto quando o seu paciente sofre de queimadura, distúrbios de concentração ou demência. O limiar de inibição para uma consulta com o médico de família é geralmente muito inferior para os pacientes do que para uma visita ao psiquiatra. A diferenciação diagnóstica diferencial das doenças físicas também ocorre aqui, uma vez que muitas doenças somáticas são acompanhadas por uma elevada prevalência de doenças depressivas comórbidas. Por exemplo, até 27% dos pacientes com doença cardiovascular e até 75% dos pacientes com Parkinson apresentam sinais de depressão [3,4]. Finalmente, muitos medicamentos utilizados em somatics, tais como esteróides ou beta-bloqueadores, também causam o efeito negativo frequente da depressão, que deve ser tido em conta na sua utilização.

Muitas drogas psicotrópicas requerem exames de controlo dos órgãos metabolizadores ou excretores: controlos de ECG para substâncias que prolongam potencialmente o tempo de QTc, exames hematológicos, por exemplo, ao tomar clozapina, controlos de peso e exames para uma síndrome metabólica com muitos antipsicóticos ou monitorização de drogas terapêuticas (TDM) com substâncias com uma gama terapêutica estreita, como o lítio. Em regra, estes exames são realizados no consultório do médico de clínica geral. Numerosas recomendações de tratamento e directivas hospitalares internas foram publicadas sobre exames de controlo sensatos durante a psicofarmacoterapia.

Antidepressivos

As doenças mentais representam uma proporção significativa – e crescente – do peso da doença no mundo. A prevalência pontual da população activa a sofrer de uma doença mental em qualquer altura é de 20%. Só para a depressão, a prevalência de 12 meses da população na Europa é de 7,9%. A necessidade de antidepressivos está a aumentar nos 33 países da OCDE. Ao mesmo tempo, as taxas de suicídio estão a cair aqui, o que é atribuído à desestigmatização das doenças mentais, a uma melhor densidade de cuidados e a uma maior atenção às doenças afectivas [5]. De acordo com a OMS, cerca de 350 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de depressão, e o suicídio mata mais de 800.000 pessoas por ano. Os custos socioeconómicos das perturbações depressivas são imensos: nos EUA, estes foram estimados em 210 mil milhões em 2015 [6]. O tratamento da depressão com base em orientações pode ser encontrado nas recomendações de tratamento das sociedades profissionais nacionais. Depende da gravidade da doença (leve, moderada, grave), dos sintomas que a acompanham e do historial individual da doença [7–10].

Pontuações como Hamilton ou Beck Depression Inventory podem ser usadas para quantificar a gravidade da doença [11,12]. A depressão grave que provoca uma completa perda de função na vida quotidiana ou que se caracteriza por tendências suicidas deve ser tratada como um paciente internado.

Para os antidepressivos, quanto mais grave for a depressão, mais provável é o benefício da farmacoterapia. Muito simplificado, poder-se-ia dizer: a depressão ligeira não deve ser tratada, a depressão moderada pode ser tratada e a depressão grave deve definitivamente ser tratada farmacologicamente. A farmacoterapia faz sempre parte de um conceito clínico global a longo prazo que tem em conta os antecedentes biográficos, sociais, somáticos e psicológicos. O tratamento bem sucedido da depressão assenta em três pilares: psicoterapia, farmacoterapia e medidas de apoio (Fig. 1) . Estes últimos incluem exercício, terapia com luz, estimulação ou técnicas de relaxamento, se necessário. A terapia electroconvulsiva (ECT) pode ser utilizada quando a doença é grave. Este conceito deve ser comunicado ao paciente. Para um cumprimento óptimo da farmacoterapia, deve ser salientado que muitos efeitos adversos (EDA), tais como dores de cabeça, náuseas ou tonturas sob antidepressivos, ocorrem geralmente imediatamente após o início do tratamento, geralmente remeter rapidamente, mas os efeitos desejados só aparecem cerca de 14 dias após o início do tratamento.

Os antidepressivos utilizados incluem, como os mais importantes representantes, os inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRI), os mais potentes inibidores selectivos de recaptação de serotonina/norepinefrina (SSNRI), os antidepressivos tricíclicos, Reboxetina como inibidor selectivo da recaptação de norepinefrina (SNRI), moclobemida como inibidor reversível da MAO-A (RIMA), bupropiona como inibidor selectivo da recaptação de norepinefrina/dopamina (SNDRI) e agomelatina, agonista de melatonina 1/2 receptor e antagonista de 5-HT-2C. Uma nova adição é a vortioxetina, que actua principalmente através da inibição do transportador de serotonina (5 HT). Temos também a segunda geração de antidepressivos mianserin e trazodone. A cetamina como antagonista da NMDA é utilizada “fora do rótulo” para o tratamento agudo de depressão grave.

