Há regiões de pele que são por vezes um pouco negligenciadas na prática diária. Estes incluem a mucosa oral e as lesões da área anogenital. Sobretudo neste último caso, os pacientes estão atrasados na sua apresentação porque têm vergonha.
PD Dr. Dr. Med. Antonio Cozzio, Médico Chefe, Clínica de Dermatologia, Venereologia e Alergologia, Hospital Cantonal St. Gallen, apresentou pela primeira vez algumas alterações (mucosas) da pele que são normalmente inofensivas. Um exemplo é a chamada lingua plicata (ou scrotalis). Este aumento do sulco da língua é geralmente assintomático e considerado um achado normal inofensivo. Por vezes, porém, existe uma associação com outras síndromes: Se também existe um inchaço dos lábios que aumenta lentamente ao longo de semanas e meses e não se remete espontaneamente, por vezes até assumindo formas grotescas, chama-se a isto cheilite granulomatosa, que juntamente com lingua scrotalis e paresia facial forma a síndrome de Melkersson-Rosenthal. Lingua plicata também pode fazer parte da acromegalia, síndrome de Down ou síndrome de Sjögren.
Outra doença, geralmente também completamente inofensiva da língua, é a lingua geográfica (sinónimo exfoliatio areata linguae, “placas errantes”) com uma aparência em mudança diária, que frequentemente afecta crianças, adolescentes e jovens adultos. “Uma vez que a língua é uma parte do corpo para a qual muitas pessoas olham extraordinariamente de perto, as alterações da língua podem mesmo levar à carcinofobia”, observou o orador. Se o doente tiver outros sintomas, o diagnóstico diferencial de placas migratórias deve ser considerado como lues II.
Mudanças labiais
Lábios gretados com crostas escaldantes e lágrimas radiais correspondem geralmente a quelite simplex e são causados por um efeito de secagem (lamber os lábios, em eczema ou psoríase), insultos mecânicos (mastigação dos lábios/heilofagia), medicação (por exemplo, em terapia da acne com retinóides) ou toxinas de contacto (alérgicas ou tóxicas). Deve-se notar neste contexto que a pasta cerata, que não é pouco utilizada como bálsamo labial, também contém lanolina – um ingrediente que é um dos alérgenos de contacto mais comuns.
A Cheilitis actinica, que pode ser dividida numa forma aguda e crónica, deve ser distinguida desta. Traumatização ligeira aguda (a chamada “queimadura de glaciar” ou “quelite de verão”) ou uma reacção fototóxica/alérgica pode ser a causa da quelite actinica acuta. Os cursos mais longos, por outro lado, são danos UV crónicos no lábio inferior, que afectam predominantemente os homens em ocupações ao ar livre e fazem alterações semelhantes às da leucoplasia. Esta forma não deve ser banalizada. Um possível carcinoma de células escamosas deve ser considerado e uma exclusão histológica é necessária. O tratamento cirúrgico é normalmente utilizado, uma vez que a penetração nos vasos linfáticos ocorre mais rapidamente do que com lesões semelhantes na área cutânea. Com uma abordagem conservadora, o acompanhamento deve ser feito com tanto mais cuidado.
A quelite angularis (eczema labial em redor dos bordos) é frequentemente localizada e associada à sialorreia, dentição artificial/disordenação do fecho da boca (através, por exemplo, de dobras nos cantos da boca, as chamadas “dobras de marionetas”), mas também com factores microbianos e outros factores como a malalimentação (deficiência de ferro, deficiência de vitamina B). Experimentar pasta de zinco à noite e creme desinfectante durante o dia e procurar a causa irá ajudar. Em termos de diagnóstico diferencial, não se deve esquecer – como é frequentemente o caso – a sífilis, que pode ser uma causa sistémica, especialmente no caso de quilite angularis unilateral. “Em qualquer caso, uma úlcera de origem pouco clara deve sempre fazer-nos pensar na sífilis. Os testes são indicados. O TPPA é o teste de rastreio mais adequado. Se for positivo, um teste de actividade deve ser encomendado ou realizado directamente pelo laboratório”, diz o Dr. Cozzio.
