Prevalência semelhante, mas muitas vezes diagnóstico posterior

Muitos pacientes recorrem ao seu médico de família ou psiquiatra com perguntas sobre o esclarecimento ou terapia do transtorno de défice de atenção e hiperactividade (TDAH). A grande variação dos sintomas torna muitas vezes o diagnóstico difícil. Além disso, as flutuações hormonais e as expectativas interculturais também podem influenciar a gravidade dos sintomas e a forma como os pacientes lidam com a doença.

Os géneros também diferem no que diz respeito ao curso da doença, ao desenvolvimento de comorbilidades e à terapia. Este artigo tem como objectivo dar uma visão geral das características especiais. No artigo, apenas a forma masculina é utilizada em parte por razões de legibilidade.

Sintomas de TDAH e epidemiologia

A doença psiquiátrica TDAH é uma das perturbações do desenvolvimento neural. O diagnóstico é feito quando um certo número dos três sintomas principais (hiperactividade, impulsividade e défice de atenção), mas também critérios secundários, tais como flutuações emocionais e deficiências nas funções executivas, podem ser demonstrados com uma severidade relevante para a vida quotidiana. Assume-se um modelo de desordem multi-causal com factores epigenéticos, pré-natais e psicossociais. A influência de transportadores muito activos de dopamina (especialmente no córtex pré-frontal e no sistema límbico) e uma resultante deficiência de dopamina na fenda sináptica tem sido bem estudada [1]. Taxas de prevalência de pouco menos de 3% são encontradas em adultos em todo o mundo, e o diagnóstico é quatro vezes mais comum em rapazes [2].

Assume-se que o TDAH tende a passar despercebido nas raparigas, uma vez que os actuais sistemas de diagnóstico (CID-10) perguntam sobre os sintomas que são mais óbvios nos rapazes (como a hiperactividade), e que os sintomas se manifestam de forma diferente nas raparigas ou só mais tarde se desmascaram. Para crianças e adolescentes com TDAH, existem algumas meta-análises que analisam especificamente as diferenças de género [3]. Estes demonstraram consistentemente que os doentes do sexo feminino com TDAH tinham menos sintomas primários (hiperactividade, desatenção e impulsividade) e menos problemas de externalização do que os doentes do sexo masculino. Além disso, há um forte enviesamento de avaliadores na avaliação da TDAH em raparigas em comparação com rapazes. Os médicos são mais propensos a diagnosticar TDAH em rapazes, pelo que é provável que isto deixe muitas mulheres doentes sem diagnóstico [4,5]. Estes fenómenos diferentes de género são também discutidos em termos de possíveis diagnósticos errados, uma vez que apenas 6,6% das raparigas, mas 21,8% dos rapazes, são falsamente diagnosticados positivamente com TDAH devido a erros no julgamento do diagnóstico. Além disso, os diagnósticos falso-positivos foram feitos significativamente mais frequentemente (16,7%) do que os diagnósticos falso-negativos (7%) [6]. Subgrupos com sintomas predominantes de desatenção foram criados pela primeira vez no DSM-IV, e um inquérito DSM-IV encontrou uma relação de género mais equilibrada, com uma prevalência de 3,2% nas mulheres e 5,4% nos homens [7]. No caso de uma perturbação comorbida do desenvolvimento intelectual, a prevalência de pontos é significativamente aumentada com uma média de 12% [8]. Curiosamente, a distribuição por género é então aproximadamente igual [9]. Outras síndromes congénitas são também particularmente frequentemente associadas à TDAH, por exemplo a trissomia do cromossoma 21 (síndrome de Down, 34-44%). [10]Síndrome do X Frágil (40-49%) [11], síndrome de Williams (65%) [12], embriopatia alcoólica (FASD, 51%) [13], síndrome 22q12 (34%) [14] e distrofia muscular de Duchenne [15]. A TDAH ocorre frequentemente em pessoas autistas, um em cada dois também preenche os critérios de diagnóstico da TDAH do DSM [16]. No decurso do desenvolvimento, os sintomas podem remeter total ou parcialmente; é feita uma distinção entre remissões totais raras, remissões parciais frequentes e muito poucos cursos persistentes sem uma redução na expressão dos sintomas. A maioria dos adultos sofre de pelo menos alguns dos sintomas ao longo das suas vidas, o que pode levar a efeitos graves em todas as áreas da vida. Especialmente nos homens, a prevalência de TDAH diminui gradualmente ao longo da vida. Nas mulheres, pacientes com comorbidades e pessoas com distúrbio de desenvolvimento intelectual, os sintomas de TDAH persistem com mais frequência e mais severamente [17,18]. As difíceis relações familiares e as baixas competências sociais também reduzem a taxa de remissão [19]. O melhor preditor de remissão na idade adulta parece ser um QI elevado e um bom ambiente psicossocial [20].

