Prescrição da pílula – o que o GP precisa de saber

A contracepção segura é uma necessidade para milhões de pessoas e uma contribuição chave para melhorar a saúde das mulheres. Todos os anos, 70.000 mulheres morrem como resultado de gravidezes não planeadas e indesejadas e de abortos desordenados. Os médicos, especialmente os ginecologistas, são os especialistas em contracepção. No entanto, o aconselhamento contraceptivo tornou-se mais complexo, por um lado com a variedade de opções, por outro lado também com as publicações sobre o risco tromboembólico das pílulas e a obrigação de fornecer informações correctas e completas.

Para as mulheres em idade fértil, o sexo sem protecção, a falta de acesso aos contraceptivos e a anemia por deficiência de ferro são as três principais causas de morte [1]. Os conselhos médicos são altamente valorizados, como mostra o estudo BzGA recentemente publicado na Alemanha: os adolescentes querem informação sobre questões sexuais principalmente dos médicos, e aos olhos de muitos adolescentes, os médicos são ainda mais importantes como fonte de informação do que os pais, professores ou amigos [2].

A importância da contracepção hormonal

Aproximadamente 80 milhões de mulheres em todo o mundo utilizam métodos contraceptivos hormonais, reflectindo a sua importância para a saúde da população actual. Nos últimos meses, porém, muitas vozes críticas têm-se levantado, especialmente sobre a contracepção hormonal combinada e os seus riscos, de modo que o Swissmedic [3] e o SGGG [4] publicaram um resumo da situação actual dos dados e recomendações. Este artigo destina-se a fornecer ao GP as ferramentas para a implementação prática.

Contraceptivos hormonais combinados: comprimido, adesivo e anel

Fala-se de preparações hormonais combinadas se a preparação contiver simultaneamente um estrogénio e um gestagénio (progestina). A forma de dosagem pode ser oral como um comprimido, transdérmica como um remendo ou intravaginal como um anel.

Embora exista uma vasta gama de diferentes progestogénios, dosagens, regimes e estrogénios disponíveis para a forma oral, existe apenas um produto transdérmico e um intravaginal no mercado. A contracepção intra-vaginal com o anel vaginal (EE, etnogestrel) e a aplicação transdérmica com o adesivo (EE, norelgestromina) podem ser vantajosas, especialmente no que diz respeito ao cumprimento, e também podem ser utilizadas na primeira prescrição. Os progestógenos de ambas as preparações pertencem à chamada terceira geração.

Todas as preparações combinadas aumentam o risco de tromboembolismo, embora em graus variáveis. No entanto, o risco relativo é menor do que durante a gravidez (Fig. 1).

O estrogénio é o principal responsável por este aumento do risco através da sua influência no metabolismo do fígado. Mas os progestagénios também influenciam a coagulação do sangue, que depende não só do tipo de progestagénio, mas também da sua dosagem, da forma de administração e da presença e tipo de estrogénio. Isto explica a importância da escolha do progestogénio para o risco de trombose das pílulas combinadas.

Em contraste, os métodos apenas de progestagênio não aumentam o risco de trombose de acordo com os conhecimentos actuais. Isto refere-se à pílula sem estrogénios, ao implante subcutâneo e aos sistemas hormonais intra-uterinos ^Mirena® ou ^Jaydess®. Contudo, a injecção de MPA (injecção de três meses) deve ser utilizada com cautela em casos de aumento do risco cadiovascular ou hipertensão, pois pode ter um efeito desfavorável na situação vascular, especialmente no membro arterial.

A consulta

A fim de aconselhar o paciente que deseja utilizar um contraceptivo, o médico precisa de uma série de informações. A este respeito, o Grupo de Discussão de Zurique diz: “Em princípio, antes de prescrever contraceptivos hormonais (pílula, anel vaginal, adesivo, injecção, implante, IUS), deve ser tomado um historial pessoal e familiar detalhado e devem ser avaliados factores de risco, por exemplo, trombofilia, doença hepática, distúrbios do metabolismo lipídico, tabagismo, obesidade, anorexia, desportos competitivos e hipertensão” [5].

A história da família

De acordo com estudos actuais , uma história familiar positiva aumenta o risco de tromboembolismo, independentemente da presença de outros factores de risco. No entanto, a história familiar correlaciona-se menos com trombofilias genéticas conhecidas. Isto significa que mesmo que o exame laboratorial não seja notável, um historial familiar positivo deve ser incluído no aconselhamento como um factor de risco. Infelizmente, ainda não é claro o que se entende por um historial médico positivo. Não é claro se, para além do tromboembolismo não provocado de um parente de primeiro grau, parentes de segundo grau, parentes de idade avançada e o chamado tromboembolismo provocado, tal como após operações, no puerpério ou após viagens aéreas, também deve ser incluído.

