A reunião anual da Sociedade Americana de Hematologia é o congresso mais importante e abrangente do mundo em oncologia hematológica. Especialistas internacionais trocam informações sobre os resultados actuais da investigação e as inovações mais importantes em matéria de terapia e diagnóstico em numerosas sessões. São muitos os aspectos em jogo – desde a qualidade de vida aos novos desafios.
Um novo estudo analisou a qualidade de vida dos doentes após a terapia com células CAR-T. A terapia com células T com receptor de antigénio quimérico (CAR-T) transformou o tratamento do cancro, mas relativamente poucos estudos examinaram o impacto da terapia na qualidade de vida dos doentes a longo prazo – um aspecto do tratamento que muitas vezes é prejudicado quando se trata de medicamentos tradicionais intensivos contra o cancro, como a quimioterapia. Um novo estudo revelou que o bem-estar dos doentes com cancro do sangue melhorou significativamente seis meses após o tratamento com a terapia com células T CAR. Para realizar este estudo, os investigadores inscreveram 103 doentes com idades compreendidas entre os 23 e os 90 anos com um diagnóstico de cancro do sangue, entre Abril de 2019 e Novembro de 2021. O linfoma foi diagnosticado em 71% destes doentes, o mieloma em 28% e a leucemia linfoblástica aguda de células B em 1%. Os doentes elegíveis para a terapêutica CAR-T receberam mais frequentemente tisagenlecleucel (34%), lisocabtagene maraleucel (16%), axicabtagene ciloleucel (13%) e idecabtaene vicleucel (12%).
As terapias CAR-T são desenvolvidas a partir das células T do próprio doente, modificando-as de modo a que se dirijam a proteínas específicas da superfície das células cancerígenas. Estas células T modificadas são depois reintroduzidas no sistema imunitário do doente para matar as células cancerígenas. Desta forma, o tratamento de doentes com cancros do sangue recidivantes e refractários foi revolucionado. No entanto, continua a ser um tratamento único com toxicidades únicas, incluindo a síndrome de libertação de citocinas, uma doença inflamatória semelhante à gripe, e toxicidades neurológicas. E estas complicações podem ser muito stressantes para os doentes.
Os investigadores utilizaram questionários de auto-relato para medir variáveis de qualidade de vida em intervalos de tempo específicos, incluindo antes da infusão de células CAR T e uma semana, um mês, três meses e seis meses após a infusão de células CAR T. A qualidade de vida foi medida com um questionário de 27 itens, o Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G). Globalmente, 76% dos doentes atingiram a remissão e 33% sofreram a síndrome de neurotoxicidade associada às células imunitárias efectoras, um efeito secundário comum da terapia CAR-T. É de salientar que 38% dos doentes não sobreviveram ao período de seguimento do estudo. Os investigadores estavam particularmente interessados em compreender como é que a terapia com células CAR-T afecta a qualidade de vida dos doentes. Verificaram que a qualidade de vida na maioria dos doentes diminuiu inicialmente (de uma pontuação média inicial de 77,9 para 70,1) na primeira semana após a recepção da terapêutica com células T CAR – uma altura em que os sintomas relacionados com o tratamento tendem a ser mais pronunciados – e depois aumentou significativamente (para uma pontuação média de 83,7) seis meses após a infusão. Também se registaram melhorias no peso dos sintomas físicos e nos sintomas de ansiedade. Embora a maioria dos participantes no estudo tenha acabado por registar uma melhoria na sua qualidade de vida, cerca de 20% dos doentes apresentaram sintomas físicos e psicológicos persistentes que afectaram temporariamente a sua qualidade de vida.
