Prevenir eficazmente quedas e fracturas

Por definição, as vitaminas são substâncias que o organismo humano não pode produzir por si próprio, mas que necessita de viver e que, por isso, devem ser fornecidas. No entanto, os precursores da vitamina D são produzidos pelo próprio corpo. Este “pró-hormona”, como deve realmente ser chamado, deve então ser complementado pela luz solar. Dor óssea, fraqueza muscular e vários sintomas não específicos podem indicar deficiência de vitamina D. No entanto, é também frequentemente assintomática. Por conseguinte, falta, na maioria das vezes, um abastecimento insuficiente. No Verão de 2012, o Gabinete Federal de Saúde Pública formulou recomendações para o fornecimento anual de vitamina _D3 para a população saudável. O artigo seguinte explica o procedimento prático para a suplementação e descreve situações complicadas.

80% da vitamina _D3 lipossolúvel é formada na pele através da exposição solar. Cerca de 20% é fornecido através da dieta. O peixe de mar gordo (cavala, enguia, salmão) tem o mais alto teor de vitamina D. Também se encontra em pequenas quantidades no leite, gema de ovo e cogumelos [1].

Na pele, a vitamina _D3 (colecalciferol) é formada a partir do colesterol 7-de-hidrocolesterol sob a influência da radiação UVB após um passo intermédio; para isso é necessário um comprimento de onda de 290-315 nm. Esta é acoplada à proteína de ligação à vitamina D e transportada através da corrente sanguínea até ao fígado, onde é hidroxilada na posição 25. 25-hidroxivitamina _D3 (25[OH]_D3, calcidiol), a forma de armazenamento da vitamina _D3, é produzida. As medições do nível sanguíneo também são feitas por este médico para verificar o fornecimento de vitamina D a um paciente. Numa outra etapa, a hidroxilação tem lugar no rim por 1α-hidroxilase na posição 1, resultando em 1,25-dihidroxi-vitamina _D3 (1,25[OH]_2D3, calcitriol), a vitamina activa _D3. Na ausência de sinais estimulantes para a activação enzimática, a hidroxilação na posição 24 leva à inactivação. O colecalciferol está relacionado com as hormonas esteróides e, portanto, com o colesterol. A vitamina _D2, ergocalciferol, tem um grupo metilo adicional na posição 24 e é encontrada em produtos vegetais, por exemplo, cogumelos.

Roupas, protectores solares com filtros UVB, nuvens e uma incidência plana da luz solar, como ocorre diurnamente de manhã e à noite e sazonalmente no meio do Inverno, impedem a formação de vitamina D na pele. A cor da pele mais escura e a idade mais avançada com a diminuição da espessura da pele e níveis reduzidos de colesterol 7-de-hidrocolesterol são outros factores que levam a uma redução até quatro vezes maior da síntese de vitamina D na pele com a mesma dose de radiação UV [2]. No entanto, aumentos relevantes nos níveis 25(OH_)D3 também podem ser realizados em pessoas idosas com exposição solar regular [3]. Quando se passa tempo num solário, depende do comprimento de onda da luz UV utilizada: Uma vez que os solários modernos utilizam principalmente radiação UVA de onda longa, não é construído nenhum colecalciferol. A irradiação UVA pura decompõe realmente a vitamina D em vez de a construir [4].

Enquanto a produção de calcidiol no fígado – dependendo do fornecimento de colecalciferol – é mais ou menos contínua, a de calcitriol, que ocorre principalmente no rim por 1α-hidroxilase, é regulada de forma rigorosa (Fig. 1) [1]. Altos níveis de cálcio, fosfato e FGF-23 inibem a produção, enquanto a hormona paratiróide (PTH), calcitonina e baixos níveis de fosfato aumentam-na. Em contraste, a degradação do calcitriol é menos regulada e ligada à actividade da 24-hidroxilase em particular, que é activada por_níveiselevados_de1,25(OH_)2D3 e converte-a em ácido calcitriólico biologicamente inactivo através de uma série de processos de oxidação nas posições 23 e 24. Assim, com a administração de calcitriol, em contraste com o colecalciferol, existe o risco de hipercalcemia. Consequentemente, existe uma estreita possibilidade de aplicação terapêutica.

