Profundidade do esclarecimento dos relatórios psiquiátricos

Do ponto de vista médico-científico, a opinião de um perito pode ser considerada como um instrumento de medição que deve fornecer resultados precisos, reprodutíveis e compreensíveis. É importante estar ciente de que há muito poucos conceitos de exame validados disponíveis na avaliação psiquiátrica. A avaliação do desempenho médico continua a ser uma avaliação médica, com todas as desvantagens associadas. O perito em psiquiatria deve ter um conhecimento profundo do quadro legal e dos requisitos do cliente. Também seria desejável que o cliente tivesse uma melhor compreensão dos contextos médico-científicos, especialmente no que diz respeito à profundidade do exame e ao tempo necessário por parte do perito, que é o que garante a qualidade do esclarecimento e tratamento justo do segurado.

As opiniões médicas são muitas vezes vistas como uma ponte entre a medicina, por um lado, e a aplicação da lei, por outro. Os relatórios médicos dos seguros são geralmente encomendados em casos pouco claros e/ou pelo menos parcialmente complexos e controversos, a fim de proporcionar ao jurista uma base utilizável para a tomada de decisões [1,2]. No que diz respeito ao valor probatório de uma opinião de perito, do ponto de vista de um advogado, é decisivo se é “é abrangente para os assuntos em litígio, baseia-se em investigações globais, tem também em conta as queixas reclamadas, foi dado conhecimento dos registos anteriores (anamnese), é plausível na sua avaliação do contexto médico e na sua avaliação da situação médica, e se as conclusões do perito são bem fundamentadas”. (Tab.1) [3].

Os requisitos médico-científicos para um relatório psiquiátrico, por outro lado, não podem ser reduzidos apenas aos critérios formulados pelos advogados. A fim de avaliar a qualidade dos relatórios dos peritos, os prestadores de seguros envolvem portanto – em diferentes constelações – os seus próprios peritos médicos (médicos consultores) [4]. Dentro dos IV centros, estas tarefas são assumidas pelos serviços médicos regionais [5].

Uma avaliação pode ser vista como uma ferramenta de medição complexa [6], que idealmente fornece uma avaliação precisa, tendo em conta as provas científicas. Os bons instrumentos de medição caracterizam-se pelo facto de fornecerem os mesmos resultados independentemente do investigador (objectividade) e de os resultados serem fiáveis e replicáveis (fiabilidade). Além disso, um bom instrumento científico deve fornecer dados de medição que representem efectivamente a variável a medir (validade, precisão do conteúdo) [7]. Vale a pena mencionar neste contexto que, relativamente ao procedimento de avaliação (função do instrumento de medida), existem apenas alguns critérios validados, na sua maioria apenas no sentido de pareceres de peritos e experiência clínica (nível de evidência IV) [8,9].

Dois estudos sobre a qualidade dos relatórios de peritos na Suíça são também dignos de menção: Ludwig constatou em 2006 que a estrutura dos relatórios de peritos era insuficiente em 6%, o valor probatório em 40%, a terminologia em 5% e o conteúdo profissional em 36% [10]. Uma análise detalhada do Asim mostrou um resultado de 22,7% qualitativamente insuficiente, 48,4% qualitativamente suficiente para bons e 28,9% qualitativamente muito bons relatórios de peritos para 97 relatórios de peritos representativos no que diz respeito à avaliação global. Isto mostra claramente que existem grandes discrepâncias na qualidade das avaliações médicas na Suíça, e que com mais de 22% de avaliações inadequadas, as deficiências do sistema de avaliação suíço salientadas nos estudos preliminares e comunicadas nos meios de comunicação social podem ser substanciadas. As deficiências dos relatórios dos peritos não dizem tanto respeito à estrutura formal, mas baseiam-se principalmente em conclusões superficiais e incompletas e em discussões médicas inadequadas sobre seguros e na fundamentação das conclusões [11].

A fim de aumentar a qualidade (precisão, fiabilidade e reprodutibilidade) das avaliações psiquiátricas de seguros, o SGPP publicou em 2012 directrizes de avaliação [12].

