Como o “irmãozinho da dor”, a comichão não era levada a sério até recentemente. Hoje sabemos que este nome banalizante para este sintoma agonizante não é de forma alguma exacto – especialmente porque o prurido é mediado por fibras nervosas completamente diferentes. No trabalho, devem ser consideradas as doenças dermatológicas, não dermatológicas sistémicas, neurológicas e psiquiátricas.
A comichão é mediada por fibras nervosas completamente diferentes da dor. Forma-se através de fibras C cutâneas, fibras sem medula encontradas na epiderme e na zona juncional. Os receptores nas extremidades nervosas livres são excitados mecanicamente ou por estímulos tácteis ligeiros, tais como fibras de um saltador de lã, de acordo com o Prof. Johannes Ring do Centro de Investigação e Educação sobre Alergias Christine Kühne, Davos e Munique. Uma variedade de mediadores de células inflamatórias, queratinócitos e mastócitos também podem excitar as terminações nervosas. A comichão na urticária é causada principalmente pela histamina dos mastócitos. A substância mensageira da comichão eczematosa ainda é desconhecida, possivelmente é a interleucina 31 produzida pelas células T. Existe uma terapia específica quase só contra a histamina. Caso contrário, no que diz respeito à complexa rede de mediadores, há ainda uma grande necessidade de investigação.
A comichão é uma sensação multidimensional que é processada e modulada no cérebro. O limiar de risco varia muito entre indivíduos, mas é muito constante intra-individualmente.
Não só as doenças de pele causam comichão
Em princípio, o espectro das causas do prurido pode ser dividido em doenças dermatológicas, não dermatológicas sistémicas, neurológicas e psiquiátricas/psicossomáticas, combinações destas e doenças de génese pouco clara, explicou o Dr. med. Matthias Möhrenschlager, Clínica de Alta Altitude Davos
Pruritus está indissociavelmente ligado ao eczema atópico. Dos doentes com psoríase vulgaris, mais de 80% sofrem de comichão. As doenças sistémicas e não dermatológicas que induzem o prurido incluem insuficiência renal crónica, doenças hepáticas e da tiróide, linfomas e carcinoides. Os doentes com cirrose biliar primária sofrem de comichão com particular frequência; mais de 50% são afectados. Menos frequentemente, o sintoma ocorre em doenças renais ou na doença de Hodgkin.
A não esquecer como causa de comichão são os medicamentos. No “quem é quem” dos medicamentos, numerosas substâncias potencialmente pruritogénicas podem ser identificadas. Estes incluem vários antibióticos, antidepressivos, anti-hipertensivos, anticonvulsivos, beta-bloqueadores e muitos outros. “Tudo está lá que é prescrito diariamente na prática e tudo pode induzir prurido”, disse o Dr. Möhrenschlager.
No campo neurológico, esclerose múltipla, enfartes cerebrais, abcessos, neuralgia pós-terpética ou polineuropatias podem desencadear comichão. A comichão fantasma também pode tornar-se um problema grave. Difícil de tratar é a dermatozoa mania, na qual os doentes se coçam literalmente com sangue por medo de serem infestados por insectos.
Com anamnese e laboratório na direcção certa
Há toda uma série de questões anamnésticas que podem ser úteis para encontrar a causa:
- Tem atopia ou febre do feno, asma, qualquer outra alergia, ou existe alguma intolerância?
- O doente já sofreu de uma doença sistémica no passado?
- Que medicamentos toma, o que faz para viver, que passatempos persegue, que viagens fez?
- O paciente fuma ou bebe? Existem doenças mentais, fraqueza muscular?
- O doente sofre de suores nocturnos, sintomas de rubor ou diarreia?
- Emagreceu?
- Que testes laboratoriais são úteis?
Dependendo da história médica, ESR, contagem diferencial de sangue, valores séricos para cálcio e fosfato, creatinina, enzimas hepáticas, fosfatase alcalina, proteínas, glucose, TSH, em homens com mais de 60 anos PSA, parâmetros do metabolismo do ferro, ácido fólico, zinco, vitamina B12 bem como uma serologia da hepatite podem contribuir para a descoberta da causa. O estado da urina, um teste de fezes para sangue oculto, e, no caso do prurido anal, uma pesquisa de ovos de vermes e parasitas também pode ser útil. Uma biopsia de pele pode também precisar de ser realizada.
Se o quadro não estiver claro, devem ser efectuados mais exames, tais como electroforese de proteínas, determinação de anticorpos antinucleares e porfirinas, teste de VIH, esfregaços bacteriológicos e micológicos. Um diagnóstico alergológico cuidadoso, possivelmente com testes de provocação, deve também ser efectuado.