Fisiologicamente, a vitamina D serve para mineralizar o osteóide no osso. Se faltar, o raquitismo desenvolve-se em crianças e a osteomalacia em adultos. As vitaminas D e PTH são os mediadores cruciais para um equilíbrio entre o cálcio e o fosfato no organismo. A vitamina D promove a absorção intestinal de cálcio e fosfato, bem como a reabsorção renal-tubular do cálcio filtrado. Os receptores de vitamina D são encontrados em quase todos os tecidos do corpo! A vitamina D controla mais de 200 genes responsáveis pela proliferação celular, diferenciação celular e morte celular. Além disso, a vitamina D tem propriedades imunomoduladoras [1].

Clínica de deficiência de vitamina D

A deficiência de vitamina D é frequentemente assintomática, de modo que um abastecimento insuficiente pode ser facilmente perdido. A dor óssea e a fraqueza muscular podem indicar deficiência de vitamina D. Toda uma gama de sintomas não específicos pode estar associada a deficiência de vitamina D: perturbações do sono, fadiga, depressão (de Inverno), congelação, fraqueza muscular, cãibras ou tremores, tonturas, olhos negros ou náuseas, dores na cabeça, tronco ou membros, susceptibilidade a infecções e alergias [5].

O Quadro 1 resume os factores de risco para o desenvolvimento de deficiência de vitamina D.

O quadro 2 lista grupos de doentes vulneráveis que poderiam beneficiar particularmente de suplementos de vitamina D. Neste ponto, uma palavra sobre a diferença entre substituição e suplemento: na menopausa, fala-se de substituição hormonal, nos viciados em heroína de substituição opiácea. Com vitamina D, por outro lado, damos colecalciferol natural-idêntico para complementar a produção do próprio corpo. É, portanto, um suplemento e não um substituto.

Valores medidos – Problemas de medição

Que níveis séricos de 25(OH_)D3 são observados no nosso país? Num estudo realizado pelo Laboratório Risch e pela Universidade do Liechtenstein, foram medidos os níveis de vitamina D de pessoas com mais de 60 anos [6]. Foi observada uma queda nos níveis relacionada com a idade. O mesmo estudo mostrou uma variação sazonal: os valores mais baixos foram observados no Inverno e na Primavera, os mais altos no Verão e no Outono, em que a variação sazonal absoluta dos valores médios foi baixa a cerca de 10 nmol/l. Outro estudo de Lucerna com pacientes de GP também mostrou um ligeiro efeito sazonal [7]. Foi interessante que os homens com 11 nmol/l mostraram uma maior amplitude de flutuação do que as mulheres com 4 nmol/l. Será que o armazenamento de colecalciferol no aumento do teor de gordura do corpo específico do género tem aqui um efeito de equilíbrio? O maior valor de Verão entre os homens é devido a diferentes comportamentos de lazer e trabalho e a uma prática menos consistente de protecção solar? No nosso próprio estudo, que ainda não foi publicado, medimos a vitamina D em 42 pacientes de lares de idosos a meio do Verão. 68% dos indivíduos apresentavam níveis de 25(OH_)D3 abaixo de 50 nmol/l e, portanto, deficiência de vitamina D.

É de notar que medir os níveis de vitamina D não é trivial [8]. O mais preciso (e também o mais caro e pesado) é a cromatografia líquida de alto desempenho (HPLC). Mas os métodos imunológicos também podem alcançar resultados fiáveis. Alguns ensaios não fazem distinção entre vitamina _D2 (ergocalciferol) e vitamina _D3. Isto é significativo quando se complementa com vitamina _D2, como é o caso nos EUA. Além disso, coloca-se a questão se os metabolitos inactivos também são medidos. Também, especialmente na gama de medição inferior a 25 nmol/l, é de esperar um coeficiente de variação superior a 10%. Em caso de dúvida, vale a pena determinar uma segunda amostra noutro laboratório com um método de medição diferente e determinar também o PTH, uma vez que são frequentemente encontrados valores elevados com uma deficiência pronunciada de vitamina D. Deve ser observada uma pré-análise correcta: Uma vez que a vitamina D é lipossolúvel, a amostragem do sangue após uma refeição contendo gordura pode mostrar valores distorcidos; a determinação do jejum é melhor.