Num estudo, Biederman diferencia entre diagnósticos actuais e diagnósticos ao longo da vida. Embora no que diz respeito aos diagnósticos de vida, verificou-se que os homens tinham mais perturbações de uso de substâncias e distúrbios de personalidade dissociais, mas as mulheres tinham mais distúrbios de pânico, apenas foi encontrada uma diferença para os diagnósticos actuais. Os homens com TDAH tinham taxas mais elevadas de perturbações do uso de substâncias do que as mulheres com TDAH e, em alguns casos, mais comorbidas perturbações comportamentais na infância [21].

Na idade adulta, os diagnósticos mais comuns são perturbações de personalidade ou acentuação, abuso de substâncias, perturbações afectivas, distúrbios de ansiedade, distúrbios do sono e do tique. Na infância, as perturbações do comportamento oposto, as perturbações do apego, as perturbações do tique, as perturbações da ansiedade e as perturbações afectivas são mais comuns [22]. Nas raparigas e mulheres, o diagnóstico de TDAH é muitas vezes feito após o aparecimento de condições comorbitárias.

Um estudo longitudinal com mulheres que sofrem de TDAH mostra a remissão em apenas 23% dos participantes após 11 anos. Os distúrbios de personalidade, depressão, distúrbios bipolares e de ansiedade continuaram a aumentar durante todo o período. Globalmente, a maioria das mulheres teve deficiências significativas na educação e no trabalho [23]. As mulheres com TDAH são cinco vezes mais susceptíveis de serem diagnosticadas com depressão grave do que as mulheres sem TDAH [24]. Ottonen mostrou num grande estudo que, de um modo geral, as comorbidades psiquiátricas eram mais comuns nas mulheres com TDAH do que nos homens. Numa comparação de género, foi demonstrado que certas comorbidades ocorrem menos frequentemente nas mulheres (dislexia, delinquência, comportamento oposto) e outras mais frequentemente (ansiedade, perturbações afectivas, distúrbios alimentares, abuso de substâncias) [25]. Se isto se deve mais a factores externos ou internos é insuficientemente provado até agora. Discute-se se o diagnóstico e tratamento precoce em pacientes do sexo masculino reduz o desenvolvimento de doenças comorbitárias. Outra explicação poderia ser que as mulheres com formas leves de TDAH passam despercebidas e os casos graves, que se correlacionam mais com comorbidades, são diagnosticados com mais frequência nas mulheres. Independentemente do sexo, o risco de morrer mais cedo e também de uma forma não natural aumenta; os doentes com um diagnóstico tardio e aqueles com doenças psiquiátricas concomitantes estão particularmente em risco [26].

