Tanto a maioria dos pacientes como muitos médicos sentem-se desconfortáveis com procedimentos cirúrgicos nas unhas porque receiam – não sem uma boa razão – dor e distrofia pós-operatória. Há muito que pode ser feito para contrariar estes medos, como o artigo seguinte explica de forma impressionante.
Para assegurar que os procedimentos cirúrgicos nos pregos decorrem sem problemas para todos os envolvidos, os seguintes pontos devem ser observados:
- Anestesia eficaz e de longa duração
- Menos traumatização possível
- Diagnóstico pré-operatório tão preciso quanto possível
- Conhecimento de diferentes técnicas cirúrgicas
- Abster-se de intervenções inúteis.
Conservação das unhas
A inervação cirurgicamente relevante das unhas é variável. O polegar e as unhas pequenas estão ligados pelo nn dorsal. digitales proprii, os dos dedos indicador, médio e anelar são fornecidos pelos nervos dos dedos volares (Fig. 1) . Esta é a base para a eficácia do bloco transtécnico. Os tendões flexores dos dedos são ligamentos planos, as bainhas visuais estendem-se lateralmente e delas a anestesia local difunde-se rapidamente para os nervos.
Fig. 1 Conservação das unhas
Técnicas de anestesia
A técnica mais comummente utilizada é a anestesia de condução de Oberst. Pode ser utilizado para entorpecer todo o dedo do pé ou do pé, e os pontos de injecção estão longe da unha, pelo que não há risco de propagação da infecção. Para a injecção usamos uma cânula no. 28 ou no. 30, o que significa que a picada dificilmente causa qualquer dor.
O bloco metacarpal anestesia os lados opostos dos dedos das mãos ou dos pés adjacentes e é portanto adequado para a cirurgia de múltiplas unhas.
O bloco transtécal é adequado para as unhas dos dedos indicador, médio e anelar, uma vez que são enraizadas pelo nervi digitales proprii volares. Uma cânula nº 30 é utilizada no vinco volar da articulação metacarpofalângica. Para evitar que o anestésico escape para a palma da mão, é aplicada pressão na bainha do tendão proximal ao ponto de injecção com o dedo indicador da outra mão. Em poucos minutos, a anestesia da metade distal do dedo é alcançada. O bloqueio transtécal tem a vantagem de só ser necessário um ponto de injecção e de não ferir os feixes neurovasculares, como é o caso da anestesia de condução de Oberst (Fig. 2).
Fig. 2: Anestesias
A: Bloco transtécal da ranhura palmar da articulação metacarpofalângica.
B: Bloco do ventilador distal com ponto de injecção da junta interfalângica distal
A anestesia digital distal é preferida por alguns autores porque se diz que tem um início de acção mais rápido. Na minha experiência pessoal, não é este o caso. Além disso, há muito pouco tecido solto aqui, de modo que o volume da injecção é o que é realmente doloroso. Em caso de infecções, a injecção distal perto da unha está contra-indicada.
Anestésicos locais
A maioria dos anestésicos locais tais como lidocaína, prilocaína, mepivacaína, bupivacaína ou ropivacaína podem ser utilizados para cirurgia das unhas.
A experiência mostra que a maioria das operações com unhas são dolorosas quando a anestesia se desgasta. Portanto, uma anestesia local de acção prolongada é útil. Lidocaína 2% tem um efeito mais prolongado do que a lidocaína 1%. Tivemos a melhor experiência com 1% de ropivacaína, cujo início de acção é quase tão rápido como o da lidocaína ou mepivacaína, mas que é eficaz durante oito a doze horas, por vezes até mais tempo. A adição de adrenalina 1:100 000 ou 1:200 000 está contra-indicada apenas em casos de distúrbio circulatório distal evidente. No entanto, não é necessário para a maioria das operações com pregos porque, de qualquer forma, é aplicado um torniquete.
Torniquete
Há diferentes maneiras de aplicar um torniquete de dedo do pé ou do pé. A forma mais fácil é utilizar um tubo de borracha, que é colocado com duas voltas à base da falange básica e fixado com um pequeno grampo de recipiente. Há também cintas metálicas que são apertadas por meio de um parafuso. A sua vantagem é que são mais largos que um tubo de borracha e podem ser apertados ou afrouxados durante a operação.