Esperança de vida dos doentes com doença falciforme
Embora a investigação tenha identificado há muito tempo desigualdades nos resultados de saúde das pessoas com doença falciforme (DF), poucos estudos quantificaram essas diferenças. Um novo estudo conclui agora que a esperança média de vida dos doentes com anemia falciforme cobertos por um seguro público é de cerca de 52,6 anos. Em contraste, a esperança média de vida nos Estados Unidos é de 73,5 anos para os homens e de 79,3 anos para as mulheres, o que demonstra o peso significativo que a doença coronária pode representar para as populações afectadas. A SCD é a doença hereditária dos glóbulos vermelhos mais comum nos Estados Unidos, afectando cerca de 100.000 pessoas.
Os investigadores analisaram dados dos ficheiros Medicaid Analytic eXtract (MAX) e dos pedidos de reembolso da Medicare Parte A e B que incluíam doentes de 2008 a 2016. Os dados incluíam informações demográficas, situação de inscrição no seguro e pedidos administrativos para todos os indivíduos com SCD cobertos pelo Medicaid ou Medicare em todos os 50 estados. O estudo incluiu 94616 pessoas com SCD com uma idade média de 26,6 anos e com diferentes tipos de seguro. Os autores referem que 5% dos participantes estavam segurados através do Medicare Old-Age and Survivors Insurance Trust Fund (OASI), 4% através do Medicare por incapacidade ou doença renal terminal, 48% através do Medicaid e 43% através do Medicare e do Medicaid com dupla elegibilidade. Da população estudada, 74% eram negros. Os investigadores descobriram que a esperança média de vida das pessoas com SCD abrangidas por seguros públicos era de 52,6 anos, sendo a esperança de vida dos homens à nascença (49,3 anos) significativamente inferior à das mulheres à nascença (55 anos). No entanto, o estudo também concluiu que as pessoas seguradas pelo Medicare por incapacidade ou doença renal terminal, bem como as pessoas seguradas pelo Medicare e pelo Medicaid, tinham taxas de sobrevivência significativamente piores, com uma esperança média de vida à nascença de 51,1 anos. As diferenças na esperança de vida das pessoas com SCD entre os diferentes seguros públicos reflectem muito provavelmente a diferente carga de comorbilidades. Nas últimas décadas, foram desenvolvidas várias intervenções médicas modificadoras dos cuidados para a DF, como o rastreio neonatal, a vacinação pneumocócica e os antibióticos profilácticos, que melhoraram drasticamente a esperança de vida das crianças diagnosticadas com DF.
Tudo depende do tamanho
De acordo com as directrizes, a remoção cirúrgica dos gânglios linfáticos é a norma para o diagnóstico do linfoma. No entanto, a biopsia por agulha grossa (CNB) tornou-se aceite como parte do diagnóstico do linfoma nas últimas décadas. O objectivo de um estudo foi apresentar o maior inventário multicêntrico de gânglios linfáticos colhidos de doentes com suspeita de linfoma por CNB ou excisão cirúrgica e comparar o seu desempenho diagnóstico na prática patológica de rotina. Foram analisados 32285 casos registados na rede francesa de linfopatias. Além disso, foi avaliada a percentagem de casos correctamente diagnosticados com CNB e excisão cirúrgica de acordo com a classificação da Organização Mundial de Saúde. Embora a BPN tenha fornecido um diagnóstico definitivo em 92,3% dos casos e pareça ser um método de investigação fiável para a maioria dos doentes com suspeita de linfoma, foi menos informativo do que a excisão cirúrgica, que forneceu um diagnóstico definitivo em 98,1% dos casos. As taxas de discordância entre os diagnósticos de referência e de especialista foram mais elevadas para a CNB (23,1%) do que para a excisão cirúrgica (21,2%), e os patologistas de referência registaram mais casos com linfoma não classificado ou lesões equívocas por CNB. Nestes casos, a revisão por peritos melhorou o trabalho de diagnóstico, classificando ~90% dos casos, com uma maior eficácia da excisão cirúrgica (93,3%) do que a BPN (81,4%). Além disso, a concordância diagnóstica para as lesões reactivas foi mais elevada com a excisão cirúrgica do que com a CNB. Embora o CNB permita um diagnóstico exacto do linfoma na maioria dos casos, aumenta o risco de conclusões erradas ou inconclusivas. Este estudo em grande escala também sublinha a necessidade de uma análise sistemática por peritos em casos de suspeita de linfoma, especialmente nos casos em que foi utilizado o BNC.
