Desde a primeira descrição de uma ressecção pancreática pelo cirurgião de Königsberg Walter Kausch em 1909, a cirurgia pancreática evoluiu para um centro de tratamento interdisciplinar. A cirurgia pancreática é a única hipótese de cura para os doentes com cancro pancreático. A detecção precoce da doença e o início rápido de tratamentos multidisciplinares individualizados são cruciais. Novas técnicas radiológicas, tratamentos neoadjuvantes e adjuvantes (rádio)oncológicos, bem como melhores cuidados perioperatórios em centros altamente especializados, constituem a base decisiva para uma terapia bem sucedida.
Com uma incidência de aproximadamente 10/100.000 habitantes por ano, o cancro do pâncreas é a quarta a quinta causa mais comum de morte relacionada com o cancro nos países industrializados, e a tendência é para aumentar. Embora a mortalidade de muitas doenças malignas esteja a melhorar, o cancro pancreático continua a ser um dos cancros mais mortais, apesar dos novos conceitos de tratamento. Deve esperar-se que até 2025 o cancro do pâncreas seja a causa mais comum de morte por cancro.
A dificuldade de tratamento resulta da biologia agressiva do tumor com metástase precoce, bem como do diagnóstico tardio com longa ausência de sintomas. Isto é responsável pelo facto de apenas 20% dos doentes com cancro do pâncreas terem alguma hipótese de serem curados. As taxas de sobrevivência de 5 anos para o cancro pancreático como um todo estão apenas a aproximar-se dos 5%. Em pacientes onde a cirurgia é possível, a taxa de sobrevivência de 5 anos aumenta para mais de 20% [1]. O foco deve, portanto, ser a prevenção e detecção precoce da doença, de preferência numa fase precoce ou como lesão precursora, e a rápida ligação do doente afectado a um centro especializado.
Detecção precoce
A detecção precoce do cancro pancreático é um grande desafio. Há falta de testes e programas de rastreio para a detecção precoce sistemática. É crucial que os sintomas clínicos de alerta precoce sejam reconhecidos a tempo pelo médico de família. A Fundação Suíça Pancreas concentra-se, portanto, em programas de sensibilização e fornece folhetos (www.pankreasstiftung.ch).
Possíveis sintomas como perda de peso, redução do estado geral, queixas abdominais não específicas, bem como dores lombares pouco claras devido à infiltração de plexos nervosos retroperitoneais, devem fazer pensar no carcinoma pancreático. A diabetes mellitus recém-estabelecida e a icterícia classicamente indolor também podem ocorrer como manifestações iniciais. Se uma malignidade for detectada precocemente e puder ser completamente removida, é possível uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 50% no caso de uma biologia tumoral favorável [2].
Um importante factor de prognóstico é o tamanho do tumor no momento do diagnóstico. Por conseguinte, é importante verificar até as mais pequenas lesões ou tumores císticos no pâncreas durante os exames radiológicos, uma vez que podem já ser um carcinoma ou o seu precursor. Só os marcadores tumorais são inadequados como teste de rastreio, uma vez que até à data não se conhecem antígenos tumorais específicos. No entanto, em combinação com a história, clínica e exame radiológico, os marcadores tumorais podem ser úteis na avaliação.
Algoritmo de diagnóstico
A sonografia, como um exame simples e barato, pode confirmar o congestionamento das condutas biliares. No entanto, a avaliação do órgão é frequentemente difícil devido à sua localização retroperitoneal. Para a avaliação da resectabilidade e encenação, a tomografia computorizada do tórax e abdómen é o padrão de ouro [3].
A ressonância magnética em combinação com angio-RM e MRCP (= colangio-pancreatografia de ressonância magnética) pode ajudar a diferenciar tumores císticos do pâncreas e metástases hepáticas questionáveis.
A endosonografia pode complementar outras técnicas de imagem. Os pequenos tumores, em particular, podem ser bem diferenciados. Ao mesmo tempo, a biópsia endosonográfica de agulha fina guiada é o melhor método de confirmação histológica, por exemplo antes da quimioterapia paliativa. A biopsia de rotina antes da ressecção não é recomendada.
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) é altamente valorizada devido às suas possibilidades diagnósticas e terapêuticas (stenting). A colocação de stents pré-operatórios para aliviar as condutas biliares congestionadas está a tornar-se cada vez mais controversa. Um estudo randomizado dos Países Baixos encontrou taxas mais elevadas de complicações perioperatórias em pacientes com drenagem biliar pré-operatória em comparação com pacientes com cirurgia imediata [4]. Por conseguinte, é importante consultar um cirurgião especializado desde cedo no caso de obstrução de um canal biliar, a fim de determinar o melhor regime terapêutico numa base interdisciplinar. A laparoscopia diagnóstica é utilizada em casos de suspeita de carcinomatose peritoneal (ascite, valor muito elevado de CA-19-9) ou metástase hepática. Em cerca de 30% dos casos, são feitas descobertas que excluem a ressecção curativa.
