Profilaxia de recaída para a doença da pedra nos rins

Os doentes com cálculos renais devem ser divididos num grupo de baixo e alto risco no que diz respeito à taxa de recorrência. A clarificação básica e a análise da pedra servem de base. Os doentes de alto risco devem receber esclarecimento metabólico alargado e tratamento específico.

As pedras nos rins ocorrem frequentemente e podem ser associadas a uma morbidez significativa [1]. A remoção repetida de pedras urológicas não reduz a elevada taxa de recorrência. No entanto, o número de recorrências pode ser reduzido com medidas conservadoras [2]. Por conseguinte, é necessária uma avaliação do risco de recorrência e, se o risco for significativo, uma profilaxia adequada de recorrência (metafilaxia). Deve ser feita uma distinção entre doentes de baixo risco e doentes de alto risco. As etapas de avaliação subjacentes no nosso centro baseiam-se essencialmente nas directrizes da Associação Europeia de Urologia (EAU) [3]. Com o conhecimento da composição da pedra e um trabalho básico, os pacientes podem normalmente ser atribuídos a uma das duas categorias de risco. A metafilaxia subsequente consiste em medidas nutricionais, por um lado, mas pode também incluir tratamento medicamentoso. Com este artigo, gostaríamos de transmitir ao prestador de cuidados primários os aspectos essenciais que precisam de ser tidos em conta.

Epidemiologia e taxas de recidiva

A doença da pedra nos rins é altamente prevalecente no mundo ocidental e não só, com um aumento acentuado das taxas de incidência [1,4]. As taxas de recidiva são geralmente elevadas, mas variam muito. Dentro de dez anos após o primeiro episódio, quase 30% dos pacientes com uma pedra de oxalato de cálcio têm uma recorrência, enquanto que este é mesmo o caso em 70% das pedras brutas (hidrogenofosfato de cálcio). No entanto, alguns pacientes apenas experimentam um evento de pedra na sua vida. Após uma recaída, o risco de novos eventos aumenta significativamente. No caso de cistinúria não tratada, o risco de recorrência é de 85%, e também se assumem altas taxas de recorrência para o ácido úrico e pedras infecciosas [5].

Classificação de risco: análise de pedra e clarificação básica

A análise de cálculos e um simples trabalho de base permitem, na maioria dos casos, dividir os pacientes num grupo de baixo ou alto risco no que diz respeito à probabilidade de recidiva. Apesar do risco geralmente elevado de recorrência, há aqui variações consideráveis e nem todos os pacientes necessitam de um trabalho metabólico prolongado com um especialista ou tratamento específico. Para muitos pacientes, as medidas gerais de metafilaxia são suficientes. Por conseguinte, os doentes com um risco particularmente elevado de recorrência e aqueles que necessitam de terapia específica devem ser filtrados durante o trabalho inicial. Os factores de risco que levam à atribuição ao grupo de alto risco são enumerados em síntese 1. A composição da pedra e a gravidade da doença são essenciais.

Análise das pedras

Se presente, uma pedra de rim ensaiada deve ser analisada quanto à sua composição exacta. Esta valiosa informação pode apontar para a etiologia e influenciar significativamente a classificação dos riscos e as recomendações de metafilaxia. Os pacientes são portanto aconselhados a urinar através de uma peneira durante a cólica para recolher as concreções de saída. Os materiais recuperados pelo urologista também devem ser examinados no laboratório. Ocasionalmente, os pacientes têm mantido pedras de episódios anteriores em casa. Estes também podem ser enviados para análise numa data posterior sem qualquer problema. A difracção de raios X e a espectrometria de infravermelhos são os métodos analíticos de escolha. Os exames químicos húmidos, por outro lado, são obsoletos [6].

Se não houver cimento para análise, um exame microscópico do sedimento de urina pode dar uma indicação da composição em pedra. Alguns cristais, tais como cristais de cistina, têm uma morfologia característica. Portanto, na cistinúria, por exemplo, o sedimento pode ser diagnosticado (Fig. 1). Além disso, o comportamento em relação aos raios X pode dar indicações indirectas da composição da pedra e servir para classificação. Enquanto as pedras que contêm cálcio (oxalato de cálcio e pedras fosfatadas) são radiopacas, as pedras de ácido úrico, por exemplo, são permeáveis aos raios X. No caso de concreções maiores, uma medida de densidade tomográfica computadorizada ou procedimentos especiais podem fornecer pistas para o tipo de pedra [7–9]. É importante notar que os sedimentos de urina e as imagens não substituem normalmente a análise directa de pedras. Se isto não estiver presente, a avaliação do risco de recorrência limita-se à presença ou não de outros factores de risco.