Exame laboratorial

Uma vez que a decisão na Áustria, segundo a qual cada paciente deve ser informado da possibilidade de um rastreio de tombofilia antes da prescrição de um comprimido, a indicação para testes laboratoriais é também discutida aqui uma e outra vez. Para além de uma história pessoal positiva ou trombofilia conhecida na família, uma história familiar positiva também deve ser considerada uma indicação. Por outro lado, o SGGG e a DGGG não recomendam o rastreio geral antes de prescrever a contracepção oral combinada (COC), uma vez que os custos excederiam os benefícios. Além disso, um resultado de rastreio inconspícuo pode oferecer uma falsa sensação de segurança porque outros factores de risco não estão incluídos. Se um doente solicitar uma análise ao sangue, deve ter o cuidado de garantir que esta é efectuada correctamente, incluindo a recolha e envio de amostras. Nestes casos, o exame não é um benefício obrigatório do fundo de seguro de saúde, que deve ser previamente assinalado ao doente.

Idade

A idade do paciente deve ser incluída no aconselhamento como um factor de risco significativo. Como mostra a figura 2, a maioria dos tromboembolismos ocorre para além da idade fértil e são, portanto, independentes da contracepção. Nas mulheres que desejam usar contracepção, a idade deve ser tida em conta, mas sem um factor de risco adicional não constitui uma contra-indicação absoluta ao COC. Em casos individuais, é aceitável continuar a tomar a pílula até ao início da menopausa se o paciente não tiver outros factores de risco e desejar fazê-lo. No entanto, o aumento geral do risco de trombose relacionado com a idade deve ser assinalado. Um novo começo é mais crítico, uma vez que a duração da utilização tem uma influência decisiva na incidência de trombose.

Incidência de trombose de acordo com a duração da utilização

A duração da utilização tem uma influência significativa na incidência de trombose. Mais de metade das tromboses sob OC ocorrem na primeira metade do ano, e mais frequentemente nos primeiros três meses. Portanto, especialmente quando um comprimido é prescrito pela primeira vez, o doente deve ser informado de possíveis sintomas de trombose ou embolia pulmonar (Fig. 3).

Jovens

Surge uma situação especial de aconselhamento para jovens que diferem dos adultos de várias maneiras e precisam de prioridades diferentes.
O desejo de contracepção e aconselhamento seguros deve ser apoiado em qualquer caso e os jovens encorajados a fazê-lo.

Para os adolescentes em particular, os benefícios da contracepção ultrapassam em muito os riscos. No entanto, a indicação deve ser feita com cuidado mesmo em pacientes jovens.
As associações negativas devem ser evitadas por terem uma influência desfavorável no cumprimento. Embora os riscos da contracepção hormonal também devam ser discutidos e os sintomas de complicações mencionados, os efeitos positivos da pílula devem estar em primeiro plano. Os jovens precisam de ter confiança no método que utilizam numa base diária, semanal ou mensal; a utilização irregular não é um método sensato.

Durante o aconselhamento, a DST deve ser discutida, para além da contracepção, e o preservativo deve ser recomendado.

A parte principal da informação que damos aos jovens deve estar relacionada com o uso concreto do método contraceptivo, como por exemplo como iniciar o método, o que fazer se se esquecerem, o que fazer se vomitarem ou o que fazer se tiverem efeitos secundários.

No caso de adolescentes com menos de 16 anos de idade que desejam tomar a pílula sem orientação parental, a capacidade de julgar deve ser avaliada e registada no registo médico.

Obesidade

O excesso de peso e a obesidade são factores de risco independentes que precisam de ser considerados no aconselhamento. Especialmente para mulheres com IMC superior a 35, a contracepção intra-uterina é frequentemente recomendada (Fig. 4).

Que comprimido para que doente?

Na verdade, é bastante simples. Segundo o SGGG e o Swissmedic, uma preparação de segunda geração deve ser sempre utilizada na primeira prescrição, ou seja, uma preparação contendo GNL. Para adolescentes com menos de 18 anos, recomenda-se uma preparação com 30 μgEE. Agora, no entanto, o aconselhamento é normalmente um pouco mais complexo porque as mulheres trazem consigo condições diferentes. Por conseguinte, as diferenças entre os preparativos e as suas indicações são aqui destacadas.

O componente estrogénio: Actualmente, para além do etinilestradiol (EE), os estrogénios naturais estradiol (E2) e estradiol valerato (E2V) estão também disponíveis para contracepção combinada. As duas preparações disponíveis são a pílula de quatro fases ^Qlaira® (E2V, Dienogest) e a preparação monofásica (24/4 Einnameschema) Zoely® (E2, NOMAC, aprovada para mulheres a partir de 18 anos).