Dos marcadores séricos conhecidos para tumores pancreáticos (CA 19-9, CEA e NSE), o CA 19-9 tem a sensibilidade mais elevada (80%) com uma especificidade de 75% para o carcinoma. Deve notar-se que um valor elevado de CA 19-9 também pode ser associado à colestase. CA 19-9 também depende dos antigénios do grupo sanguíneo Lewis: CA 19-9 não é expresso em antigénios a- e b-negativos (5-7% da população). A figura 1 mostra uma visão geral do diagnóstico de suspeita de carcinoma pancreático.
Risco operacional
A terapia cirúrgica ainda é a única cura potencial para pacientes com cancro pancreático. A ressecção de alto risco deve ser realizada em centros interdisciplinares com perícia adequada para minimizar a morbilidade e mortalidade perioperatória. Tanto o resultado cirúrgico como o oncológico dependem significativamente do número de casos [5]. A taxa de morbidade pós-operatória é de cerca de 40% nos centros experientes [6]. Os principais problemas pós-operatórios são fístulas (5-30%), fugas biliares (0,4-8%), hemorragia pós-operatória (1-8%) e esvaziamento gástrico atrasado com acumulação difícil de alimentos (19-23%), que é normalmente reversível após 14 dias. A relaparotomia é necessária em cerca de 5% dos casos. Uma cirurgia pancreática bem sucedida só pode, portanto, ser conseguida através de uma boa gestão das complicações. É aqui que a experiência do cirurgião, em colaboração com anestesistas, gastroenterologistas e radiologistas intervencionistas, desempenha um papel crucial. A taxa de mortalidade após cirurgia pancreática é de 2-4% nos centros de referência.
Cirurgia pancreática
Na maioria dos doentes com cancro do pâncreas, a metástase distante está presente no momento do diagnóstico, de modo que só é possível a terapia paliativa. Os tumores do pâncreas que são limitados localmente e que não mostram infiltração vascular e metástases distantes são considerados reecáveis. O carcinoma pancreático localmente avançado deve ser discutido de forma interdisciplinar no que diz respeito à terapia multimodal. Em cada caso individual, é tomada uma decisão entre a ressecção primária e o pré-tratamento neoadjuvante (quimioterapia ou radio-quimioterapia) (Fig. 2) [7].
Os tumores localmente avançados infiltram-se frequentemente na veia porta, na artéria mesentérica superior ou no tronco celíaco. Em contraste com a ressecção arterial, a ressecção venosa (veia porta ou veia mesentérica superior) pode ser realizada em centros especializados com morbilidade e mortalidade comparáveis à ressecção pancreática sem ressecção vascular [8]. Em casos individuais seleccionados, a ressecção arterial também pode ser realizada com intenção curativa, mas isto está associado a uma elevada morbilidade e mortalidade perioperatória [9].
Terapia curativa
A ressecção de um tumor na cabeça do pâncreas requer uma duodeno-pancreatectomia parcial (Whipple operation) (Fig. 3), que pode ser realizada classicamente com o estômago distal ou com a preservação do piloro (Fig. 4). Os carcinomas do pâncreas distal são operados através de uma ressecção em bloco da cauda do pâncreas, incluindo o baço para completar a linfadenectomia. Uma terceira opção terapêutica, especialmente para carcinomas pancreáticos localmente avançados ou para lesões precursoras extensivas ou múltiplas (por exemplo IPMNs), é a pancreatectomia total. Uma vez que o envolvimento dos gânglios linfáticos é um forte factor prognóstico, uma linfadenectomia normalizada é sempre realizada em cirurgia pancreática oncológica.
Terapia paliativa
A terapia paliativa do cancro pancreático é o domínio da quimioterapia sistémica. Intervenções endoscópicas ou cirúrgicas são frequentemente necessárias devido a um canal biliar relacionado com tumores e/ou estenose duodenal. A escolha do procedimento (stent vs. cirurgia) deve ser sempre feita numa base interdisciplinar, dependendo do estado geral do paciente. Se durante a exploração cirúrgica de um carcinoma pancreático surgir uma contra-indicação à operação Whipple planeada (metástase distante), recomenda-se a criação de um “duplo bypass” para paliação (Fig. 5).
Pós-tratamento
Para pacientes sem sintomas (bem-estar, sem dor, sem perda de peso), não é estabelecido qualquer seguimento após uma ressecção do pâncreas. No entanto, é útil examinar clinicamente os pacientes numa base regular (por exemplo, de três em três ou de seis em seis meses) e realizar uma verificação laboratorial dos parâmetros patológicos originais.
Desnutrição e maldigestão
Pré e perioperatoriamente, muitos pacientes perdem uma quantidade significativa de peso [10]; esta perda de peso só pode muitas vezes ser compensada de forma insuficiente no pós-operatório. As razões para a falta de ganho de peso são a recorrência do cancro pancreático, ingestão insuficiente de calorias, intolerâncias alimentares ou insuficiência pancreática exócrina.