Para a cirurgia das unhas, utilizamos uma luva cirúrgica esterilizada que é colocada sobre a mão desinfectada do paciente. Um buraco muito pequeno é cortado na ponta do dedo apropriado e o dedo é então puxado sobre a ponta do dedo e enrolado para proximal, criando um vazio de sangue praticamente completo, enquanto que os torniquetes habituais apenas causam um torniquete. O torniquete de luvas também assegura um ambiente absolutamente estéril.
Os torniquetes não devem ser deixados nos dedos das mãos e dos pés durante mais de 20-30 minutos; para operações mais longas recomenda-se abri-los brevemente a cada 20 minutos.
Cirurgia de unhas minimamente invasiva
O aparelho das unhas é um órgão extremamente sensível. Se possível, a placa ungueal deve ser preservada, porque então a dor pós-operatória é menor e a cura é melhor e mais rápida. Se o prego não fizer parte da patologia a remover, é colocado novamente na matriz e no leito do prego no final da operação e fixado com um ou dois pontos. Naturalmente, o prego não deve então ser infectado ou colonizado por bactérias.
Extracção de unhas minimamente invasiva
A extracção de unhas é um dos mais graves traumas iatrogénicos de unhas. Na maioria dos casos não é indicado. No entanto, se for necessário, é apenas o início de uma terapia; não pode ser recomendado como única medida. Acima de tudo, é de notar que nenhuma extracção de pregos resultará num prego melhor. Uma unha traumatizada é muito mais susceptível a infecções fúngicas.
A técnica ainda descrita em alguns livros, em que uma pinça vascular grosseira é primeiro empurrada sob a parede proximal do prego, depois sob a placa do prego, o prego é agarrado e arrancado ao rodar a pinça, é extremamente traumatizante e danifica o leito do prego sensível.
O prego é cuidadosamente destacado da parede proximal do prego e do leito do prego com um elevador. No método distal, o elevador é então passado por baixo do prego através do hiponíquio, com a ponta sempre a apontar para cima em direcção à placa do prego. Do centro, o prego é completamente separado movendo o elevador de um lado para o outro. No método proximal, o elevador é passado à volta da extremidade proximal do prego após a separação da parede proximal do prego e o prego é separado da matriz e o leito do prego do lado proximal. Estas duas técnicas são muito menos traumatizantes, a cura é mais rápida e a dor pós-operatória é significativamente menor (Fig. 3).
Fig. 3: Extracção de unhas minimamente invasiva
a: Método Distal
b: Método Proximal
Biópsia minimamente invasiva das unhas
Estão disponíveis diferentes técnicas para diferentes partes do prego.
Biópsia minimamente invasiva da placa ungueal: O exame histológico do material da placa ungueal permite muitas vezes o diagnóstico de onicomicose, frequentemente também de psoríase, algumas outras doenças podem ser excluídas. Isto é feito cortando o prego, levando consigo o máximo de queratina subungual possível. Em princípio, deve ser pedida uma mancha PAS.
Biópsia minimamente invasiva do leito dos pregos: O leito dos pregos é caracterizado por uma estrutura única de cristas de retele que correm longitudinalmente paralelamente. Por esta razão, a biópsia do leito do prego deve ser sempre realizada no eixo longitudinal do prego, de modo a que os sulcos e capilares do leito do prego, dispostos longitudinalmente, fiquem o menos feridos possível. As biópsias superficiais tangenciais do leito das unhas são muitas vezes muito informativas.
Biopsia longitudinal lateral das unhas: É a melhor técnica de biopsia para o diagnóstico de todas as lesões de unhas de longa data e permite a informação durante vários meses de progressão da doença. Também é adequado para remover tumores localizados lateralmente e para corrigir pregos largos. Com o prego de raquete, é feito de ambos os lados.
A biópsia longitudinal lateral das unhas contém a parede proximal das unhas, matriz, leito das unhas e hiponíquio. A deformação das unhas após a biópsia é mínima quando a biópsia é
- não é mais larga do que 2 mm
- a parede lateral do prego permanece intacta
- e os pontos de costas levantam a parede lateral do prego.
