Os pés são as partes do corpo que se encontram em maior tensão mecânica: Aos 78 anos de idade, uma pessoa já cobriu uma média de 200.000 km. No caso de problemas nos pés, que são comuns entre os atletas, há que distinguir entre lesões agudas e dores que aumentam lentamente. Quanto mais activo for o atleta, mais generosa e rapidamente o diagnóstico deve ser efectuado, a fim de poder fazer uma indicação cirúrgica rápida, se necessário. Deve ser elaborado um regime claro para o tratamento, especificando o tipo e duração da imobilização, carga e actividade, extensão da analgesia e tromboprofilaxia, e frequência das visitas de acompanhamento. O mais tardar em caso de progressão retardada, devem ser efectuados mais diagnósticos de imagem.
Nas nossas latitudes, o desejo de actividade física, especialmente nos tempos livres, tem aumentado acentuadamente nos últimos anos. O aumento da actividade física ou desportiva é hoje em dia também cada vez mais praticada por pessoas mais velhas. A procura de um sistema músculo-esquelético que funcione bem, mesmo na velhice, está a aumentar, especialmente se se sentir mentalmente apto. Isto cria uma discrepância entre o envelhecimento do sistema músculo-esquelético e as exigências da sua resiliência. Em lado nenhum isto pode ser melhor ilustrado do que no pé, porque esta parte do corpo é, mecanicamente falando, provavelmente a mais stressada no decurso da vida. É importante que cada pessoa ou paciente se torne principalmente consciente do que o pé faz ao longo da vida. Uma pessoa dá cerca de 10.000 passos por dia, o que corresponde a cerca de 7 km. Assim, por volta dos 78 anos de idade, uma pessoa percorreu uma distância de 200.000 km. Para indivíduos muito atléticos, este número é muito mais elevado. Este stress sobre os pés acumula-se todos os dias, e tal como um pneu de automóvel que está “desgastado” após anos de desgaste, os pés também estarão “desgastados” um dia.
Lesões agudas mais comuns nos pés
Os problemas nos pés que ocorrem durante o desporto dividem-se em lesões agudas e lesões ou patologias de início lento. As lesões agudas são geralmente causadas por um acidente. É feita aqui uma distinção, por exemplo, entre lesões anatómicas e ósseas (geralmente fractura), lesões osteocondrais e lesões ligamentares ou tendinosas. Entre as lesões ósseas em torno do pé, a fractura malleolar continua a ser a mais comum, seguida de fracturas na linha articular de Lisfranc com fracturas basais no metatarso-V ou uma lesão na articulação metatarso-falângica (MTP). As lesões osteocondral afectam mais frequentemente a articulação superior do tornozelo (OSG), a segunda mais frequentemente a articulação MTP-I. O OSG também conduz a lesões ligamentares, seguidas de lesões ligamentares capsulares na linha da articulação de Lisfranc e em torno das articulações MTP. A lesão do tendão de Aquiles continua a ser a lesão tendinosa mais comum no pé, provavelmente seguida da lesão do tendão peroneal. As lesões primárias mais frequentemente perdidas são as lesões do ligamento capsular na linha da articulação de Lisfranc e a lesão anterior da tíbia, mas menos frequentemente a lesão posterior da tíbia.
Se estas lesões forem clinicamente suspeitas, a ressonância magnética deve ser realizada o mais rapidamente possível e com a apresentação apropriada ao especialista quando o diagnóstico for confirmado (Fig. 1) . Os sintomas das lesões mais agudas são sempre semelhantes aos da inflamação clássica com tumor, dolor, rubor, calor ou functio laesa.
Causas mais comuns de dor que aumenta lentamente
A ocorrência de dor súbita ou lentamente crescente sem trauma é mais comum em atletas do que em lesões agudas. Para estas condições de longa duração, o médico tratante deve estar familiarizado com os diagnósticos diferenciais mais comuns. No caso dos ossos, esta é a reacção de stress ósseo, que radiologicamente também é muitas vezes chamada fractura de stress. Nos tendões, trata-se de tendinite ou tendinopatia, que é principalmente degenerativa e causada por microlesões. (Fig. 2). A dor articular é mais frequentemente desencadeada pela instabilidade da articulação, uma lesão osteocondral ou uma chamada artropatia, por exemplo, uma reacção mecânica de sobrecarga, artrose incipiente ou activada ou também o aparecimento ou recaída de uma condição reumática.