Desafios do progresso
Os avanços e desafios da hematologia, desde o transplante pioneiro de medula óssea até ao desenvolvimento de terapêuticas específicas, transformaram o tratamento das doenças do sangue, mas também apresentam novos obstáculos, como o acesso aos cuidados, os custos e a sobrevivência. Há mais de 50 anos, o primeiro transplante alogénico condicionado de medula óssea (TMO) bem sucedido em humanos deu esperança aos doentes que sofriam de doenças do sangue. Na década de 1990, praticamente todo o condicionamento do TMO era mieloablativo, os dadores eram compatíveis com o HLA, o limite de idade dos doentes era de cerca de 40 anos e o custo era superior a 400 000 dólares. Menos de 20% dos doentes que necessitavam de TMO eram elegíveis, e a mortalidade relacionada com o transplante ocorreu em mais de 20% dos adultos, com mais de 50% dos sobreviventes a sofrerem de doença aguda e/ou crónica do enxerto contra o hospedeiro (GVHD). Actualmente, o TMO tornou-se mais seguro e mais amplamente disponível graças a uma melhor tipagem e a cuidados de apoio.
Ao mesmo tempo, os avanços da genética, da biologia molecular e da imunologia conduziram a terapias específicas que têm o potencial de curar muitas doenças hematológicas ou de prolongar significativamente a esperança de vida. De facto, estes novos medicamentos são tão eficazes que as indicações para o transplante de medula óssea (TMO) para doenças hematológicas malignas estão a diminuir. Por exemplo, os inibidores da tirosina quinase são agora sinónimo de cura para a maioria dos doentes com leucemia mielóide crónica. Os anticorpos monoclonais, os engagers biespecíficos de células T, os inibidores da tirosina-quinase Bruton, as células CAR-T e os inibidores do ponto de controlo imunitário reduziram a necessidade de TMO na LLA pediátrica e no adulto jovem, no linfoma agressivo de células B recidivante, no linfoma de Hodgkin e até no mieloma múltiplo. A terapia genética e a edição do genoma também têm curas potenciais, mas a um custo mais elevado do que o TMO. As indicações futuras para o TMO alogénico incluem doenças auto-imunes graves (como o lúpus e a esclerose sistémica) e mesmo o transplante de órgãos sólidos (como a medula óssea/rim) para evitar a rejeição e eliminar a necessidade de terapia imunossupressora a longo prazo.
No entanto, estes enormes avanços trazem também novos desafios, tais como o financiamento destas terapias dispendiosas, a formação de um número suficiente de hematologistas para satisfazer as necessidades de uma população em rápido crescimento e a mudança do enfoque para a sobrevivência. É também importante garantir que todos os doentes têm igual acesso ao tratamento e que os ensaios clínicos incluem grupos de doentes que são representativos da nossa sociedade diversificada.
Congresso: ASH 2023
Leitura adicional:
- “A Promising Outlook: CAR T Cells Improve Patient Quality of Life”, 22.04.2023, American Society of Hematology.
- “Quantifying the Life Expectancy Gap for People Living with Sickle Cell Disease”, 16.03.2023, Sociedade Americana de Hematologia.
- Syrykh C, Chaouat C, Poullot E, et al: As excisões de linfonodos fornecem diagnósticos de linfoma mais precisos do que as biópsias centrais: um inquérito da rede francesa Lymphopath. Blood 2022 Dec 15; 140(24): 2573-2583.
- Brodsky RA: Advancements and Challenges in Hematology: From Bone Marrow Transplants to Targeted Therapeutics (Avanços e Desafios em Hematologia: Dos Transplantes de Medula Óssea às Terapias Direccionadas). The Hematologist 2023; 20(2).
InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2023; 11(2): 28-29