As pedras nos rins podem consistir em um ou mais componentes. O oxalato de cálcio é de longe o componente mais comum, tanto nas pedras mistas como isoladamente. Fosfato de cálcio, ácido úrico e estruvite são os próximos componentes mais comuns, enquanto a cistina e outros são menos comuns [10,11].

A classificação das pedras nos rins pode basear-se não só na sua composição química mas também na sua etiologia. Certos tipos de pedras estão associados a infecções dos rins ou das vias urinárias (fosfato de amónio de magnésio, carbonato apatita, pedras de urato de amónio), as chamadas pedras infecciosas. Outras pedras (por exemplo oxalato de cálcio, hidrogenofosfato de cálcio, pedras de ácido úrico) ocorrem independentemente. É por isso que são chamadas “pedras não-infecciosas”. As pedras que têm claramente uma causa genética (por exemplo, cistina, xantina, pedras de 2,8-di-hidroxiadenina) devem ser distinguidas. Quanto mais cedo ocorrer, com uma história familiar positiva e quanto mais grave for o fenótipo, mais prováveis devem ser consideradas as causas genéticas, que requerem esclarecimento e tratamento diferenciado. As drogas também podem ser litogénicas (cristalização directa ou através da alteração da composição da urina).

Esclarecimento básico

História médica, exame clínico e imagiologia: Com uma história médica completa, muitos dos factores de risco listados na visão geral 1 podem ser questionados sobre. Deve ser dada especial atenção a eventos de pedra anteriores, idade na primeira manifestação, cólicas anteriores e intervenções urológicas. Infecções do tracto urinário e pielonefrítidos, queixas gastrointestinais (tais como diarreia crónica, pancreatite, úlceras gástricas), bem como doenças gotejantes, devem ser especificamente inquiridas. Para além do historial familiar e medicamentoso (incluindo substâncias medicinais alternativas, preparados vitamínicos), estilo de vida, hábitos alimentares e operações anteriores (especialmente bariátricas ou outras operações abdominais) devem ser esclarecidos.

As imagens são geralmente feitas no caso de um episódio agudo de pedra urinária ou para acompanhamento/balanço de pedras. Os dois métodos mais importantes são o ultra-som e a chamada tomografia computorizada em espiral de “baixa dose”. Para além da informação com impacto no tratamento urológico das pedras, tais como tamanho do cálculo, localização e carga de pedras, também podem ser encontradas e diagnosticadas anomalias anatómicas. Após tratamento urológico, a imagem é utilizada para determinar a ausência de pedras ou a presença de concreções residuais e para monitorizar o seu progresso. Considerações como a exposição à radiação, perícia do examinador, sensibilidade, especificidade, disponibilidade e custo desempenham um papel na selecção do método. No diagnóstico agudo, a sonografia (com menos exposição à radiação) ainda tem um lugar [12].

• Laboratório: A clarificação básica deve incluir as seguintes determinações no exame laboratorial e deve ser realizada em todos os doentes com cálculos renais:
• Urina: tiras-teste de urina com leucócitos, hemoglobina, nitrito, pH; se necessário, cultura de urina se houver indícios de infecção; sedimento microscópico de urina.
• Sangue: creatinina, cálcio (ionizado ou corrigido com albumina), ácido úrico

Avaliação metabólica alargada em doentes de alto risco

Recomenda-se aos pacientes do grupo de alto risco (visão geral 1) que tenham uma avaliação metabólica alargada por um especialista. Aqui, o foco está numa recolha de urina 24h (idealmente em dois dias consecutivos) sob dieta diária, sob a qual as pedras também foram formadas. Isto não deve, portanto, ser feito no hospital e também no mínimo três a quatro semanas após a remoção de pedras ou tratamento urológico [13]. Entre outras coisas, o volume e o pH da urina, creatinina, sódio e ureia são determinados. A depuração de creatinina pode ser calculada através da determinação da creatinina e a exaustividade da colecção pode ser estimada. A excreção das substâncias examinadas é fixada em relação à creatinina e assim corrigida. A determinação do sódio serve para estimar o consumo diário de sal, a determinação da ureia a ingestão diária de proteínas. Nas crianças pequenas, a recolha de urina é omitida e as análises são realizadas na urina pontual.

Os outros valores laboratoriais que se seguem são normalmente determinados a partir da urina: Cálcio, oxalato, citrato, fosfato, ácido úrico e possivelmente magnésio, potássio e cistina.

