Prevenção cardio-renal: A revolução na gestão da diabetes em 2020

Um paciente de 68 anos com diabetes mellitus tipo 2 está a sofrer uma reabilitação cardíaca após um ataque cardíaco. Apesar do tratamento antidiabético, o seu valor de HbA1c está a deteriorar-se e o seu peso está a aumentar constantemente. No entanto, com a disponibilidade de novos medicamentos antidiabéticos, é possível contrariar esta tendência.

Antecedentes

Um paciente de 68 anos de idade vem para uma consulta devido a diabetes, que foi diagnosticada aos 64 anos de idade durante a hospitalização para um ataque cardíaco anterior. No momento da hospitalização, o doente pesava 84 kg com uma altura de 176 cm (IMC: 27,1 kg/m ). O seu HbA1c era de 8,1% e os seus factores de risco cardiovascular eram: tabagismo prévio (42 APU, parar há 8 anos), hipertensão tratada com irbesartan mais hidroclorotiazida (HCT Zentiva®, 150 mg/12,5 mg/d), dislipidemia não tratada e diabetes tipo 2 recentemente diagnosticada. O paciente beneficia da colocação de um stent através da VIA.

O paciente teve alta do hospital com tratamento da sua diabetes com metformina (2×500 mg/d aumentado para 2×1000 mg depois) e insulina Lantus (26 U/d de manhã). Recebeu atorvastatina (20 mg/d) para tratar a sua dislipidemia e metoprolol (50 mg/d) e irbesartan mais hidroclorotiazida (HCT Zentiva®, 150 mg/12,5 mg/d) para hipertensão.

O paciente é submetido a reabilitação cardíaca após o enfarte e inicia actividade física com caminhadas diárias durante uma hora por dia. O HbA1c melhora para 7,2% até 2014. Apesar desta actividade física moderada, o controlo da diabetes deteriora-se gradualmente e até ao final de 2015 o HbA1c é de 8,2%. A insulina Lantus será gradualmente aumentada de 26 U/d para 52 U/d em 2016 e 2017.

Anamnese e diagnóstico

Em Julho de 2017, o paciente vem para consulta porque o seu controlo da diabetes se deteriorou (HbA1c a 8,9%) e o seu peso aumentou para 92 kg (IMC: 30,6 kg/m2 ), o que corresponde à definição de obesidade, enquanto que anteriormente só tinha excesso de peso. A história médica mostra uma dieta de 3 refeições por dia com muito pão, queijo, carnes frias, por vezes pastelaria e meia garrafa de vinho por dia. Ao exame físico, a pressão arterial é de 142/82 mmHg e o ritmo cardíaco é de 74/min. A auscultação cardíaca e pulmonar não é notável, com as artérias periféricas das extremidades inferiores todas palpáveis. A palestesia às 8/8 na base dos dedos dos pés grandes é notada.

No laboratório, o GFR é 66 ml/min, a albuminúria é 300 mg/24h, o colesterol LDL é 2,8 mmo/l, o colesterol HDL

Terapia

Levanta-se a questão de quais teriam sido as prioridades de tratamento. Deu-se prioridade ao tratamento da diabetes e depois do colesterol LDL.

E que tratamento antidiabético seria indicado?

Inicialmente, o tratamento com gliflozina deve ser iniciado, a dieta do paciente deve ser ajustada e a insulina gradualmente reduzida.

De facto, a dieta DEVE ser ajustada através da remoção (ou em qualquer caso reduzindo significativamente) de pastelaria, queijo, pão se possível, e vinho. Este ajustamento deve resultar numa redução calórica de pelo menos 400 calorias/dia, ou seja, uma perda de peso de mais de um quilo por mês. Além disso, a prescrição de uma gliflozina é fortemente recomendada no contexto da prevenção cardiovascular secundária, redução da TFG e da fracção de ejecção VG. Além disso, isto deve ser acompanhado de uma perda calórica diária de cerca de 250-300 kcal para este doente.

Consequentemente, o tratamento da diabetes é ajustado a uma combinação de canagliflozina/metformina (50 mg/1000 mg 2x/d) e insulina Lantus (30 U/d, de manhã). O tratamento de hipertensão permanece inalterado (metoprolol 50 mg/d e irbesartan mais hidroclorotiazida (HCT Zentiva®) 150 mg/12. 5 mg/d), enquanto o tratamento da dislipidemia é ajustado pela adição de ezetimibe (10 mg) à atorvastatina (40 mg/d).

Situação actual

O doente voltou no final de 2017 com um peso de 88 kg, uma tensão arterial de 132/78 mmHg, um GFR de 64 ml/min com albuminúria a 225 mg/24h, um HbA1c de 7,8% e um colesterol LDL de 1,6 mmol/l. Por conseguinte, continuamos o mesmo tratamento. Durante 2018, observámos uma lenta melhoria em HbA1c para 7,4% e peso para 87 kg. O GFR permaneceu a 64 ml/min e a albuminúria diminuiu para 126 mg/24h.

Como deve continuar a gestão da terapia?

Teria sido possível continuar o tratamento tal como está e acompanhar o progresso. No entanto, a perda de peso tornou-se mais moderada, pelo que foi decidido modificar o tratamento. Na sequência de um pedido positivo à sua companhia de seguros para a utilização de um agonista receptor de GLP-1, o tratamento com semaglutido foi iniciado no início de 2019, resultando num excelente controlo glicémico (HbA1c a 6,8% em Janeiro de 2020) e na perda de peso (82 kg). A insulina foi parada em Janeiro de 2020. O GFR é ainda 63 ml/min e a albuminúria é 62 mg/24h. O colesterol LDL é 1,4 mmol/l e a pressão arterial é 128/76 mmHg. Uma ecografia de seguimento mostrou uma fracção de ejecção do ventrículo esquerdo ligeiramente melhorada de 50%.