Compreensivelmente, as directrizes devem ser vistas apenas como ajudas à tomada de decisões e de orientação no sentido de “corredores de acção e de tomada de decisões”, bem como instruções de acção [13]. Ao contrário das directrizes, elas não são vinculativas e não podem responder a todas as questões que surgem na prática.

No presente artigo, os autores gostariam de se concentrar em alguns aspectos específicos da qualidade, especialmente no que diz respeito à profundidade dos esclarecimentos e ao tempo associado necessário para documentar os resultados do exame.

Profundidade do exame e instrumentos de uma perspectiva médica e jurídica

Durante um exame de perito psiquiátrico, um explorando é normalmente visto pela primeira vez pelo perito psiquiátrico. Em preparação, este último tem frequentemente à sua disposição alguns ficheiros médicos e administrativos. Em contraste com o cenário terapêutico-clínico, onde um acompanhamento clínico pode fornecer informações essenciais, apenas um inquérito transversal é realizado numa avaliação. A secção longitudinal deve então ser extrapolada com base nas informações e ficheiros recolhidos.

Em geral, assume-se que a opinião de um perito psiquiátrico inclui uma análise de ficheiro, exploração incl. uma avaliação psiquiátrica. A avaliação deve incluir um historial médico e um exame clínico (combinado com a utilização de outros procedimentos à discrição do avaliador). O exame clínico inclui, para além da observação comportamental, incl. Descrição das interacções com o explorador, incluindo a gravação da aparência exterior. a documentação correspondente dos resultados. Também é relevante a informação sobre a compreensão da língua do explorador [12]. Deve também ter-se em conta que uma exploração realizada com a ajuda de um intérprete pode demorar mais tempo devido à necessária tradução bidireccional [14].

Em várias decisões do tribunal federal é afirmado que uma “avaliação de psicopatologia baseada em testes (por exemplo, de acordo com o sistema AMDP) geralmente só pode ser considerada suplementar, enquanto que o exame clínico com a realização de um historial médico, o registo de sintomas e a observação de comportamentos é decisivo” [15,16]. Nas respectivas razões de julgamento, foram citadas as antigas directrizes de avaliação [17], que apenas mencionavam uma “apresentação esquemática dos resultados de acordo com determinadas escalas” de acordo com o AMDP, entre outras, no sentido de um exame adicional. Em contraste, as directrizes actuais [12] recomendam um inquérito de estado de acordo com o AMDP. O sistema AMDP é o procedimento de exame normalizado mais frequentemente utilizado nos países de língua alemã para o registo de descobertas psicopatológicas. As vantagens residem na definição uniforme e na possibilidade de documentar os resultados de uma forma compreensível para os outros [18]. Uma “lista de verificação”, como a gravação, não é suficiente. Para a comparabilidade e compreensibilidade dos resultados, parece ser necessária uma documentação descritiva detalhada. Deve ser reconhecível o que foi examinado, com que resultado, e neste sentido, os resultados normais também devem ser registados, se necessário. De acordo com o manual AMDP, o tempo necessário para a avaliação normalizada dos resultados durante a entrevista inicial corresponde a 45 e 60 minutos, isto sem a documentação correspondente [19].

É também necessário avaliar a personalidade, o que geralmente é feito no sentido de uma avaliação longitudinal, com base no historial médico recolhido e na informação de outros. O histórico de emprego pode fornecer pistas importantes (por exemplo, mudanças frequentes de emprego, desistências de formação, conflitos laborais). Se necessário, devem também ser utilizados outros testes psicométricos, diagnósticos de desempenho neuropsicológico [20] e, a critério dos peritos, procedimentos alargados de validação de queixas [21].

