A história das quedas em doentes geriátricos é geralmente vaga e pouco útil. Na procura de possíveis causas de quedas, a avaliação estruturada do padrão de marcha é muito mais importante do que os esclarecimentos técnicos. Os défices musculares dos bezerros e das ancas são causas comuns de distúrbios da marcha em pacientes geriátricos. A formação de equilíbrio para a prevenção de quedas é particularmente eficaz quando são definidas tarefas cognitivas adicionais. Outros aspectos importantes da prevenção de quedas são o bom calçado, a remoção de riscos de tropeçar, a melhoria da acuidade visual e uma dieta rica em proteínas. O valor-alvo para o nível de vitamina D no sangue é de 75 nmol/l.
As medidas de prevenção de quedas são úteis para todas as pessoas idosas?
Sim, definitivamente. Sabe-se há anos que o treino regular de equilíbrio como o Tai Chi [1] e a substituição da vitamina D têm um efeito positivo na incidência de quedas em idosos saudáveis [2]. No entanto, o foco do clínico ou clínico geral é normalmente nos pacientes que já têm um risco acrescido de queda devido a um distúrbio de marcha ou que já sofreram quedas.
Até que ponto é útil com estes doentes saber porque caíram por último?
Em princípio, isto é muito importante. No entanto, a experiência clínica mostra que temos de confiar principalmente na história médica do próprio paciente – e infelizmente, isto só raramente é útil para uma classificação etiológica clara da queda. O evento de Outono e a sua interpretação soa geralmente um pouco diferente quando o paciente o descreve repetidamente. Este fenómeno é ainda mais acentuado no caso de deficiência cognitiva. Além disso, é de esperar um elevado efeito sugestivo, especialmente com perguntas sobre possível breve inconsciência.
Será que isto esclarece demasiado na direcção da síncope?
Absolutamente. A síncope como causa de quedas representa apenas uma pequena percentagem da população idosa. De acordo com uma compilação de vários estudos, o valor é tão baixo quanto 0,3%! Desta pequena proporção, são também as variantes ortostáticas e neurogénicas que são significativas, enquanto a síncope cardiogénica é responsável por uma proporção ainda menor [3]. Conclusão: Ainda hoje, demasiado dinheiro é gasto em exames técnicos com poucos resultados úteis [4]. O registo sistemático e a subsequente modificação dos factores de risco de queda são muito melhores do que esclarecimentos técnicos excessivos e um olhar para trás desfocado (auto-história). O ponto central para isto é a avaliação estruturada de uma desordem de marcha e equilíbrio, que geralmente resulta da sobreposição de várias patologias.
O que se entende por uma avaliação estruturada da desordem de marcha e equilíbrio?
Não tem de ser uma coisa demorada. Basta ver como o doente se levanta e caminha alguns metros. É importante ter em mente os critérios de observação relevantes (Tab. 1) e saber como deve ser a marcha normal (Fig. 1) [5]. Se tiver uma ideia disto, pode reconhecer os desvios muito rapidamente e pode realizar mais testes direccionados para chegar às causas do distúrbio da marcha.
Quais são as causas comuns de distúrbios geriátricos da marcha?
Muitas vezes estes são défices musculares. Na velhice, a força dos músculos da barriga da perna diminui frequentemente a um ritmo acima da média, embora sejam precisamente estes músculos que são de enorme importância para a geração de passos. No padrão de marcha, isto pode ser visto na flexão excessiva da articulação do joelho nas fases de uma perna, mas também num comprimento de degrau demasiado curto e num ritmo de marcha lento. Se suspeitar dos músculos da barriga da perna, pode testar a sua força de forma rápida e fácil, ficando de pé numa das pernas com os dedos dos pés – o joelho deve permanecer estendido (Fig. 2). Na nossa experiência, para um padrão de marcha normal na velhice, este exercício deve ser feito pelo menos cinco vezes (valor normal para a meia-idade pelo menos vinte vezes) [5,8].
Os raptores da articulação da anca são também frequentemente demasiado fracos, não raro após a implantação de uma prótese total da anca. Isto reflecte-se num padrão de marcha muito típico, o chamado “Trendelenburg sign”, um abaixamento contralateral da pélvis (Fig. 3, esquerda). Uma inclinação lateral compensatória da parte superior do corpo em direcção ao lado fraco, o chamado “Duchènne coxear”, pode ser frequentemente observada (Fig. 3, à direita).
Quais são os programas de formação adequados para a prevenção de quedas?