A consideração de examinar a TDAH de uma forma específica de género não é nova, Nadau publicou o livro “A comprehensive guide to Attention Deficit Disorder in Adults” como editor em 1995, que já continha um capítulo “Special considerations on symptomatology in women”, e também desenvolveu questionários especiais para mulheres [27]. No entanto, o trabalho de diagnóstico é ainda realizado da mesma forma para homens e mulheres. Johanna Krause salienta no livro “ADHD in Adulthood” que, quando as mães têm filhos com ADHD, é importante lembrar que as mães também podem ter ADHD [28]. Num estudo controlado duplo-cego com mães e crianças afectadas, o estilo parental das mães tratadas com metilfenidato melhorou significativamente em comparação com o grupo placebo, foram mais consistentes e menos inclinadas a punir fisicamente [29]. Os doentes apreciam as recomendações sobre literatura específica de género [27,30,31]. Os seguintes sintomas parecem ser mais específicos para as mulheres:

• Aparecimento posterior (ou tornar-se visível) dos sintomas
• Autoconfiança, baixa auto-estima
• Aumento da tristeza/ansiedade infundada
• Resolução de conflitos internos (sob stress “implodir em vez de explodir”)
• As dificuldades são negadas; há um desejo de não se destacar
• Tendência para comportamentos orais sob stress: chupar o polegar, morder unhas, comer em excesso (por vezes com vómitos), fumar.
• Reforço sério durante a puberdade
• Experiência de dor mais intensa, hipersensível a estímulos
• Bloqueio e retirada aos requisitos
• Síndrome pré-menstrual pronunciada
• Reacções violentas a hormonas acrescentadas

Diagnósticos para raparigas e mulheres

Existem diferenças nos critérios de diagnóstico na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas de Saúde Relacionados) e no DSM (Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais), onde se encontra uma subdivisão em subtipos. Dois subtipos podem ser distinguidos: No tipo combinado, as mulheres parecem exteriormente eloquentes – auto-confiantes, excessivamente sociais, muito ocupadas e carismáticas, apesar de vidas caóticas. No tipo desatento (este é o tipo mais comum nas mulheres) elas parecem bastante retraídas ao isolamento social, parecem tímidas e rapidamente desencorajadas. O devaneio leva à procrastinação e fica aquém das oportunidades profissionais. Do exterior, são vistos como letárgicos e passivos apesar das boas intenções. Além disso, quanto maior for o QI, mais difícil é reconhecer os sintomas, uma vez que uma boa fachada mascara a causa subjacente e as mulheres que sofrem de TDAH são mestres na aprendizagem de tácticas de evasão e estratégias de sobrevivência. Em parte, estes pacientes parecem obsessivos, meticulosos e cronicamente exaustos, pois toda a sua energia é necessária para lidar com a vida quotidiana. Estes pacientes afirmam frequentemente que tentam adaptar-se a um modelo tradicional e às expectativas de papel a ele associadas. Sabe-se que os sintomas de TDAH que são vistos como mais típicos nos rapazes (forte actividade motora, ser barulhento, ser um incómodo, agir impulsivamente) são mais rapidamente percebidos como inadequados e perturbadores nas raparigas e são estruturados e regulados mais cedo a partir do exterior. Esta é outra razão pela qual são frequentemente menos perceptíveis ou só mais tarde.

Apesar dos numerosos estudos epigenéticos, ainda não foi encontrado nenhum biomarcador para a TDAH, pelo que o diagnóstico continua a ser puramente clínico [32]. Se houver suspeita desta doença, o diagnóstico é feito através de uma entrevista padronizada com uma anamnese detalhada e também uma anamnese de outras pessoas (no caso de pacientes menores de idade também com os pais, se possível), e um levantamento retrospectivo dos sintomas desde a infância (Wender Utah Rating Scale, WURS-K) e a revisão de documentos antigos (por exemplo, boletins informativos) [33]. A Escala Brown ADD e a Escala de Classificação de ADHD Adultos dos Conners (CAARS) podem ser utilizadas como questionários [34,35]. As análises comportamentais e os ensaios de tratamento probatório com metilfenidato não são prescritos, mas podem fornecer pistas de diagnóstico valiosas em casos individuais. É também possível que a utilização das características do EEG (“classificadores de diagnóstico”) possa apoiar o processo de diagnóstico [36]. Os catálogos de sintomas criados especialmente para mulheres (por exemplo, a Escala de Auto-avaliação ADHD para Mulheres de K. Nadeau e P. Quinn) provaram ser úteis [27]. Embora estes não sirvam para estabelecer um diagnóstico de acordo com o CDI ou DSM, podem ser facilmente entregues às mulheres no consultório do médico de clínica geral, a fim de determinar o grau de expressão dos sintomas típicos . Há frequentemente um auto-reconhecimento surpreendido e a afirmação “Pensei que estavam a escrever sobre mim”.