Terapia escalonada da comichão
A psique desempenha um papel enorme no tratamento da comichão. Isto também é indicado pelo forte efeito placebo, que em estudos de eczema atópico é da ordem de 50-70%.
Muitos pacientes já foram ajudados com várias medidas gerais. “Pelo menos não pode correr mal”, diz o Dr. Möhrenschlager. Por exemplo, o paciente deve evitar, tanto quanto possível, qualquer coisa que seque a pele, tais como climas secos, visitas a sauna, compressas alcoólicas, pacotes de cubos de gelo, lavagens e banhos frequentes. Deve também evitar o contacto com substâncias irritantes; por exemplo, o popular óleo de árvore de chá pode causar alergias de contacto a um grau elevado.
O paciente prurido deve evitar tanto quanto possível a excitação e o stress; deve também evitar alimentos quentes e fortemente condimentados ou grandes quantidades de bebidas quentes ou álcool.
Dicas de higiene pessoal
Sabonetes suaves, não alcalinos e hidratantes sem conservantes ou fragrâncias são adequados para a higiene corporal. A água deve ser morna ao tomar banho ou banho (máximo 20 minutos), a pele deve então ser cremosa dependendo do estado da pele.
Se houver dermatose manifesta, o paciente não deve esfregar com demasiada força com a toalha de felpa para minimizar o trauma. O vestuário deve ser macio e arejado e de preferência de algodão; a lã ou materiais sintéticos devem ser desencorajados.
Cremes e loções contendo ureia, cânfora, mentol ou polidocanol são adequados para o alívio a curto prazo do prurido nocturno. Muitos pacientes acham agradáveis compressas húmidas ou refrigerantes, duches frescos ou compressas de chá preto. A formação destinada a quebrar o ciclo de coceira-risco faz sentido. É frequentemente útil para aprender exercícios de relaxamento (treino autogénico) que podem ser usados na vida quotidiana em qualquer altura. Dr. Möhrenschlager: “A mera admoestação para não riscar é inútil em qualquer caso”.
Selecção de tópicos de acordo com a indicação
Ao prescrever Topica para prurido, é importante escolher o veículo certo. Por exemplo, as soluções devem ser utilizadas em áreas peludas e, caso contrário, devem ser utilizados cremes que sejam facilmente absorvidos. As pomadas oferecem uma boa função protectora porque permanecem sobre a pele por mais tempo.
Os ingredientes activos incluem polidocanol (por exemplo, Optiderm® creme) e, no caso de alterações inflamatórias na pele, glucocorticóides (por exemplo, prednicarbato, Prednicutan®, Prednitop®). Embora os glicocorticóides possam causar atrofia da pele a longo prazo, este não é o caso dos inibidores da calcineurina, tais como Tacrolimus ( pomada Protopic® ) ou Pimecrolimus ( creme Elidel® ), que também são anti-inflamatórios. A Capsaicina (Qutenza®) provou ser eficaz para a comichão que ocorre apenas numa área específica. Os agonistas canabinoides (por exemplo, creme Physiogel® ) têm um efeito anti-inflamatório suave na comichão.
O principal foco da terapia da comichão é eliminar ou tratar a causa, tal como um alergénio de contacto, um medicamento pruritogénico ou uma doença sistémica subjacente. Como terapia sintomática inicial em doentes com urticária ou eczema atópico que sofrem de comichão durante o dia, o Dr. Möhrenschlager recomenda um anti-histamínico não sedativo como a fexofenadina (Telfast® 180 comprimidos revestidos por película 1-0-0). No caso de prurido predominantemente nocturno, os doentes devem tomar um anti-histamínico sedante antes de se deitarem, tal como o maleato de dimetindeno (Fenistil® Dragee 0-0-1/0-0-2), e no caso de prurido a toda a hora, a combinação de ambos os anti-histamínicos. Os esteróides sistémicos são particularmente indispensáveis nas formas graves de urticária, exantema medicamentoso, eczema atópico exacerbado, eczema de contacto alérgico grave, eczema disidrosiforme das mãos e pés ou dermatoses auto-imunes e outras doenças. Segundo o Dr Möhrenschlager, a dose inicial deve ser de 0,5-2 mg de prednisolona/kg de peso corporal por dia. O antagonista dos receptores opióides naltrexona (Naltrexin® comprimido revestido por película) funciona muito bem na dessecação eczema, prurigo nodularis, líquen ruber, pemphigoidus bolhoso, prurido colestático, possivelmente também prurido renal. A substância tem a vantagem de poder ser dada por os. A dose inicial de 25 mg/d deve ser aumentada em 25 mg de três em três dias, até um máximo de 100 mg/d. O doente deve saber que inicialmente podem ocorrer náuseas, vómitos, tonturas e fadiga.