O 25(OH_)D3 é medido como um parâmetro decisivo para estimar o fornecimento de vitaminas. A análise custa 42 pontos de imposto a 90 Rp. Para além disso, será cobrada a taxa de processamento de 24 pontos de imposto. Juntos, portanto, cerca de 60.- Fr. Valores inferiores a 25 nmol/l indicam uma deficiência grave, valores até 50 nmol/l uma “insuficiência”, ou seja, um efeito insuficiente em determinadas circunstâncias (Tab. 3).

A determinação de 1,25(OH_)2D3 é mais cara em 85 pontos de imposto e deve ser deixada ao especialista. O valor não reflecte o fornecimento de vitamina D; paradoxalmente, pode ser normal ou mesmo elevado, apesar de uma deficiência de vitamina D.

A questão da galinha e do ovo

Foi observada uma associação entre baixos níveis séricos de vitamina D e a incidência ou progressão da doença em muitas doenças (Tab. 4) [5].

No entanto, não sabemos se os espelhos profundos

• estão causalmente ligados ao desenvolvimento ou deterioração do respectivo distúrbio de saúde,
• são gerados por ela própria, ou seja, são marcadores de doenças no sentido mais restrito
• são provenientes de uma causa comum desconhecida,
• ou foram causadas pela doença indirectamente através de uma mudança nas circunstâncias da vida.

Exemplo: Os doentes com doença de Parkinson têm regularmente níveis baixos de vitamina D [9]. Contudo, são normalmente mais imóveis do que pessoas saudáveis e menos expostas à luz solar, o que falaria a favor desta última hipótese. No entanto, num estudo de coorte, observou-se que os doentes com Parkinson já tinham níveis mais baixos de vitamina D até 20 anos antes do diagnóstico da doença, o que poderia indicar a correcção das três primeiras hipóteses.

A mente humana tende a querer dividir o mundo em causalidades de causa e efeito (“Os doentes com EM têm baixos níveis de vitamina D, pelo que a deficiência de vitamina D agrava o processo cerebral auto-imune, pelo que os suplementos de vitamina D devem inibir a progressão da doença”). E mesmo que possamos estabelecer uma relação causal entre a administração de vitamina D e o bem-estar ou a saúde, não podemos ter a certeza. de prevenir os sintomas da doença como um dado adquirido, então ainda não é claro se a curva dose-resposta dos suplementos é linear ou, como é frequentemente o caso, em forma de U (“Se um pouco de vitamina D ajuda um pouco, muita vitamina D ajuda muito”). Apenas os estudos de intervenção podem fornecer informações aqui.

Os resultados de investigações actuais de estudos observacionais fornecem provas, por exemplo, de que a deficiência de vitamina D está associada a um risco acrescido de doenças cardiovasculares, certos tipos de cancro e diabetes mellitus tipo 1. No entanto, isto ainda não prova a causalidade. Ainda não foi provado se a suplementação pode atrasar a ocorrência ou progressão destas doenças, pelo que ainda não podem ser feitas recomendações claras.

Estudos de intervenção

A maioria dos estudos de intervenção examinou a densidade óssea e o risco de fracturas e quedas. Para além da prevenção de raquitismo, que obviamente não foi documentada em estudos controlados por placebo da concepção actual na altura, uma grande meta-análise forneceu provas de que pelo menos 800 E de vitamina D por dia previne quedas e fracturas do colo femoral em cerca de 30%, especialmente quando são atingidos níveis séricos de 75 nmol/l ou mais. Outra meta-análise demonstrou um ganho significativo em osso mineralizado no colo do fémur com suplementos de vitamina D em comparação com placebo [10].