Se foram identificados défices de força, estes precisam certamente de ser remediados através de formação específica. A formação de equilíbrio é o aspecto mais importante da prevenção de quedas. As actividades que exigem um elevado nível de concentração e controlo corporal provaram ser particularmente eficazes. Para além do Tai Chi e Jacque Dalcroze Rítmico, o treino cognitivo-motor específico também é interessante aqui, por exemplo numa placa de degrau (Fig. 4).
Quão importante é eliminar as armadilhas de queda em casa?
Muito importante, pois a maioria das quedas ocorre no ambiente doméstico. Um bom programa de prevenção de quedas inclui sempre uma avaliação da habitação [6]. Muitas vezes, um interrogatório direccionado é suficiente aqui. As armadilhas de queda clássicas são, por exemplo, tapetes escorregadios ou iluminação inadequada. Ambos podem ser corrigidos com relativa facilidade. No entanto, a importância do calçado não deve ser subestimada neste contexto.
O que são sapatos “bons” e “maus”?
Em primeiro lugar, um sapato deve caber bem, isto é, não ser demasiado grande ou demasiado pequeno, e incluir a área do calcanhar. Um chinelo aberto típico é inadequado para o pé geriátrico. Se já estiverem presentes problemas de sensibilidade, é preferível uma sola mais firme do que demasiada suspensão para que o solo possa ser sentido melhor. Um calcanhar pequeno ajuda frequentemente com a propulsão para a frente e é mais adequado do que sapatos demasiado planos, por exemplo, se tiver fraqueza na barriga da perna. Para o ar livre, um sapato alto de tornozelo com um bom piso dá o melhor apoio.
Que papel desempenha a vitamina D?
Para os nossos pacientes com risco acrescido de quedas, o nosso objectivo é a suplementação diária com vitamina D de (800-)1000 IU por dia. No entanto, é também possível uma administração semanal de 7000 IU, desde que torne a administração mais fácil e segura. Só se suspeitarmos de uma constelação de alto risco (por exemplo, fractura, demência) é que por vezes determinamos o nível de sangue para que possamos aumentar forçosamente a dosagem em caso de deficiência grave (por exemplo, uma vez por semana 45 000 IU durante quatro a seis semanas). O nível sanguíneo alvo é de 75 nmol/l (30 ng/ml) [7].
Que outros pontos de partida existem para a modificação de risco?
Estes importantes pontos de partida são sistematicamente registados na avaliação geriátrica. Uma perda muscular geral (sarcopenia) é particularmente comum. Isto deve ser contrariado não só com treino, mas também com uma dieta melhorada e rica em proteínas. Os problemas sensoriais são também altamente relevantes, sendo a melhoria da acuidade visual um objectivo realista neste caso. A avaliação crítica da lista geralmente longa de medicamentos no que diz respeito a substâncias que promovem quedas também faz sempre parte do processo.
A propósito, a influência das alterações cerebrais degenerativas e microvasculares difusas no controlo motor central é subestimada, sem que um quadro clínico neurológico típico tenha de estar presente. Por exemplo, mesmo nas fases iniciais da doença de Alzheimer, podem ser encontradas alterações discretas na marcha (especialmente quando realizada com uma tarefa cognitiva adicional!) e quedas aumentadas. O exemplo sublinha que uma boa avaliação da marcha inclui sempre uma avaliação cognitiva, a fim de poder fornecer um óptimo aconselhamento e terapia no caso de demência incipiente.
Literatura:
- Wolf SL, et al: Redução da fragilidade e das quedas em pessoas mais velhas: uma investigação de Tai Chi e formação em equilíbrio computorizado. Grupo Atlanta FICSIT. Fragilidade e Lesões: Estudos Cooperativos de Técnicas de Intervenção. J Am Geriatr Soc 1996; 44(5): 489-497.
- Moyer VA, et al: Prevenção de quedas em idosos residentes na comunidade: declaração de recomendação da Força de Intervenção dos Serviços Preventivos dos EUA. Ann Intern Med 2012; 157(3): 197-204.
- Rubenstein LZ, et al: A epidemiologia das quedas e da síncope. Clin Geriatr Med 2002; 18: 141-158.
- Mendu ML, et al: Rendimento de testes de diagnóstico na avaliação de episódios sincopais em pacientes mais velhos. Arch Intern Med 2009; 169(14): 1299-1305.
- Götz-Neumann K: Compreender a caminhada. Análise da marcha em fisioterapia. Georg Thieme Verlag, 2006.
- www.bfu.ch/de/fuer-fachpersonen/sturzprävention.
- Lamy O, et al: Osteomalacia e vitamina D. Swiss Medical Forum 2015; 15(48): 1118-1121.
- Lunsford BR, Perry J: O Teste Permanente de Flexão de Tornozelo Plantar: Critério do Normal. Fisioterapia 1995; 8: 694-698.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(3): 26-31