Em contraste com o EE, o estradiol e o estradiol valerato mostram efeitos metabólicos menos pronunciados e uma indução mais fraca de proteínas individuais dependentes do estrogénio. Até que ponto isto se revelará favorável na clínica; até lá, aplicam-se as mesmas contra-indicações que às preparações com EE.

O componente progestagénico: Os progestagénicos compreendem um maior número de substâncias bastante diferentes. Podem ser classificados de acordo com a sua origem, os seus efeitos parciais ou actividade receptora, ou também de acordo com as chamadas gerações, que se referem ao momento do seu lançamento no mercado e não a uma propriedade em si. (Tab. 1). O desenvolvimento posterior dos progestagénios da segunda à terceira geração foi acompanhado por uma série de propriedades favoráveis, mas de acordo com os conhecimentos actuais levou a um ligeiro aumento do risco de tromboembolismo. Da mesma forma, os comprimidos combinados antiandrogénicos parecem ter um risco mais elevado de trombose. Por exemplo, os estudos mais recentes sobre um grande número de pacientes mostram um aumento do risco relativo por um factor de 1,6-2 para progestogénios de terceira e quarta gerações ou pílulas anti-androgénicas (Fig. 4) em comparação com a pílula contendo levonorgestrel. Contudo, o maior aumento de risco é demonstrado pela pílula de segunda geração com 50 μgEE, o que prova a importância do estrogénio (Fig. 5).

A recomendação de escolher geralmente uma preparação de segunda geração como a primeira receita é derivada destes estudos. No entanto, é permitido escolher uma preparação antiandrogénica, uma preparação de terceira geração ou uma via transdérmica ou intravaginal, se indicada e informada. Se ocorrerem efeitos secundários, é possível mudar para outra preparação por ocasião do segundo controlo, em que o risco inicial é menor de acordo com os conhecimentos actuais. Um regime de ingestão de 24/4 (24 comprimidos monofásicos, 4 placebos) leva a uma quebra de comprimidos reduzida com menor flutuação hormonal, que pode ser utilizada terapeuticamente na síndrome pré-menstrual [6]. De acordo com a recomendação do SGGG, devem ser dadas razões no registo médico se for escolhida uma pílula que não seja uma pílula de segunda geração.

A recomendação específica é:

• Primeira prescrição para doente sem complicações: 2-geração de comprimidos LNG, 30 ou 20 μgEE
• Desejo de estrogénios naturais: ^Qlaira®, ^Zoely
• Para acne, seborreia, hirsutismo: pílula anti-androgénica (Tab. 2), ou se apenas sintomas ligeiros, pele impura: possivelmente pílula de terceira geração (depois de explicar o risco de trombose).
• Problemas de conformidade com a ingestão diária: ^Nuvaring®, adesivo ^Evra®.
• Problemas de conformidade com a pausa de entrada: regime 24/4: ^Belarina®, ^YAZ®, ^Zoely®, possivelmente ^Qlaira®.
• PMS, PMDD: ^YAZ®, possivelmente ^Belarina® (regime 24/4)
• Hipermenorreia: ^Qlaira®.
• Hemorragia intermédia: 30 mcgEE.

Ruth Draths, MD

Literatura:

1. Organização Mundial da Saúde: www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/
2. Sexualidade dos jovens: Repetição representativa do inquérito aos jovens entre os 14 e os 17 anos e aos seus pais. BZgA Cologne 2010.
3. Swissmedic: Ärztezeitung 2014; 95: 105. www.swissmedic.ch.
4. SGGG: www.sggg.ch/Expertenbrief 35. www.sggg.ch.
5. Birkhäuser M, et al: Frauenarzt 2012; 53(9): 846-849.
6. Rapkin AJ.: J Reprod Med 2008; 53: 729-741.
7. ACOG Committee Opionion Number 540: Obstet Gynecol 2012; 120: 1239-1242.
8. Rabe T, et al: J Reprod Endocrine 2012; 9: 20-63.
9. Dinger J, et al: Eur J Contracept Reprod Health Care 2010; 15 (Suplemento 1): 43.
10. Dinger J: Abstract Congress European Society of Contraception, Praga 2008.
11. Stegeman, et al: BMJ 2013; 347: f5298.

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

• Antes de cada prescrição de um comprimido, é obrigatório um aconselhamento e informação detalhados.
• Todas as preparações combinadas aumentam o risco de tromboembolismo, mas em graus variáveis.
• O estrogénio é o principal responsável por este aumento do risco, mas os gestagénios também influenciam a coagulação do sangue.
• De acordo com os conhecimentos actuais, os métodos apenas de progestogénio não aumentam o risco de trombose.
• História familiar positiva, excesso de peso, obesidade e idade são factores de risco independentes que precisam de ser considerados.
• Na primeira prescrição, recomenda-se uma preparação de segunda geração sem uma indicação adicional.

PRÁTICA DO GP 2014; 9(5): 34-38