A escolha do antidepressivo é feita de acordo com a história médica do paciente individual, os respectivos sintomas de depressão e a experiência do médico. O conhecimento preciso do mecanismo de acção da respectiva substância pode ser útil aqui: Dependendo do sistema abordado, o espectro de acção do medicamento pode ser estimado e os possíveis efeitos adversos podem ser previstos. (Fig. 2). Por exemplo, um doente deprimido com insónia tem mais probabilidades de ser prescrito trazodona, amitriptilina ou mirtazapina como medicação concomitante indutora de sono, os doentes obesos têm menos probabilidades de receber mirtazapina, uma vez que é comum um aumento de peso significativo entre eles, e um doente idoso tem menos probabilidades de receber um tricíclico anticolinérgico.

É útil dar antidepressivos?

Apesar da elevada frequência de prescrição e de muitos anos de experiência clínica da sua eficácia, o uso de antidepressivos é questionado repetidamente. Vozes críticas questionando a eficácia dos antidepressivos e atribuindo-a a erros metodológicos na realização de estudos foram levantadas há cerca de dez anos [13].

Uma nova meta-análise sobre a eficácia de 21 antidepressivos, olhando para 116.477 doentes deprimidos em 522 ensaios clínicos, mostrou que o tratamento antidepressivo é claramente superior ao placebo. Os principais pontos finais aqui foram a eficácia (taxas de resposta dos pacientes com >redução de 50% numa escala de depressão) e a aceitabilidade (medida pela proporção de pacientes que interromperam o tratamento). Os pontos finais secundários foram pontuação de depressão após tratamento, taxa de remissão e desistência devido a ADR. A meta-análise também tem em conta numerosas comparações individuais de substâncias activas umas com as outras. Em termos de eficácia, a amitriptilina foi mais eficaz com um OR de 2,13 (95% CI 1,89-2,41) versus placebo, seguida de mirtazapina e SNRI. Em comparações individuais, agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina e vortioxetina foram mais eficazes do que outros antidepressivos (ORs 1.19-1.96). Em termos de aceitabilidade, não surpreendentemente, agomelatina, citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina e vortioxetina eram superiores a outras substâncias. Os tricíclicos mostraram as taxas mais elevadas de descontinuação do tratamento [14].

Antidepressivos na terapia da dor

As drogas psicotrópicas também têm um lugar firme na medicina somática. A dor neuropática afecta cerca de 8% da população. O tratamento é muitas vezes exigente, multimodal e interdisciplinar. São utilizadas técnicas terapêuticas, farmacológicas e intervencionistas. Os agentes farmacológicos de primeira linha para o tratamento da dor neuropática são antidepressivos e antiepilépticos. Por exemplo, os antidepressivos tricíclicos amitriptilina, clomipramina, imipramina e trimipramina também são aprovados na Suíça para a indicação “condições de dor crónica”. Patofisiologicamente, isto faz sentido, uma vez que estas substâncias podem influenciar a actividade espinal e, portanto, o processamento da dor na modulação descendente de eferentes [15]. Amitriptilina é a substância com o menor número necessário para tratar (NNT) a dor neuropática periférica, à frente dos medicamentos antiepilépticos, opiáceos e gabapentina [16]. Além disso, existe uma grande intersecção entre depressão e dor: por exemplo, 25% de todos os pacientes com dor crónica são diagnosticados com depressão e as síndromes de dor estão presentes em >50% dos pacientes deprimidos. A administração de antidepressivos na terapia da dor multimodal é, portanto, sensata e bem estabelecida.

Ansiolíticos e sedativos

As substâncias de diferentes grupos são utilizadas como sedativos. Estes classicamente incluem benzodiazepinas, narcóticos e barbitúricos, mas também antipsicóticos, sedativos antidepressivos, opióides, anti-histamínicos, clonidina e agentes herbais. Dependendo do contexto clínico, estas substâncias podem ser utilizadas de forma sensata, desde que sejam considerados efeitos adversos de drogas ou interacções potencialmente perigosas, bem como um possível desenvolvimento de dependência. As benzodiazepinas são racionalmente utilizadas selectivamente para ansiedade e distúrbios de pânico ou para dores agudas no peito. As benzodiazepinas têm efeitos ansiolíticos, aumentam as concentrações de GABA no SNC, diminuem os níveis plasmáticos periféricos de catecolaminas, causam vasodilatação coronária aguda e têm efeitos profilácticos contra as arritmias. Assim, são também fisiopatologicamente úteis no tratamento agudo do enfarte do miocárdio. A utilização a longo prazo, por exemplo, para doenças crónicas do sono, não parece fazer sentido.