O Quadro 1 dá uma visão geral dos parâmetros relevantes, dependendo do tipo de pedra. Para além dos parâmetros da avaliação básica, a determinação de bicarbonato, paratormona e vitamina D3 25-OH a partir do sangue provou ser útil. Isto permite diagnosticar causas tais como hiperparatiroidismo primário, acidose tubular renal (juntamente com o pH da urina) ou hipervitaminose D3.

Em regra, após três meses, especialmente se tiver sido iniciada a metafilaxia de drogas, é realizado um acompanhamento de urina 24h. Outros exames de seguimento são determinados em função da constelação de risco.

Tratamento

As medidas gerais são geralmente recomendadas para todos os pacientes com doença de pedra nos rins. Todos os formadores de pedra devem manter uma elevada taxa de bebida [2,14]. O objectivo é um volume de urina de mais de 2-2,5 litros/dia para evitar a sobre-saturação da urina com substâncias que causam pedras. A urina deve ter sempre uma cor amarelo claro e a gravidade específica deve ser inferior a 1,010 g/ml. Isto requer normalmente beber pelo menos 2,5-3 litros/dia, e mais se estiver fisicamente activo e a suar. Também se deve beber antes de ir para a cama, para que a noctúria ocorra e também se evite a sobre-saturação urinária nocturna. Nem todas as bebidas são igualmente adequadas para a metafilaxia. Existem provas epidemiológicas de um risco acrescido de pedras associadas a bebidas açucaradas (possivelmente devido ao aumento do teor de frutose) [1,15]. Para certos grupos profissionais, tais como condutores de autocarros, não é fácil implementar a alta quantidade de álcool com visitas frequentes à casa de banho. Aqui, as estratégias têm de ser trabalhadas em conjunto com o doente.

Uma dieta mista equilibrada é geralmente recomendada [1]. Numerosos estudos demonstraram uma redução do risco através da redução do consumo de sal (a ingestão elevada de sódio e a natriurese consecutiva levam ao aumento do cálcio e à redução da excreção de citratos na urina) [1]. A actual recomendação da OMS inclui uma ingestão de sal inferior a 5 g/dia para adultos. Isto também é recomendado para pacientes de pedra. Como alternativa ao sal de mesa, os pacientes podem utilizar ervas aromáticas e especiarias para preparar os seus alimentos. A opinião anteriormente prevalecente de que as pedras podem ser evitadas através da redução do consumo de cálcio revelou-se um conceito errado. Um estudo de Borghi et al. mostrou que uma dieta com restrição de sal e proteínas, mas uma ingestão normal de cálcio levou a uma redução significativa do risco de recidiva após cinco anos, em comparação com uma dieta pobre em cálcio [16]. Outros estudos observacionais também sugerem uma ligação entre baixo consumo de cálcio e aumento do risco de pedras [1,17]. Daqui deriva uma recomendação para um consumo normal de cálcio de 1-1,2 g/dia. O consumo de cálcio deve ser coberto por fontes naturais. Os suplementos de cálcio são normalmente recomendados apenas para a hiperoxalúria entérica. 250 mg de cálcio corresponde a por exemplo 2 dl leite inteiro, 180 g iogurte, 30 g queijo duro, 50 g queijo mole ou 250 g quark. As recomendações relativas ao benefício da redução da ingestão de oxalatos estão até agora sem provas claras, mesmo que isto pareça fazer sentido se houver provas de hiperoxalúria [1]. É provavelmente mais importante reduzir a ingestão de oxalato enteral. Isto pode ser conseguido através de uma ingestão simultânea de cálcio, por exemplo, sob a forma de queijo ou água mineral rica em cálcio (>400 mg/l). Os complexos de cálcio oxalato de cálcio no intestino ao oxalato de cálcio, que neste composto não pode ser absorvido pelo sangue [18].

As proteínas, especialmente as proteínas animais, levam a um aumento da carga ácida. Isto provoca uma redução de citratúria e um pH ácido da urina. Citrato e cálcio no complexo urinário, fazendo com que o cálcio já não esteja disponível para a formação de cálculos. A hipocitraturia promove, portanto, a formação de pedra de cálcio [19]. Portanto, recomenda-se um consumo moderado de proteínas animais de 0,8-1 g/dia/kg de peso corporal. Uma dieta rica em fibras, frutas e legumes é geralmente recomendada (elevado teor de citratos, pH elevado da urina) [20]. Faz sentido distribuir a ingestão de citratos ao longo do dia. Alimentos ricos em purina (hiperuricosúria), por exemplo miudezas, devem ser evitados, especialmente no caso de formadores de pedra de ácido úrico.