No que diz respeito à avaliação especializada da capacidade funcional, a avaliação das actividades e capacidades com base no Mini-ICF-APP foi estabelecida nos últimos anos [22]. De acordo com a descrição do teste (disponível em www.testzentrale.ch), o instrumento demora cerca de dez minutos a completar, o que, no entanto, contradiz a experiência clínica dos próprios autores e é também visto de forma semelhante pela Sra. B. Muschalla, co-desenvolvedor do Mini-ICF APP (comunicação pessoal, 21.08.2014). Deve ter-se em conta que, no âmbito da avaliação inicial por um perito, as informações relativas ao desempenho social do explorador devem ser primeiro recolhidas de várias fontes (auto-relatório, história externa, avaliação dos processos) e verificadas em relação à coerência. A simples marcação dos níveis de severidade nas dimensões individuais dos mini-ICF APP – que podem na realidade demorar menos de dez minutos – parece insuficiente. Do ponto de vista dos autores, uma “explicação narrativa” das dimensões individuais em função do contexto e dos requisitos do papel e tendo em conta as definições de âncora publicadas é na realidade mais adequada para descrever os recursos ou défices do que uma abordagem pura de “caixa de verificação”.

A duração do exame varia

A jurisprudência no domínio da segurança social pressupõe que o significado de um relatório médico (e de um parecer pericial) não depende da duração do exame, mas sim do facto de o relatório do exame ser completo em termos de conteúdo e conclusivo em termos de resultados [23]. No acórdão I 1094/06 de 14 de Novembro de 2007 [24], o Supremo Tribunal Federal declara que o tempo necessário para um exame psiquiátrico depende da questão e da psicopatologia a ser avaliada e não pode, em geral, ser definido de forma vinculativa.

Uma doença com uma clara manifestação de sintomas pode frequentemente ser diagnosticada num curto período de tempo [25], enquanto que um elevado dispêndio de tempo pode ser necessário no caso de suspeita de simulação, diagnóstico de personalidade complexo, bem como no caso de suspeita de possível desordem pós-traumática. Contudo, Foerster e Winckler afirmam claramente que, dependendo da questão, poderá ser necessário examinar o explorador em vários dias. Assumem também que uma despesa de tempo inferior a duas horas não é suficiente para um difícil diagnóstico de personalidade. Em geral, presume-se que uma curta duração de exame está associada a um risco de potenciais erros de julgamento. Traub [26] declara que em relação a um parecer pericial forense (acórdão 6P.40/2001 de 14 de Setembro de 2001, E. 4d/dd), o Supremo Tribunal Federal assumiu que uma avaliação pericial cuidadosa de uma pessoa anteriormente desconhecida dificilmente poderia ser realizada no âmbito de um exame de uma ou duas horas, o qual – segundo Traub – também pode ser aplicado mutatis mutandis ao contexto médico dos seguros. Afirma que um exame de vinte minutos não é obviamente suficiente para a análise clínica, a recolha da história, o registo dos sintomas e a observação comportamental. Só se fosse essencialmente uma questão de avaliar um facto médico estabelecido e se novos exames fossem desnecessários, poderia uma mera opinião de perito em dossier ter valor probatório total.

Profundidade da investigação na clínica e na investigação

A título de exemplo, os procedimentos de exame das horas especiais de consulta do Hospital Universitário Psiquiátrico de Zurique (PUK) [27] e do Hospital Universitário de Zurique (USZ, Policlínica Psiquiátrica) estão aqui delineados. Uma comparação entre estes esclarecimentos e a definição da avaliação é apropriada, uma vez que estes são contactos iniciais em cada caso e as medidas terapêuticas não se encontram inicialmente em primeiro plano.

Na consulta ADHD na PUK Zurique, é normalmente realizada uma avaliação em quatro consultas de 60 minutos cada (240 minutos), em que para além de se fazer um historial médico e um exame clínico, são utilizados os procedimentos de teste específicos (Wender Reimherr Interview [WRI], Symptom Check List 90-Revised, Wender Utah Rating Scale [WURS-k] e Attention Deficit/Hyperactivity Self-Report Scale [ADHS-SB]). O esforço administrativo ou a documentação dos resultados e dos relatórios ainda não foram tidos em conta (comunicação pessoal, Dr. med. A. Buadze, médico sénior, 22.08.2014).

Na consulta de diagnóstico precoce de psicoses, a exploração leva cerca de três a quatro horas (duas consultas de 1,5-2 horas cada); além disso, se indicado, um exame neuropsicológico leva cerca de três horas (comunicação pessoal, Dr. med. C. Obermann, médico sénior, 26.08.2014).