Insuficiência pancreática exócrina
A dosagem das enzimas digestivas depende da gravidade da insuficiência e do teor de gordura do alimento. Como regra geral, pode-se começar com 2000 unidades de lipase por grama de gordura dietética e aumentar ainda mais a dose se os sintomas persistirem. A dose diária não deve exceder 15.000-20.000 unidades de lipase por kg de peso corporal. A preparação enzimática deve ser tomada durante a refeição. Para a eficácia, é de notar que o ácido estomacal é normalmente neutralizado pelo bicarbonato formado no pâncreas. Se esta neutralização for omitida, a polpa alimentar no intestino permanece ácida. Isto leva a uma actividade restrita das enzimas pancreáticas, incluindo as que são substituídas por drogas. A inibição da bomba de prótons (PPI) deve ser discutida. Além disso, deve considerar-se que em pacientes com ressecção gástrica ou com PPI, a falta ou a alcalinização insuficiente dissolve a protecção ácida de forma incompleta ou com um atraso, de modo a que os fármacos não possam desenvolver o seu efeito suficientemente. Aqui, ou é necessária a administração de enzimas pancreáticas não protegidas contra ácidos ou o paciente abre a cápsula e toma o conteúdo durante a refeição.
Além disso, a chamada assincronia pancreaticocibial ocorre após a duodeno-pancreatectomia clássica e a duodeno-pancreatectomia pylorus-preservadora. Isto significa que embora as enzimas pancreáticas sejam segregadas no momento certo, só entram em contacto com o chyme no meio do jejunum devido à falta de duodeno; correm atrás do chyme, por assim dizer. Além disso, existe a chamada “quebra ileal”, uma libertação das hormonas GLP-1 e PYY induzida pela rápida passagem dos alimentos para o íleo, que leva a uma inibição da secreção pancreática e a uma redução do apetite [11].
Deficiência vitamínica e de ferro
O consumo contínuo de álcool, a insuficiência acentuada de exócrinos e/ou o consumo severamente restrito de gordura podem causar um défice de vitaminas lipossolúveis [12]. Para prevenir deficiências que levariam à osteoporose e osteomalacia a longo prazo, mas também a mudanças na visão e na pele, é necessário um controlo anual dos níveis de vitaminas e, se necessário, uma substituição. A detecção é possível através da determinação da vitamina D3 25-OH no soro. Uma deficiência de vitamina K pode ser avaliada através do INR. Os níveis séricos de vitaminas A e E infelizmente não são fiáveis, aqui a medição de β-caroteno pode ser útil. Tomar vitaminas sob a forma de comprimidos só faz sentido se forem absorvidas com segurança. Se uma operação clássica de Whipple com antrectomia foi realizada, uma injecção mensal intramuscular de vitamina B12 pode ser necessária. Qualquer deficiência de ferro (falta de absorção duodenal) deve ser normalmente substituída por parenteral.
Insuficiência pancreática endócrina
Postoperativamente, a diabetes mellitus pancreopriver pode manifestar-se. Isto também pode desenvolver-se com um atraso, razão pela qual os controlos de acompanhamento do HbA1c são indicados de três em três ou de seis em seis meses.
Literatura:
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- Hartwig W, et al: Pancreatic cancer surgery in the new millennium. Melhor previsão do resultado. Ann Surg 2011; 254: 311-319.
- Callery MP, et al: Avaliação pré-tratamento do cancro do pâncreas ressecável e do cancro do pâncreas ressecável na fronteira. Declaração de consenso dos peritos. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1727-1733.
- van der Gaag NA, et al: Drenagem biliar pré-operatória para o cancro da cabeça do pâncreas. N Engl J Med 2010; 362(2): 129-137.
- Gooiker GA, et al: Revisão sistemática e meta-análise da relação volume-resultado em cirurgia pancreática. Br J Surg 2011; 98: 485-494.
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- Werner J, et al: Advanced-stage pancreatic cancer: opções de terapia. Nat Rev Clin Oncol 2013; 10(6): 323-333.
- Müller SA, et al: Ressecção vascular em cirurgia do cancro pancreático. Determinantes de sobrevivência. J Gastrointest Surg 2009; 13(4): 784-792.
- Mollberg N, et al.: Ressecção arterial durante a pancreatectomia para o cancro pancreático. Uma revisão sistemática e uma meta-análise. Ann Surg 2011; 254(6): 882-893.
- Bachmann J, et al: A cachexia piora o prognóstico em doentes com cancro pancreático ressecável. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1193-1201.
- Maljaars PW, et al: Travão Ileal. Um alvo alimentar sensível para o controlo do apetite. Uma revisão. Physiol Behav 2008; 95: 271-281.
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InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2016; 4(2): 34-38