Hormonas femininas e ADHD

Com o início da puberdade (alteração hormonal), os sintomas são intensificados e parcialmente alterados, à medida que as hormonas sexuais femininas estrogénio e progesterona interagem com os neurotransmissores dopamina e serotonina.

Situações de alterações hormonais (menarca, ciclo menstrual, gravidez, menopausa) são um processo de consumo de energia para cada mulher, que pode ser acompanhado por uma diminuição do bem-estar psicológico [37]. As mulheres com TDAH parecem mostrar flutuações hormonais mais fortes ou reagir de forma mais sensível, violenta e problemática a estas flutuações. Os estrogénios e progestógenos têm uma forte influência na actividade neuronal do SNC, modulando a síntese, a libertação, a ligação dos receptores e a recaptação dos neurotransmissores. Os estrogénios têm geralmente um efeito activador sobre o SNC, enquanto que os progestógenos têm um efeito depressivo. Têm um efeito positivo no humor e bem-estar, presumivelmente através do aumento da actividade da serotonina e da dopamina. Consequentemente, podem levar a alterações nos sintomas de TDAH, mas também nos efeitos psicofarmacológicos associados aos sistemas noradrenérgico e dopaminérgico. As endorfinas (que por sua vez são estimuladas por estrogénios), por exemplo, inibem a libertação de noradrenalina e dopamina. Portanto, uma queda na concentração de estrogénio (pré-menstrual, pós-parto, menopausa) pode levar a um aumento em forma de rebote da dopamina e da noradrenalina e, portanto, a um aumento da excitabilidade e irritabilidade do SNC. A deficiência de estrogénio pode levar à deterioração dos sistemas colinérgicos, dopaminérgicos e serotoninérgicos e à perda de ligações sinápticas independentemente do ADHD. Isto pode resultar em perdas de desempenho cognitivo. A influência dos estrogénios no sistema dopaminérgico ocorre principalmente na área do hipotálamo. Existem receptores de estrogénio no sistema límbico que têm uma “função neuromoduladora”. Eles modulam a sensibilidade e o número de receptores de dopamina. Isto mostra uma relação próxima com a hipótese de neuroprotecção, que também é conhecida por outras doenças mentais. A influência hormonal é mostrada nas diferentes situações da seguinte forma [37]:

Menarca e ciclo:

• Um número acima da média de raparigas e mulheres com TDAH têm síndrome pré-menstrual grave e prolongada.
• Há frequentemente fortes mudanças cíclicas no humor e bem-estar.
• Existe um risco superior à média de actividade sexual precoce e de gravidez precoce, bem como de doenças sexualmente transmissíveis (DST).
• Além disso, o risco de mudança, insatisfatório, de relações curtas ou de experimentar violência sexual é aumentado.

Puberdade e adolescência: a maturação pré-frontal desempenha um papel decisivo na puberdade, mas também nos sintomas de TDAH. Ocorrem flutuações e problemas hormonais

• em acção planeada e virada para o futuro,
• no reconhecimento das consequências de uma maior assunção de riscos,
• na percepção dos próprios sentimentos de cada um e dos sentimentos dos outros,
• em sentir recompensas (ou seja, as raparigas adolescentes teriam de fazer coisas mais perigosas para sentir a mesma emoção) com menos oportunidades de adiamento de recompensas.