Biópsia de matriz minimamente invasiva: As biópsias de matriz de pregos devem ser sempre transversais à direcção de crescimento dos pregos e tão paralelas quanto possível à borda distal da lúncula. Desta forma, pode-se evitar um prego fendido pós-biopsia. Uma biópsia tangencial ou horizontal é adequada para alterações pigmentares superficiais. Dependendo da localização da alteração a ser biopsiada, a parede proximal do prego é apenas retraída ou, depois de se destacar a placa do prego subjacente, incisada de ambos os lados e dobrada para trás. Depois o prego é cuidadosamente separado da matriz como na extracção do prego proximal, mas apenas até um máximo de 3-5 mm distal aos focos de pigmento. Aqui, o prego é cortado de um lado e aberto como um alçapão (Fig. 4) . Isto revela o foco melanócito, que é geralmente maior do que a largura da tira de pigmento sugeriria. É sempre maior no eixo longitudinal do que transversalmente. Agora é feita uma incisão rasa em torno do ponto focal com uma distância de segurança de cerca de 3 mm. Utilizando movimentos de serragem, um bisturi #15 mantido paralelamente à superfície da matriz é utilizado para remover tangencialmente todo o coração numa espessura de aproximadamente 0,7 a um máximo de 1 mm. A delicada fatia de tecido é espalhada em papel de filtro e transferida para formalina. A parte desdobrada do prego é posta de volta e fixada com um ponto, em alternativa, com uma tira estereoscópica. Depois, a parede do prego é cosida de volta. A cura das feridas prossegue sem complicações e sem distrofia das unhas pós-biopsia. É possível que a camada epitelial superficial da matriz aderente à placa ungueal seja parcialmente responsável pela rápida cicatrização sem complicações. Esta técnica permite a excisão mesmo de grandes focos de melanócitos.
Fig. 4: Biopsia de matriz minimamente invasiva
Biópsia minimamente invasiva da parede do prego: Dependendo da alteração a ser biopsiada/excisada, pode ser realizada uma biópsia superficial, uma biópsia em forma de cunha ou superficial na parede proximal do prego, uma biópsia fusiforme ou superficial na parede lateral do prego. Para excisões maiores, uma aba de ponte é adequada para restaurar a parede lateral do prego.
Remoção de um tumor do bordo da parede proximal do prego
A parede proximal das unhas é uma estrutura funcional e cosmeticamente importante. Qualquer defeito ou assimetria é claramente visível. Além disso, um prego que não é coberto proximamente pela parede dorsal do prego torna-se áspero e perde o seu brilho. A remoção de um tumor é mostrada na figura 5.
Fig. 5: Remoção de tumores
Formam-se retalhos a partir da parede do prego junto ao defeito que, depois de se destacar do prego subjacente, podem ser movidos uns para os outros e depois facilmente suturados de forma central. a) Defeito central estreito; b) Defeito maior fechado por duas pequenas abas rotativas.
Cirurgia minimamente invasiva do prego encravado
Na Suíça, a excisão da cunha de Kocher, que foi descrita pelo chefe de Kocher, o cirurgião de Berna Emmert, e que Kocher tinha desaconselhado (!), é ainda a operação mais frequentemente realizada para a unha do pé encravada. Tem uma taxa de recorrência bem superior a 25% e leva muito frequentemente à mutilação da falange da extremidade do dedo do pé. Consequências como o estreitamento do dedo do pé, a tortuosidade dos pregos, a onicólise e as esporas dos pregos são infelizmente a regra e não a excepção. A razão para este registo muito pobre de excisão por cunha é a evidente falta de conhecimento da anatomia do dedo grande do pé, especialmente da sua matriz, que se estende até muito longe e é muito raramente removida durante a excisão por cunha. Portanto, o corno de matriz lateral permanece de pé e dá origem a recidivas e esporões de unhas.
Existem dois pontos de partida para o tratamento cirúrgico dos unguis incarnatus: ou o prego é demasiado largo para o leito do prego e a metade distal da falange distal, ou as paredes do prego são hipertrofiadas. Se se tender para a primeira hipótese, é lógico estreitar definitivamente o prego, a segunda resultaria na remoção das paredes hipertróficas do prego. Esta operação é conhecida como a operação Vandenbosch e dá bons resultados funcionais e cosméticos, mas tem um tempo de recuperação muito longo, de quatro a seis semanas. Por conseguinte, preferimos a remoção do chifre de matriz segmentar lateral (Fig. 6) em vez da generosa excisão do tecido mole.
Fig. 6 K. Keilexcision vs. remoção de chifres de matriz
Comparação da remoção selectiva do corno de matriz com a excisão da cunha de Kocher para o tratamento da unha do pé grande encravada.