História médica, exame clínico e imagiologia
Os sintomas, esclarecimentos e formas de terapia descritos abaixo aplicam-se tanto a lesões agudas como a outras patologias. A razão mais frequente para a consulta continua a ser a dor, menos frequentemente uma função restrita ou mesmo uma deformidade com um padrão de marcha alterado. No caso de uma clínica não específica, é importante fazer um historial médico para descobrir o mecanismo e a força envolvida. A qualidade óssea do paciente, a sua idade e também as lesões anteriores devem ser tidas em conta. Esta informação já dá uma indicação clara das estruturas que podem ter sido violadas.
No exame clínico, um dos objectivos é atribuir a dor a uma estrutura anatómica. Agora pode ser feito um diagnóstico provisório. No entanto, no caso de lesões nos pés ou dores prolongadas, são normalmente necessários mais diagnósticos. Isto pode ser realizado principalmente ou, se o curso do tratamento não for satisfatório, em segundo lugar, apesar do início da terapia.
Na articulação do tornozelo, é necessário pelo menos um raio-x do OSG ap e lateral, e no caso de lesões metatarsais, um raio-x convencional do pé dp/ oblíquo/lateral. Se o diagnóstico não puder ser confirmado, poderá ser aconselhável o encaminhamento para um especialista em pés. O médico prescreverá normalmente uma ressonância magnética do retropé ou do antepé. Uma tomografia computorizada adicional ou mesmo uma tomografia espectral só é utilizada se houver uma clara suspeita de uma lesão óssea ou aflição articular. Os examinadores com formação em ultra-sons podem muitas vezes evitar maiores esclarecimentos através de ressonância magnética ou TC.
Acumulação de carga precisamente definida
Ao tratar o ferimento, deve ser elaborado um esquema claro, se possível. Isto deve responder a questões como o tipo e duração da imobilização, stress e actividade, extensão da profilaxia de analgesia e trombose, e frequência das visitas de acompanhamento. Se houver alguma incerteza, pode valer a pena, nesta fase, perguntar brevemente a um especialista ou mesmo encaminhar o paciente.
O tratamento de atletas activos ou mesmo de atletas profissionais não é basicamente diferente do tratamento de não-atletas. Basicamente, no entanto:
- Quanto mais activo for o atleta, mais generosa e rapidamente o diagnóstico deve ser efectuado, a fim de poder fazer uma indicação cirúrgica rápida, se necessário.
- Quanto melhor for a adesão do paciente, mais funcional deverá ser o tratamento de acompanhamento.
- Quanto mais profissionalmente um desporto é praticado, mais frequentemente o atleta beneficia de fisioterapia de acompanhamento e de cuidados de malha apertada.
No caso de atletas profissionais, a incapacidade para o trabalho também deve ser definida regularmente. À medida que progridem, os atletas precisam frequentemente de mais educação e de um aumento de carga mais definido.
Como proceder em caso de atraso na progressão?
Na melhor das hipóteses, uma lesão cicatriza após algumas semanas. O médico acompanhante deve ser capaz de reconhecer as razões e os sinais de progressão retardada. Estas também podem ser descritas como complicações após um trauma (Tab. 1) . O mais tardar em caso de atraso na progressão da imagem, devem ser efectuados outros diagnósticos de imagem. A maioria dos diagnósticos causais pode ser tratada de forma conservadora em primeira instância. Se não houver conhecimento suficiente sobre estes diagnósticos, o encaminhamento para um especialista é certamente aconselhável também aqui, muitas vezes só porque o paciente está inseguro devido ao curso atrasado. Em caso de atraso na progressão, é ainda mais importante acompanhar de perto o paciente e prestar apoio em palavras e actos. Se o médico assistente notar que o paciente não está completamente satisfeito com as acções e informações, justifica-se o encaminhamento para um especialista.
Os prognósticos sobre o curso ou o resultado final só são possíveis numa base individual. O edema ósseo, por exemplo, pode durar de semanas a meses. Quanto mais aguda e vigorosa for a imagem, maior é a probabilidade de ser sintomática (Fig. 3) . No entanto, há mais frequentemente edemas ósseos assintomáticos no pé em locais de carga fisiológica, especialmente em atletas activos. As declarações sobre o significado do edema devem ser correspondentemente cautelosas.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(4): 16-18