Mais uma vez, completamente inofensivas e que não requerem terapia são glândulas sebáceas ectópicas, que podem ocorrer por exemplo oralmente ou genitalmente (sinónimo de condição de Fordyce). Estes são nódulos brancos-amarelados do tamanho de uma cabeça de alfinete disseminados na zona da franja da bochecha ou nos lábios. Onset durante a puberdade e a regressão durante a menopausa são comuns.
Outro sintoma principal é a ulceração oral. Estes devem ser analisados biopticamente se persistirem. No caso de processos erosivos da mucosa da pele, doenças como a doença de Behçet, o lúpus discóide crónico, as doenças auto-imunes bolhosas da pele pemphigus e pemphigoidus, bem como o ruber de líquen e o carcinoma escamoso das células orais também devem ser consideradas e activamente procuradas.
Doença de Adamantiades-Behçet e lúpus cutâneo
Tipicamente, a doença de Behçet apresenta vários dos seguintes sintomas:
- Afótese bipolar (afta ulcerosa da cavidade oral, úlceras afetas dos órgãos genitais)
- Uveitis/iridociclite (hypopyon)
- Alterações da pele, por exemplo, acneiforme, foliculite, pústulas, eritema nodoso, tromboflebite, fenómeno patogénico
- Alterações vasculares tais como vasculite, flebothrombose
- Arthralgias
- Envolvimento nervoso central e gastrointestinal.
No caso de úlceras orais, bem como de alopecia cicatrizante, o lúpus eritematoso cutâneo crónico (LE) deve ser considerado, para o qual uma medida terapêutica e preventiva muito importante é uma protecção luminosa consistente. Topicamente, os corticosteróides, seguidos pelos inibidores da calcineurina, são considerados no LE discóide crónico; sistemicamente, a hidroxicloroquina, o metotrexato e possivelmente o micofenolato mofetil são as drogas de escolha. O efeito da hidroxicloroquina é grandemente reduzido nos fumadores, razão pela qual a cessação do tabagismo deve ser orientada.
Balanite e dermatite perianal
O tratamento inicial de uma balanite banal pode incluir, em primeiro lugar, banhos de baloiço com solução Betadine® (solução castanha clara) uma ou duas vezes por dia e um creme antifúngico local (mas não o creme Imazol® devido ao risco raro de necrose). Um controlo dentro de duas a três semanas mostrará se a terapia teve efeito. Se não, então, o mais tardar, devem ser procurados os diagnósticos diferenciais e possivelmente uma biopsia e outros esclarecimentos devem ser considerados.
Um destes diagnósticos diferenciais é a balanite circinata, que ocorre no contexto da artrite reactiva (antiga doença de Reiter). Esta doença é caracterizada pela tríade de sintomas pós-infecciosos (disentéricos, uretríticos):
- Artrite
- Uretrite
- Conjuntivite
As dermatoses psoriasiformes concomitantes são comuns. Os homens jovens são afectados em mais de 90% dos casos.
Na região anal, a dermatite perianal deve ser pensada principalmente como a dermatite perianal tóxica cumulativa, que é a causa mais frequente de eczema anal, sendo responsável por mais de 50%. O eczema alérgico de contacto é também muito comum. Não é raro ocorrer alergia de contacto com base em danos irritantes crónicos. Assim, 25-78% dos doentes com dermatite perianal apresentam um teste de adesivo positivo. Além disso, as causas não raras da dermatite atópica ou seborreica também devem ser tidas em conta.
A abordagem da dermatite perianal, muitas vezes relativamente monomórfica, eritematosa e pruriginosa, é orientada para a anamnese. No que respeita aos danos tóxicos cumulativos, devem ser consideradas as causas de manchas fecais, bem como uma genesia bacteriana e micológica adicional (possivelmente pesquisa de oxúria). Uma terapia pragmática inicial pode consistir em tratamento de drenagem com pasta de zinco, eosina aquosa 0,5-2%, Solutio Castellani sine colore e possivelmente pasta de creme Imazol®. Em caso de resistência à terapia, devem ser avaliados outros exames, tais como esclarecimento proctológico, testes epicutâneos ou uma biópsia.
Fonte: Rheuma Top, 24 de Agosto de 2017, Pfäffikon SZ
PRÁTICA DO GP 2017; 12(9): 38-40
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(5): 37-38