Uma vez que existe uma associação positiva entre o IMC e o risco de pedra, recomenda-se que se procure um IMC normal. Estudos observacionais também sugerem que a actividade física regular moderada está associada a um risco mais baixo de pedras.

Características específicas da pedra e opções de tratamento

Pedras de cálcio (oxalato de cálcio e fosfato): Certas doenças como o hiperparatiroidismo, acidose tubular renal, doenças granulomatosas, hiperoxalúria primária (doença genética que requer cuidados especializados) e hiperoxalúria entérica estão associadas a pedras de cálcio e precisam de ser clarificadas ou tratadas especificamente. As medidas terapêuticas são:

• Redução da ingestão de sal
• Redução do consumo de proteínas animais (não-lácteas)
• Consumo normal de cálcio
• Sem excessos de oxalato (alimentos e bebidas)
• Alto consumo de citrato: dietético ou como citrato de potássio. A administração de citrato de potássio pode reduzir o risco de cálculos idiopáticos de oxalato de cálcio tanto em hipocitratos como em citratúria normal [1,2]. Efeitos secundários tais como náuseas, meteorismo e diarreia são infelizmente comuns, especialmente em doses elevadas, e reduzem a aderência. Em alternativa, se a alcalinização urinária for a principal preocupação, pode ser utilizado bicarbonato de sódio [21]. Note-se que a alcalinização do pH da urina com bicarbonato de sódio poderia aumentar o risco de pedras de fosfato de cálcio [21,22].
• Diuréticos de tiazida: Um grande número de estudos mostrou uma redução significativa na taxa de recorrência com diuréticos tiazídicos. Foi descrita uma redução para metade da taxa de recidiva [2]. Um aumento da absorção tubular proximal de cálcio e uma diminuição consecutiva da excreção de cálcio desempenham um papel importante [1]. Os efeitos secundários incluem hipotensão, hiponatremia e -kalemia, e hiperuricemia. Actualmente, está a ser realizado um estudo em quase todas as grandes clínicas de nefrologia na Suíça, que se destina a remediar os défices metodológicos de estudos mais antigos e a testar a eficácia da hidroclorotiazida, dependendo da dosagem (www.nostone.ch). Em estudos mais antigos, foram utilizadas principalmente doses elevadas de tiazida, enquanto que na prática clínica, são normalmente utilizadas doses significativamente mais baixas. Os resultados deste estudo são esperados em 2022.
• O alopurinol é benéfico em doentes com pedra de cálcio hiperuricósica [23]. Febuxostat de alta dose reduz a uricosúria mais do que a dose normal de alopurinol, mas não mostrou qualquer benefício em termos de formação de pedra em seis meses de estudo [24]. No entanto, o papel da hiperuricosúria nos doentes com pedra de cálcio ainda não foi conclusivamente esclarecido. De acordo com dados in vitro, a hiperuricosúria pode diminuir a solubilidade do oxalato de cálcio, mas os dados epidemiológicos são contraditórios [1].

Forma especial de hiperoxalúria entérica como causa de pedras de oxalato de cálcio: Várias condições/doenças como a cirurgia bariátrica (especialmente cirurgia mal absorvente como o bypass gástrico), síndrome do intestino curto, insuficiência pancreática exócrina, doença celíaca assim como a doença de Crohn podem levar à hiperoxalúria entérica. Patofisiologicamente, a saponificação dos ácidos gordos não absorvidos com cálcio no intestino desempenha um papel essencial. O cálcio deixa então de estar disponível para a ligação intestinal do oxalato, o que posteriormente leva a um aumento da absorção do oxalato no sangue e a uma hiperoxalúria pronunciada [25]. A redução do consumo de oxalato e gordura parece fazer sentido devido ao patomecanismo. Estes pacientes precisam de aumentar o consumo de cálcio em conjunto com as refeições para várias gramas diárias. A maioria dos ligantes de fosfato também ligam o oxalato na luz intestinal e podem ser utilizados [7]. As perdas de bicarbonato entérico na diarreia asseguram adicionalmente um aumento da reabsorção do citrato através de uma acidose intracelular das células dos túbulos renais e, por conseguinte, uma hipocitratúria desfavorável [26]. Por esta razão, um tratamento adicional com citrato alcalino é frequentemente útil. Além disso, as enzimas pancreáticas podem ser usadas, se indicadas. As substâncias que formam um complexo com ácido biliar também podem reduzir a absorção do oxalato, se indicado. A colestiramina ou colestipol também ligam oxalato [7]. Na nossa experiência, os pacientes são muitas vezes insuficientemente informados sobre este risco antes da cirurgia bariátrica.