Recomendações

No Verão de 2012, o Gabinete Federal de Saúde Pública formulou as seguintes recomendações para o fornecimento anual de vitamina _D3 à população saudável [11]:

• Bebés até 1 ano 400 E (10 μg)/d
• Bebés até 3 anos 600 E (15 μg)/d
• Pessoas entre 3 e 60 anos, mulheres grávidas e a amamentar 600 E (15 μg)/d
• Pessoas com mais de 60 anos 800 E (20 μg)/d

Por “fornecimento” entendemos todas as fontes de vitamina D (dieta e suplementos), assumindo uma exposição solar limitada (por exemplo, pessoas em instituições como as casas, em climas de Inverno europeus, utilizando protectores solares, etc.).

Cálcio

Como devem agora os GPs proceder na sua prática? Primeiro uma palavra sobre o cálcio. Com um bom fornecimento de vitamina D, a ingestão oral de cálcio já não leva a uma redução adicional de PTH de uma quantidade de 700-800 mg/d [1]. Assim: Com um bom fornecimento de vitamina D, uma dose diária de 800 mg de cálcio é considerada suficiente. O Instituto de Medicina (IOM) escreve no seu comunicado de 30.11.2010 que as pessoas com mais de 50 anos de idade precisam de 800-1000 mg de cálcio por dia e, portanto, recomenda que o objectivo seja uma ingestão de 1000-1200 mg por dia (a ingestão total, ou seja, dieta mais suplementos, não deve exceder 2000 mg) [12].

Na prática: Se a ingestão de cálcio calculada for 800-1000 mg/d ou mais, o nível alvo recomendado foi atingido. Se for menos, dever-se-á optimizar os produtos lácteos e a água mineral. Se tal não for possível, é necessário um suplemento de cálcio. Isto não deve normalmente exceder 500 mg; a preparação deve ser tomada após uma refeição principal e não com o estômago vazio. O carbonato de cálcio não deve ser utilizado em gastrite atrófica ou terapia de PPI a longo prazo, uma vez que não é solúvel no ambiente alcalino. Pessoas com PPI [13] ou terapia com esteróides a longo prazo [14], estado após cirurgia de bypass gástrico, doença inflamatória intestinal activa e maldigestão/malabsorção ou cálculos renais oxalatos precisam de uma ingestão de cálcio mais elevada de 1500 a um máximo de 2000 mg.

Na maioria dos estudos sobre a profilaxia da osteoporose, o cálcio foi investigado em combinação com a vitamina D, sem considerar a ingestão individual e, portanto, a influência do cálcio através da dieta. A eficácia dos suplementos de cálcio em pessoas que tomam cálcio suficiente através da sua dieta não foi provada. A suplementação de cálcio por si só sem administração concomitante de vitamina D já não é recomendada, uma vez que se observou um aumento da taxa de fracturas da anca em estudos observacionais e numa meta-análise [15]. Demasiado cálcio ingerido poderia também aumentar o risco cardiovascular [16].

Vitamina D

Basicamente, todos os habitantes da Suíça têm uma deficiência de vitamina D, pelo menos sazonalmente [6,7]. Por esta razão, as medições de vitamina D não são necessárias para justificar a suplementação de vitamina D. Como deve a vitamina D ser fornecida ao organismo? A forma mais fácil de administrar vitamina D seria através de helioterapia natural: duas a três vezes por semana, expor um quarto da superfície corporal (rosto, mãos e partes de braços e pernas) ao sol durante 5-25 minutos entre as 11 e as 15 horas, dependendo do tipo de pele e da estação do ano [1]. No entanto, muitas pessoas evitarão isto devido ao risco de cancro. Além disso, a incidência plana do sol do meio-dia no Inverno (excepto nas altas montanhas) impede a produção suficiente de vitamina D.