A: Keilexcision
B: Remoção de chifres de matriz selectiva
a e b representam secções transversais ao nível do leito proximal das unhas (a) e a buzina matriz (b) e mostrar o tamanho dos respectivos excisos de tecido mole.
Sob anestesia local ou de condução, a tira de unhas encravadas é removida cortando longitudinalmente a unha na lateral e arrancando a tira depois de destacar o leito da unha, a matriz e a parte inferior da parede proximal da unha. Em seguida, mergulhar um cotonete fino em fenolum liquefactum (88-90% fenol) e esfregar vigorosamente o fenol na pequena cavidade da ferida criada pela remoção da tira de unhas enquanto drena o sangue. Os exames histológicos mostraram que após quatro minutos de exposição, o epitélio matricial é completamente cauterizado. O torniquete é então libertado e seguido por uma ligadura grossa acolchoada para os dedos dos pés com bastante pomada. Isto é retirado após 24 horas. Agora o paciente deve enxaguar o pé duas vezes por dia sob um forte jacto de água para remover a secreção da pequena cavidade da ferida. Um pouco de pomada lubrificante e um emplastro são suficientes depois. A cicatrização da ferida é concluída após duas a três semanas, mas o paciente pode andar normalmente no dia seguinte à operação. O resultado é um prego ligeiramente mais estreito, caso contrário, normal. A taxa de recidiva é inferior a 2%. Os antibióticos não precisam de ser administrados. A dor pós-operatória é mínima porque o fenol não só tem um forte efeito desinfectante como também um efeito anestésico local.
Cirurgia minimamente invasiva do tumor das unhas
Os tumores benignos devem ser removidos tão completamente quanto possível, mas sem mutilação. Os tumores malignos são excisados com cirurgia de Mohs ou com reconstrução do órgão das unhas, tanto quanto possível.
Os fibroqueratomas ungueais são tumores fibroepiteliais relativamente comuns que podem surgir em qualquer lugar dentro do órgão das unhas. Se crescerem fora da bolsa do prego, a sua origem está geralmente na matriz dorsal ou proximal; o tumor pressiona na matriz, criando uma ranhura no prego. O fibroqueratoma é então geralmente visível como uma pequena mancha escura debaixo da cutícula.
Se o local de origem estiver no meio da matriz, o tumor cresce parcialmente intraungual antes de romper a unha. Também aqui se pode ver uma ranhura de perfuração acentuada distal da mesma. Se um fibroqueratoma se desenvolver a partir do leito das unhas, desenvolve-se uma protuberância.
A técnica cirúrgica é largamente idêntica – com pequenas variações: um bisturi de ponta fina é utilizado para ir paralelamente e ao longo do fibroqueratoma até ao osso, e o bisturi é guiado à volta do tumor de tal forma que é feita uma incisão circular até ao osso (Fig. 7) .
Fig. 7: Remoção de Fibrokeratome
Remoção de um fibroqueratoma ungueal da profundidade da bolsa do prego.
A incisão é feita em torno do tumor distal em profundidade até ao osso.
O tumor pode então ser dissecado do osso com uma tesoura fina curva. Uma costura não é necessária. Uma abordagem semelhante pode ser adoptada para os tumores de Koenen de esclerose tuberosa, se ainda não houver demasiados tumores.
A doença de Bowen e o epitélio escamoso são agrupados por alguns autores sob o nome de carcinoma epidérmico do prego. Crescem lentamente e têm um bom prognóstico. Uma excisão local generosa é suficiente. Na doença de Bowen, a área visivelmente alterada é removida com uma distância segura; as bordas da ferida são verificadas microscopicamente. Dependendo do tamanho, o defeito pode ser fechado com uma aba local ou enxerto livre ou a ferida pode ser autorizada a cicatrizar secundariamente. No caso de carcinoma espinocelular invasivo, a excisão deve estender-se até ao osso.
Os melanomas estão bastante sobre-representados no prego, calculados na superfície total do pequeno corpo. Desde que ainda se tenha uma unha intacta sem distrofia, pode-se assumir, na maioria dos casos, que o melanoma ainda é muito precoce – in situ ou invasivo precoce. Foi demonstrado que a excisão local do órgão das unhas é superior à amputação. Também aqui, o defeito pode ser curado por secundam e fechado com um enxerto ou vários flap plásticos. A cirurgia de preservação dos dedos e dos pés aumenta significativamente a aceitação da operação.
Literatura do autor
Prof. Dr. med. Eckart Haneke