Psicoestimulantes e neuro-estimulantes

A utilização de psicoestimulantes, especialmente metilfenidato, mas também lisdexamphetamina, é generalizada e está a aumentar. 3-5% das crianças e adolescentes suíços sofrem de TDAH. Destes, um quarto é tratado com metilfenidato. No entanto, o médico não é consultado apenas para indicações médicas, mas também porque os pacientes se sentem cada vez mais incapazes de lidar com as elevadas exigências do seu ambiente de trabalho. Aproximadamente 4% das pessoas empregadas ou em educação na Suíça já tomaram medicamentos prescritos para melhorar o humor ou o desempenho cognitivo (neuro-enstimação) sem indicação médica. Entre os estudantes, 7,6% já tomaram medicamentos que melhoram o desempenho, incluindo metilfenidato, em 4,1% dos inquiridos. Se tomar substâncias que melhoram o desempenho faz sentido ou não: como prescritor, somos cada vez mais confrontados com estas questões [17,18].

Antipsicóticos

Os efeitos dos antipsicóticos incluem propriedades antipsicóticas, sedativas, extrapiramida-motoras, endócrinas, cardíacas e metabólicas. Existem diferentes afinidades de receptores entre as substâncias individuais, que determinam o perfil de efeito desejado e indesejado. As indicações incluem esquizofrenia e psicoses maníacas, e as substâncias são também utilizadas em estados psicomotores de agitação, em anestesia e como antieméticas. A farmacoterapia é a pedra angular do tratamento agudo e a longo prazo das doenças esquizofrénicas. Conduz à remissão em 17-78% dos doentes com a primeira doença. No caso de recaídas, entre 16% e 62% das pessoas afectadas ainda respondem, dependendo do estudo, mas são necessárias doses mais elevadas para conseguir a remissão e a remissão só é conseguida após um período de tempo mais longo. A complexidade do tratamento de pacientes com doenças esquizofrénicas aumentou muito. A forma de aplicação, a dose e também as terapias combinadas dependem da fase da doença (psicose inicial, recidiva), da gravidade da doença e da expressão dos sintomas (sintomas positivos/negativos), bem como das ADRs. Na fase aguda, a terapia de combinação com benzodiazepinas é frequentemente indicada. A terapia baseada em orientações está normalmente nas mãos do psiquiatra e pode ser encontrada nas sociedades profissionais (por exemplo, SGPP, DGPPN, WFSBP). O médico de clínica geral está normalmente envolvido de perto na monitorização do doente em terapia antipsicótica, uma vez que este potente grupo de substâncias apresenta numerosas, muitas vezes graves, potenciais RAMs que devem ser acompanhadas de perto, uma vez que nem sempre são óbvias (Fig. 3).

Caso especial: Terapia antipsicótica em pacientes geriátricos

Na farmacoterapia geriátrica, os antipsicóticos são frequentemente utilizados para sedação ou mesmo como medicação para o sono. Mais de 60% dos pacientes com demência em lares de idosos recebem pelo menos um medicamento psicotrópico, principalmente antipsicóticos. Houve evidência de aumento da morbilidade e mortalidade devido a eventos cardiovasculares, quedas, pneumonia e AVC isquémico, entre outros. O risco de mortalidade é aumentado por um factor de 1,5 a 1,7 nesta população de doentes, o que levou a um “aviso de caixa negra” da FDA. A indicação “demência” foi eliminada para os antipsicóticos . Os benefícios e riscos da prescrição de antipsicóticos devem ser considerados com especial cuidado na idade avançada [19–21].

Mensagens Take-Home

A psicofarmacoterapia é frequentemente indicada e não é apenas eficaz e útil para as doenças mentais.
Uma proporção relevante de todos os medicamentos psicotrópicos é prescrita na prática geral da medicina interna. As reacções adversas aos medicamentos também são aqui monitorizadas.
A cooperação interdisciplinar entre internistas gerais e especialistas em psiquiatria garante a maior segurança possível para o paciente.

Literatura:

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