Geralmente, a vitamina D deve ser administrada por via oral. Damos 800 E cholecalciferol por dia para os mais velhos. Doses mais elevadas devem ser justificadas por medições profundas do nível de vitamina D. Na terapia a longo prazo, doses de até 4000 E/d são consideradas inofensivas para a saúde. As soluções aquosas, alcólicas e oleosas de vitamina _D3 são adequadas. Cuidado: A composição das preparações não é uniforme, o que deve ser tido em conta ao dosear! Uma gota da solução aquosa com álcool contém 100 unidades, mas uma gota da solução oleosa Wild ou Burgerstein contém 500 unidades. Uma solução oleosa pipetável de Streuli foi recentemente introduzida. A vitamina D é barata (aprox. 0.08 Fr./d). Na Suíça, apenas o ViDe3 alcoólico aquoso cai 4500 E/ml da empresa Wild estão actualmente sujeitos ao seguro de saúde obrigatório, a solução oleosa Streuli a partir de Novembro de 2014.

Com uma meia-vida de eliminação de um bom mês, a vitamina D pode ser administrada diariamente, semanalmente ou mensalmente com uma refeição. Vale a pena notar que os custos diários de administração até ao Fr. 5.- por Spitex ou casas podem exceder maciçamente o preço da própria preparação. Portanto, para as pessoas que não podem endireitar o medicamento elas próprias, recomenda-se que seja administrado mensalmente em sumo de laranja ou água (cuidado com o teor de álcool) ou num pedaço de torrada ao administrar a solução oleosa.
Nos doentes que não conseguem cooperar e têm necessidades acrescidas, uma ampola de 300.000 unidades i.m. de quatro em quatro meses pode ser uma solução rentável (aproximadamente. 5.- Fr./ano) alternativa (corresponde a aprox. 2500 E/d). A injecção i.m. oleosa resulta num efeito de depósito natural. Ocasionalmente, no entanto, diz-se que o resultado são granulomas dolorosos. Estes também podem levar a um atraso na absorção e efeito. De acordo com estudos recentes, administrar doses elevadas de, por exemplo, 500.000 E apenas uma vez por ano pode levar ao aumento de quedas e fracturas da anca em doentes idosos e não deve continuar a ser feito [17].

Cavernas – do que é que precisa de estar ciente?

A administração de preparados com vitamina D activa como Rocaltrol® ou AT 10® deve ser deixada ao nefrologista ou especialista em endocrinologia. Com estreitas possibilidades de aplicação terapêutica com risco de hipercalcemia, a utilização destas substâncias só é indicada e justificável em doenças endocrinológicas e nefrológicas definidas.

Se o consumo dietético de cálcio for insuficiente, o suplemento não deve exceder 500 mg. O doente deve ser instruído a tomá-lo imediatamente após uma refeição principal. O resultado pode ser um jejum, níveis elevados de cálcio, o que pode promover depósitos de cálcio (calcinose de tecidos, arteriosclerose). Com uma dieta rica em ácido oxálico (espinafre, ruibarbo, acelga), a absorção do cálcio é prejudicada, uma vez que se formam complexos de oxalato de cálcio que são excretados nas fezes, o que é naturalmente desejável para a profilaxia da pedra nos rins, mas limita o cálcio disponível para o organismo.

Os indivíduos que permanecem sintomáticos apesar da vitamina D e da suplementação de cálcio podem ter síndrome de deficiência de magnésio, especialmente em doentes renais e em doentes que tomam diuréticos. Para além das queixas neuromusculares, isto leva a uma secreção de PTH reduzida, que por sua vez está associada a uma estimulação reduzida da 1α-hidroxilase, podendo assim levar a um distúrbio de síntese da vitamina activa 1,25(OH_)2D3 [18]. Para além do cálcio, magnésio e vitamina D, o fornecimento de calorias e proteínas, bem como de outros micronutrientes essenciais, deve ser assegurado em quantidades suficientes. É ainda desejável ter um tempo de lazer o mais activo possível com exercícios de musculação, idealmente realizados ao ar livre. Isto demonstrou ter efeitos positivos no metabolismo ósseo e na síntese de vitamina D.