Causas dermatológicas do prurido: psoríase vulgaris
Tinea corporis …
e dermatite de contacto
Eczema numular
Eczema flexural em eczema atópico
Helioterapia no terraço ao sol
A terapia climática provou ser uma opção terapêutica simples com poucos efeitos secundários, especialmente nas altas montanhas, para uma vasta gama de doenças tais como eczema atópico, psoríase vulgaris, prurigo nodularis, linfoma cutâneo de células T, prurido generalizado, prurido uraémico, infecção por VIH, doença de Hodgkin e outras doenças. A clínica de alta montanha em Davos oferece helioterapia natural com comprimentos de onda máximos na gama UV-A e UV-B. “Isto permite-nos simplesmente enviar os doentes para o terraço”, diz o Dr. Möhrenschlager. Para a urticária, possivelmente também para a neurodermatite, o antagonista do leucotrieno montelukast (comprimido revestido por película Singulair®) em combinação com um anti-histamínico provou ser uma terapia alternativa bem eficaz. O gabapentina anticonvulsivo (Neurontin® cápsula dura) também demonstrou ser altamente eficaz contra o prurido de várias etiologias numa dosagem diária entre 900 e 3600 mg: prurigo nodularis, uraémico, pószostérico, braquioradial ou prurido senil, bem como o prurido induzido por linfoma cutâneo de células T, prurido hepático e renal. Os antidepressivos também podem por vezes ser úteis, tais como mirtazapina (15-30 mg/d) para prurido uraémico, colestático ou induzido por neoplasia e outras formas.
Quebrar o círculo vicioso
Martina Premerlani tenta ajudar as crianças, adolescentes e pais na Clínica de Alta Altitude de Davos através de treino e aconselhamento se a comichão persistir apesar de todas as medidas terapêuticas. “A raspagem é um comportamento consciente a ser praticado”, diz Premerlani. Aprender a fazer isto requer uma extrema paciência, consistência, perseverança e tempo. A assistência e os elogios positivos acordados também fazem parte disto. Porque o coçar é um reflexo que não se pode simplesmente conjurar para longe.
“Queremos chegar ao ponto em que não é o automatismo reflexivo que determina o processo de coceira, mas sim a consciência”, salientou Premerlani. Quanto mais cedo se começa, mais fácil é quebrar o círculo vicioso entre a comichão e o comportamento de arranhar e estabelecer um novo comportamento controlado pela consciência.
Os pais das crianças afectadas também precisam de desenvolver estratégias sobre como se comportar em relação à criança coçada. O risco luminoso deve ser definitivamente ignorado e só quando se torna mais forte se deve intervir e pedir a uma criança que se ajude a si própria de uma forma apropriada à sua idade. Não é apropriado ir com facilidade à criança com neurodermatite; ela também deve aprender a lidar com as frustrações.
Neurodermatites que sofrem de neurodermatite como a frieza
Muitos pais ficam exaustos à noite quando a criança vai para a cama. Mas devem ainda assim tentar terminar o dia calmamente, para conscientemente demorarem algum tempo para a criança. Tempos regulares, rotinas regulares, rituais fixos para dormir são importantes. A criança deve dormir na sua própria cama e ter algo para dar no caso de a comichão começar durante a noite. Quase todos os pacientes com neurodermatite preferem que seja fresco. Se as crianças tiverem dificuldade em dormir ou adormecerem, devem manter o quarto fresco, usar pijamas especiais, por exemplo, feitos de microfibra ou celulose de bambu com efeito de arrefecimento. Geralmente recomendam-se têxteis de cor clara e não tingidos, que devem ser lavados uma ou duas vezes antes da primeira utilização. Como dica prática, Premerlani recomendou o uso do vestuário com as costuras viradas para o exterior. Durante a noite, podem ser usadas luvas especiais como protecção contra arranhões, mas isto não é necessariamente recomendado durante o dia. O arrefecimento é também a ordem do dia: a criança pode arrefecer-se a si própria com uma flanela ou uma garrafa de spray, por exemplo, ou beber líquidos frescos. Premerlani não pensa muito no posto de arranhar, um bastão coberto de couro com o qual o paciente arranha para evitar arruinar a sua pele. “Não sou fã disto porque quero quebrar o acto de arranhar e não condicionar a criança ao pequeno bloco”, argumentou Premerlani.
Martin Bischoff
Fonte: Medicine 2012 in Stuttgart
PRÁTICA DO GP 2013; 8(2): 18-20