Essencialmente, as pedras de fosfato de cálcio são tratadas como pedras de oxalato de cálcio [1]. O fosfato de cálcio ocorre em rochas brutas (hidrogenofosfato de cálcio) e carbonato apatita rochas. Ambos são formados preferencialmente em urina alcalina. As razões para os cálculos de fosfato de cálcio podem ser acidose tubular renal (completa ou incompleta) ou hiperparatiroidismo. Estas causas devem ser esclarecidas e tratadas, se possível. As pedras carbonatadas apatite estão tipicamente associadas a infecções do tracto urinário.

Pedras de ácido úrico: Pedras de ácido úrico estão associadas a baixo pH da urina, baixo volume de bebida e hiperuricosúria [1,27]. Existe uma associação com síndrome metabólica e a prevalência é aumentada em obesos e diabéticos tipo 2 [27]. As medidas terapêuticas são:

• Alcalinização urinária com citrato alcalino ou bicarbonato de sódio para atingir um pH urinário de 6,2-6,8 para prevenção ou 6,5-7,2 para quimiolitólise [3].
• Consumo moderado de proteínas animais para reduzir a carga ácida.
• Redução de alimentos que contêm purina
• Redução de peso
• Allopurinol para hiperuricosúria e hiperuricemia [3].
• Benefício limitado do alopurinol e febuxostat na urina ácida [7,28].

Pedras infecciosas: Struvite (fosfato de amónio magnésio ou fosfato triplo), carbonato apatita e pedras de urato de amónio estão geralmente associadas a infecções do tracto urinário causadas por bactérias produtoras de ureia na urina alcalina e podem aumentar rapidamente de tamanho. O tratamento com pedras é muitas vezes muito difícil.

• O tratamento antibiótico por si só (a curto ou longo prazo) não é suficiente para as pedras infecciosas.
• O objectivo é a remoção completa de pedras urológicas (ausência de pedras).
• Ocasionalmente, a acidificação da urina, por exemplo com metionina ou cloreto de amónio, é também utilizada para dissolver o cálculo [3]. A terapia deve ser limitada no tempo e monitorizada de perto para acidose metabólica, hipercalciúria e hipocitratúria.
• Os inibidores de urease (por exemplo, ácido acetohidroxâmico) podem ser considerados em casos graves, embora estes ainda não tenham sido aprovados em alguns países europeus [3] e na Suíça.

Pedras de cistina: A cistinúria é uma importante causa genética da doença da pedra renal (herança autossómica recessiva). Devido a uma proteína de transporte tubular defeituosa, ocorrem elevadas concentrações de cistina na urina. As medidas terapêuticas são:

• Volume de urina de >3 l/dia na idade adulta
• Redução do sal
• O pH da urina deve ser ajustado para >7,5 (aumento da solubilidade da cistina), por exemplo com citrato de potássio ou bicarbonato de sódio [3].
• Consumo moderado de proteínas animais (reduz a carga ácida e a ingestão de metionina)
• A penicilamina pode ser utilizada para quelatar a cistina na cistinúria acima de 3 mmol/dia, sob estreita monitorização da terapia. O objectivo é a cistinúria <1 mmol/l [7].
• O uso de captopril, um inibidor da ECA, deve ser considerado em doentes hipertensos, porque liga a cistina e o composto é muitas vezes mais solúvel do que apenas a cistina [29]. No entanto, o benefício ainda não foi claramente comprovado.

Para reduzir a taxa de recorrência e a morbilidade associada das pedras nos rins, as possíveis causas devem ser esclarecidas e devem ser tomadas medidas gerais e, se necessário, específicas de metafilaxia. Um tratamento óptimo requer uma boa interacção interdisciplinar entre o médico de clínica geral, médico de urgência, urologista e nefrologista.

Mensagens Take-Home

• As pedras nos rins têm uma alta taxa de recorrência que não é reduzida apenas pela remoção de pedras urológicas.
• As medidas de metafilaxia podem reduzir a taxa de recidiva.
• Os pacientes devem ser divididos num grupo de baixo risco e de alto risco no que diz respeito à taxa de recorrência, com base na avaliação de base e na análise de pedra.
• Enquanto as medidas gerais de metafilaxia são recomendadas para os pacientes do grupo de baixo risco em função do tipo de pedra, os pacientes do grupo de alto risco devem ser submetidos a uma avaliação metabólica alargada e, se possível, a um tratamento específico.

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PRÁTICA DO GP 2018; 13(4): 26-31