Gravidez, maternidade:

• Muitas vezes há uma redução dos sintomas de ADHD devido ao aumento do nível de estrogénio ou à ausência de flutuações hormonais cíclicas.
• Alterações hormonais pós-parto e alterações graves devidas a viver com uma criança com um aumento dos sintomas de TDAH.
• Além disso: a TDAH é geralmente herdada; uma criança que também tem TDAH é outro desafio para a mãe.

Menopausa: O início da menopausa e o fim da fertilidade.

• Os sintomas de ADHD aumentam devido a uma diminuição da produção natural de estrogénios; estes são muitas vezes inicialmente confundidos com sintomas da menopausa.
• Influência negativa sobre as funções cognitivas.

Terapia para raparigas e mulheres

O TDAH pode normalmente ser bem tratado com uma abordagem multimodal (medicação, psicoeducação, psicoterapia, etc.). Na directriz S3, o tratamento da TDAH é diferenciado de acordo com a gravidade. No caso de gravidade ligeira, o tratamento deve ser principalmente psicossocial; no caso de gravidade moderada, deve ser oferecida uma intervenção psicossocial e/ou farmacológica intensificada após a psicoeducação, dependendo das condições de vida concretas; no caso de gravidade grave, a farmacoterapia está em primeiro plano [38,39]. Os efeitos dos vários medicamentos para TDAH foram bem estudados tanto em mulheres como em homens, em crianças e em adultos, e mostram elevados tamanhos de efeito e boas taxas de resposta.

Uma revisão incluiu 133 estudos com um total de 14.346 crianças e adolescentes e 10.296 adultos e examinou a eficácia e segurança de 12 semanas de tratamento com anfetaminas, atomoxetina, bupropiona, clonidina, guanfacina, metilfenidato e modafinil contra si ou contra placebo. Os autores vêem o metilfenidato em crianças e adolescentes e as anfetaminas em adultos como a terapia de escolha no tratamento de primeira linha da TDAH. Além disso, os resultados da análise da rede demonstram que a monitorização cuidadosa do peso corporal e das alterações da tensão arterial é importante com todos os medicamentos para o tratamento de ADHD [40].

Uma vez que podem ocorrer fortes flutuações dependentes do ciclo e TPM na TDAH, os pacientes devem ser informados sobre este fenómeno e sobre a possibilidade de terapia hormonal. É claro que as mulheres sem TDAH também podem beneficiar de apoio hormonal. Em todos os pacientes, sempre sob a avaliação de risco que inclui a administração hormonal (por exemplo, no que diz respeito a um risco tromboembólico aumentado). Deve ser dada especial atenção às possíveis interacções ao combinar diferentes drogas (por exemplo, estimulantes e estrogénios). São recomendadas preparações de acção prolongada que mantêm os níveis hormonais tão constantes quanto possível. As hormonas tomadas oralmente (“pílula anticoncepcional”) para contracepção podem ser tomadas continuamente após consulta com o ginecologista, ou podem ser escolhidos outros tipos de substituição, tais como anéis hormonais, injecções de depósito ou implantes hormonais. Por um lado, isto minimiza as mudanças de humor e, por outro, as dificuldades cognitivas tornam difícil para muitos pacientes lembrarem-se de tomar os seus comprimidos todos os dias.

Em geral, não há praticamente nenhuma contra-indicação que fale contra a combinação de medicamentos de ADHD e preparações hormonais; recomenda-se a verificação regular de parâmetros vitais e valores laboratoriais para ambas as preparações. No caso de reajuste de medicamentos, deve ser dada especial atenção às mudanças de humor. Na maioria dos casos, há uma clara estabilização do humor; raramente, em casos individuais, uma preparação alternativa tem de ser considerada no caso de uma quebra de humor, embora isto seja mais provável de ser atribuído aos progestógenos em preparações combinadas. Os médicos relatam que as mulheres com TDAH são mais susceptíveis de ter a forma mais grave de distúrbio disfórico pré-menstrual (PMDS), que envolve estados de humor depressivos, desesperança, afecta a capacidade, raiva persistente, sensação de estar sobrecarregada, fadiga e ansiedade. Durante estas fases, as mulheres afectadas têm particular dificuldade em compensar os sintomas. Foi descrito que a toma de preparados de estrogénio também pode aliviar o sofrimento aqui [30].