O futuro poderia estar na administração directa de calcidiol, ou seja, 25(OH_)D3. No entanto, uma preparação comercial ainda não está disponível comercialmente. O calcidiol é a substância mais hidrofílica entre os derivados da vitamina D. A sua absorção não depende de alimentos gordurosos. Também não precisa de ser hidroxilado hepático na posição 25 primeiro; com esta preparação, o equilíbrio da vitamina D poderia ser previsivelmente normalizado em poucas horas.

A confiança é boa – o controlo é melhor

Normalmente – se indicado – deve ser utilizado um suplemento e não uma medição. O nível de vitamina D só precisa de ser verificado se as queixas persistirem apesar da suplementação correcta ou se houver dúvidas sobre a cooperação do doente [1]. A determinação da rotina deve ser feita se a cirurgia paratiróide [19] ou a terapia de osteoporose parenteral estiver planeada [20] para evitar o risco de hipocalcemia sintomática. Todas as outras medidas espelhadas devem ser organizadas especificamente, por exemplo, em caso de problemas músculo-esqueléticos, sintomas pouco claros, ou para o controlo da terapia / melhoria da motivação.

Para a formação óssea normal, são suficientes níveis de 25(OH)D3 acima de 50 nmol/l, mas são necessários níveis acima de 75 nmol/l para optimizar a força muscular e evitar quedas em pessoas mais velhas. As dosagens de suplementos recomendados destinam-se a atingir níveis de 25(OH)D3 acima de 50 nmol/l em 97,5% dos indivíduos [21]. Como já foi mencionado, os idosos precisam de níveis mais elevados para que o risco de quedas e fraqueza muscular seja também combatido eficazmente. Assim, se encontrarmos um idoso que tome 800 E ViDe3 gotas diariamente com boa conformidade tem um nível de 50 nmol/l, a dose deve ser aumentada para, digamos, 1500 E para minimizar o risco de quedas.

Situações especiais

Para o tratamento da osteoporose de alta rotação (perda rápida da densidade óssea devido à degradação acelerada), a terapia parenteral com um i.v. bisfosfonato ou denosumab ^(Prolia®) s.c. é frequentemente iniciada. Ambos os medicamentos contra a osteoporose  têm um efeito anti-resistivo e retardam a perda óssea acelerada. Deve notar-se, no entanto, que nesta situação há normalmente também uma deficiência pronunciada de vitamina D e, portanto, deve assumir-se uma desordem de mineralização no sentido da osteomalacia. Isto é uma contra-indicação para ambas as modalidades terapêuticas [19]. Em primeiro lugar, o metabolismo da vitamina D deve ser normalizado. Se isto for feito com a dose de manutenção de 800 E por dia, são necessários cerca de dois meses para atingir os níveis alvo. Depois disso, é preciso esperar mais um mês até que o osteoide seja mineralizado. Só então poderá ser iniciada a terapia anti-reabsortiva da osteoporose. Este processo pode ser acelerado iniciando a terapia com vitamina D com um bolo. A dose de carga (em unidades de colecalciferol) pode ser calculada utilizando a seguinte fórmula: 40× (75 – valor actual 25(OH_)D3 em nmol/l) × KG do paciente [22]. O bolo deve normalmente ser administrado peroralmente após uma refeição contendo gordura, seguido da dose de manutenção. Então a terapia específica da osteoporose, que normalmente não é um tratamento de emergência, já pode ser iniciada após um mês. Os pacientes devem ser informados de que o risco de queda pode aumentar durante um curto período de tempo imediatamente após a administração de um bolo de vitamina D (melhoria da mobilidade devido ao aumento da força muscular?) e que a prevenção da queda pode, portanto, ser de particular importância [17].

Surge uma situação especial no hiperparatiroidismo primário. A maioria dos pacientes tem uma deficiência grave de vitamina D, apesar da hipercalcemia. Se isto não for corrigido pré-operatoriamente, podem ocorrer crises hipocalcémicas que ponham em risco a vida no pós-operatório. Curiosamente, o soro de cálcio mal aumenta com doses baixas de suplementos de vitamina D, enquanto o PTH pode diminuir parcialmente apesar da autonomia do nó [19].