Na consulta de trauma (PTSD) do Hospital Universitário de Zurique [28], é feita uma avaliação em quatro consultas. Há uma entrevista inicial de cerca de 1,5 horas e mais três entrevistas de sessenta minutos. Esta é uma avaliação puramente clínica utilizando instrumentos de psicologia de teste. Não é feita uma avaliação explícita do desempenho (comunicação pessoal, Dr. med. K. Hassanpour, médico sénior, 21.08.2014).

No estudo de Suppiger et al. [29], que foi realizado com o objectivo de validar um procedimento de entrevista diagnóstica no contexto clínico, a duração média da entrevista foi de 106 minutos e foi alcançada uma elevada fiabilidade inter-rater de >89%.
O tempo necessário parece relativamente elevado. Deve também ter-se em conta que, no contexto clínico, os aspectos especiais típicos de uma opinião especializada, tais como uma história profissional detalhada, história social e um levantamento do perfil de desempenho, não foram recolhidos ou foram recolhidos apenas marginalmente.

As despesas de tempo não devem ser subestimadas

Em resumo, pode assumir-se que os esclarecimentos pormenorizados de diagnóstico psiquiátrico no ambiente clínico podem muito bem estar no intervalo de três a quatro horas. É de notar que os aspectos especiais do seguro médico não são explicitamente levantados.

Na literatura psiquiátrica forense, supõe-se que o tempo necessário para uma exploração especializada pode atingir cinco a seis horas ou mais [20]. Também na já citada decisão do Tribunal Federal [30] é mencionado que em geral (na área do direito penal) é de esperar um gasto de tempo de cerca de quatro a oito horas – em casos individuais ainda mais longo – em pelo menos duas marcações de exame.

Conclusões

Embora não possa ser dada nenhuma recomendação absoluta quanto à duração do exame devido aos dados disponíveis, os autores, como Foerster e Winckler [25], assumem que se deve esperar uma maior probabilidade de erro se o exame for demasiado superficial ou demasiado curto. Na opinião dos autores, os tempos de exame obviamente discrepantes no domínio da avaliação criminal e da segurança social não podem ser explicados pela ciência médica, mas devem-se às respectivas exigências do cliente.

Um exame psiquiátrico abrangente com a duração de várias horas, se possível repartido por duas ou mais consultas – que é prática comum no domínio do direito penal na Suíça – é frequentemente um pré-requisito para a preparação de um relatório psiquiátrico de alta qualidade. Contudo, isto requer que o cliente forneça os recursos (financeiros) necessários. Se a profundidade de exame exigida do ponto de vista médico não puder ser realizada devido às condições de enquadramento definidas pelo cliente, isto deve ser tornado transparente – incluindo as possíveis implicações para a fiabilidade dos resultados.

A abordagem do avaliador deve seguir as orientações do SGPP. Além disso, as directrizes clínicas de quaisquer sociedades profissionais devem (pelo menos) ser tidas em conta no que diz respeito às respectivas doenças ou perturbações. É indispensável ter uma documentação detalhada que seja compreensível para outros profissionais médicos e também para os advogados, utilizando a terminologia que é habitual e definida com precisão nos círculos profissionais relevantes.

As características para despesas de tempo elevadas são, entre outras múltiplos diagnósticos diferenciais de diferentes categorias do CID-10 documentados nos ficheiros, o diagnóstico de uma perturbação de personalidade, bem como de uma perturbação neurótica, de stress e de somatoforma (especialmente em casos controversos), agravamento e simulação, presença de materiais de observação, clarificação da ligação entre eventos traumáticos e sintomatologia subsequente, avaliações retrospectivas complexas e exames com intérpretes, bem como casos em que já existem um ou mais relatórios preliminares que precisam de ser avaliados. Estas constelações podem entrar em jogo de forma completamente independente do estatuto do processo. Do ponto de vista dos autores, não é aconselhável deixar-se forçar para um espartilho devido às restrições de tempo do cliente, que já não permite o cumprimento dos critérios de qualidade necessários.

Michael Liebrenz, MD

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