Se estiver grávida ou a amamentar, é avisada contra a toma de medicação para o ADHD para evitar danificar o embrião. Aqui, a situação do estudo é pobre. Num estudo com 3082 mães, foram identificadas um total de onze mulheres que tinham tomado metilfenidato. Não foram observadas anomalias em nenhum dos seus filhos. Só o abuso de estimulantes (por exemplo, uso intravenoso de metilfenidato) demonstrou representar um risco de malformações fetais. Outro estudo mostra um aumento da taxa de abortos espontâneos e uma diminuição parcial do Índice Apgar pós-natal [41,42].

No entanto, apesar das numerosas opções contraceptivas, a gravidez pode ocorrer sem ser notada, especialmente em pacientes com TDAH, enquanto a paciente ainda está a tomar estimulantes. O conselho de especialistas deve ser procurado aqui, especialmente se a terapia com medicamentos tiver de ser continuada em casos individuais.

Resumo

O TDAH ocorre com quase a mesma frequência em mulheres e homens. No entanto, os sintomas podem apresentar-se de forma diferente ou só se manifestarem durante a puberdade. Além disso, existem diferenças no desenvolvimento de doenças comorbitárias, de modo que as mulheres são por vezes diagnosticadas com menos frequência ou só mais tarde. O diagnóstico é feito clinicamente de acordo com o CDI ou DSM, questionários adicionais para as mulheres facilitam um diagnóstico sensível ao género. As hormonas sexuais femininas têm uma influência decisiva nos sintomas; em particular, as flutuações nos níveis hormonais e uma maior reacção psicológica às mesmas parecem desempenhar um papel importante. É importante informar os pacientes e o seu ambiente sobre isto. Se for desejada a substituição hormonal, seja para contracepção, menopausa ou estabilização do humor, as preparações que levam a níveis hormonais constantes (preparações a longo prazo) devem ser consideradas e as quebras de medicação também devem ser evitadas com a “pílula anticoncepcional”. Durante a gravidez, os sintomas de TDAH muitas vezes diminuem para que a medicação possa ser normalmente dispensada. Foi provada uma influência positiva das hormonas (naturalmente presentes ou substituídas) nos sintomas de TDAH, mas também no efeito dos medicamentos para TDAH. A educação sexual precoce, incluindo sobre doenças sexualmente transmissíveis (DST), contracepção e centros de aconselhamento apropriados, é desejável. Como médico, deve pensar numa avaliação e terapia de TDAH, especialmente para mulheres que tentam apresentar-se tão bem ajustadas e “normais”, mas que lutam com uma grande variedade de dificuldades na vida, relatam reacções excessivas a flutuações hormonais ou têm filhos com uma doença de TDAH.

Mensagens Take-Home

• As mulheres são diagnosticadas com menos frequência e mais tarde no que diz respeito à TDAH, frequentemente reportando ao médico com problemas decorrentes de uma condição comorbida.
• As mães com filhos com ADHD também devem ser consideradas para esclarecimento devido à elevada componente genética.
• Devido ao comportamento sexual de risco, as gravidezes precoces e indesejadas, bem como as doenças sexualmente transmissíveis, ocorrem com maior frequência.
• Para além da sua indicação real (contracepção, deficiência hormonal), a terapia hormonal também pode levar a uma melhoria significativa dos sintomas de TDAH, uma vez que estes são frequentemente intensificados por flutuações hormonais.
• O TDAH pode ser bem tratado, a terapia deve ser multimodal se possível.

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