Um pressuposto infundado é que os suplementos de vitamina D estão contra-indicados em doentes com psoríase e a terapia tópica em larga escala com análogos de vitamina D. De facto, a hipercalcemia pode ocorrer com a terapia da psoríase tópica em larga escala, e os níveis de cálcio devem ser monitorizados de perto com estas terapias. No entanto, a maioria dos doentes com psoríase será deficiente em vitamina D, pelo menos no Inverno, tal como todos os outros residentes idosos do nosso país. Esta pode também ser a razão para os frequentes surtos de psoríase no Inverno. Em qualquer caso, os doentes com psoríase com mais de 60 anos de idade devem também receber 800 E de vitamina D por dia, de acordo com as recomendações da FOPH. A terapia tópica não é capaz de atingir níveis e efeitos normais de vitamina D [23].

Surge um problema semelhante com a sarcoidose. Estes pacientes têm uma incidência superior à média de densidade óssea reduzida e fracturas de fragilidade. Têm também uma elevada incidência de hipercalciúria e/ou hipercalcemia. _Níveisbaixos 25(OH_)D3 e altos 1,25(OH_)2D3 podem ser uma expressão da actividade da doença. A sarcoidose per se não é uma indicação para a administração de vitamina D. Contudo, uma recomendação geral para evitar suplementos de vitamina D em pacientes com sarcoidose não é realmente apoiada empiricamente. Assim, os suplementos de vitamina D, se de outra forma se justificar (directrizes FOPH), também podem ser administrados a estes pacientes. A prudência deve provavelmente aplicar-se a doses elevadas de vitamina D. Os níveis de cálcio, 25(OH_)D3 e 1,25(OH_)2D3 devem ser monitorizados de perto; para 25(OH_)D3, deve ser visado um valor entre 50 e 75 nmol/l, para o qual o risco de hipercalcemia ainda não parece ser aumentado [24].

Os pacientes com má absorção ou má digestão como resultado de doenças inflamatórias crónicas do intestino ou como estado após cirurgia de bypass gástrico e quando tomam Orlistat ^(Xenical®) têm frequentemente fezes gordurosas. Estes ligam o cálcio dietético para que a formação de complexos insolúveis de oxalato de cálcio no intestino seja prejudicada. Isto leva a uma maior absorção do oxalato dietético. Tais pacientes, especialmente se houver um historial de cálculos renais, requerem uma dieta pobre em oxalatos e uma ingestão regular de suplementos de cálcio. Como todas as vitaminas lipossolúveis, a vitamina D é absorvida no jejuno e no íleo. Isto ainda é possível em pacientes com estatuto de cirurgia pós-bariátrica, pelo que a injecção intramuscular não é normalmente necessária. Contudo, por vezes, os pacientes têm uma necessidade aumentada de 3000-6000 E/d [1].

Perguntas em aberto permanecem

Como é que a deficiência de vitamina D deve realmente ser definida nos diferentes grupos étnicos? Os indivíduos de ascendência africana têm níveis 25(OH)D3 inferiores mas massa óssea superior à dos caucasianos [25]. Em que limiar é que um baixo nível de vitamina D se torna uma doença per se? Qual é o papel da proteína de ligação à vitamina D e o pleomorfismo do receptor de vitamina D? Nem tudo é claro por um tiro no escuro. Os estudos levam tempo e dinheiro. A indústria da investigação não está preparada para gastar esta última, dado o baixo preço e a falta de protecção de patentes.

Conflitos de interesse: Os autores não têm conflitos de interesse em relação ao conteúdo deste artigo.

Markus Gnädinger, MD

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CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

• Embora tenham sido expressas dúvidas recentemente, a suplementação com vitamina D e a determinação de 25-hidroxivitamina D3 em grupos de risco são uma prática barata, tolerável e bem eficaz.
• Em particular, pode prevenir eficazmente quedas e fracturas em doentes idosos.
• As correlações encontradas em estudos observacionais com toda uma gama de doenças precisam de ser apoiadas por estudos de intervenção.

PRÁTICA DO GP 2014; 9(12): 24-32