Psicofármacos em comorbidade somática: riscos e benefícios

Os pacientes psiquiátricos são também hospitalizados para as perturbações somáticas, e inversamente, a terapia com produtos psicofarmacêuticos é muitas vezes necessária para pacientes com perturbações principalmente somáticas. A gestão dos pacientes afectados pode ser apoiada por uma boa cooperação entre psiquiatras e médicos de clínica geral e especialistas de outras disciplinas. Este tópico foi o foco da 12ª reunião anual da Sociedade Suíça para a Segurança da Droga em Psiquiatria (SGAMSP) a 2 de Outubro de 2014. Mais de 120 participantes participaram na discussão no Hospital Universitário de Zurique.

Os pacientes que recebem terapia com psicotrópicos também sofrem frequentemente de doenças somáticas crónicas ou agudas. Se estes também forem tratados com medicamentos, não é raro que a polifarmácia ocorra com efeitos e efeitos secundários difíceis de gerir. Em particular, existem várias combinações com riscos que requerem controlos especiais ou que devem ser explicitamente evitados.

No entanto, é muito difícil, se não impossível, para os especialistas de todas as disciplinas estarem suficientemente familiarizados com as especificidades da farmacoterapia de outras disciplinas com os seus numerosos riscos de interacção e os controlos necessários. Portanto, no caso de pacientes psiquiátricos, a troca de informações entre psiquiatras e médicos de clínica geral, bem como outros especialistas, é de particular importância. Todos os médicos são também obrigados a comunicar às autoridades competentes os casos suspeitos de reacções adversas aos medicamentos. Na Suíça, isto é feito através de um sistema de farmacovigilância muito bem estabelecido (Fig. 1), que é activamente apoiado pelo SGAMSP. Além disso, contudo, os médicos devem também procurar formas inovadoras de aumentar a segurança dos medicamentos através da prescrição electrónica. Tais sistemas ajudam a identificar potenciais problemas em farmacoterapia, avaliar a sua relevância clínica e avisar atempadamente de situações críticas.

Psiquiatria e medicina geral

Se uma clínica psiquiátrica fizer parte de um hospital médico geral, existem a priori boas condições para uma estreita cooperação interdisciplinar. O Prof. Dr. Josef Jenewein do Departamento de Psiquiatria do Hospital Universitário de Zurique informou que a prevalência de perturbações mentais entre os pacientes internados em hospitais “normais” é estimada em cerca de 25-60%. Estas perturbações estão distribuídas em proporções aproximadamente semelhantes entre a depressão, as perturbações viciantes e as perturbações psico-orgânicas. Os psiquiatras podem, por um lado, fornecer um serviço de consulta “externa” para outras clínicas. Além disso, contudo, a psiquiatria também pode actuar como parte de uma equipa multidisciplinar totalmente integrada no sentido de uma actividade de ligação, se necessário. As intervenções podem então afectar não só os doentes, mas também, em casos especiais, a equipa de tratamento. Em qualquer caso, a cooperação interdisciplinar envolve o intercâmbio e a expansão de conhecimentos sobre efeitos, efeitos secundários e interacções de farmacoterapia interdisciplinar entre psiquiatras e outros médicos – para benefício de todos os envolvidos.

Os pedidos de consulta dizem frequentemente respeito ao delírio e à depressão

O delírio merece uma atenção especial. Especialmente com demência pré-existente, é frequentemente uma complicação típica quando os pacientes são admitidos por causa de doenças somáticas. Em cerca de um terço de todos os casos, o delírio não é reconhecido como tal. O Prof. Jenewein referiu-se em particular às benzodiazepinas, um factor de risco comum e frequentemente facilmente evitável. No melhor dos casos, os antipsicóticos para o tratamento do delírio, que são susceptíveis de interacções com outros medicamentos, não precisam de ser usados de todo. As benzodiazepinas, por outro lado, são utilizadas com sucesso para tratar delírios de abstinência de álcool.

A depressão é também uma razão muito comum para a farmacoterapia psiquiátrica em pacientes somáticos. Uma novidade aqui é a possível utilização de psicoestimulantes como o metilfenidato ou o modafinil em casos especiais, por exemplo, em doentes oncológicos. No entanto, deve ser dada especial atenção às interacções e efeitos adversos.

Riscos cardíacos da psicofarmacoterapia

As doenças cardiovasculares são uma das principais causas de morte no mundo ocidental. Ao mesmo tempo, as doenças cardiovasculares têm uma associação marcante tanto com os diagnósticos psiquiátricos como com a sua farmacoterapia. Neste contexto, a Dra. Alice Walder apresentou dados do projecto AMSP, onde também é notável que a proporção de eventos cardiovasculares entre os efeitos secundários que ocorrem com os psicofármacos é particularmente elevada, com quase 10%.

Na prática clínica diária, duas constelações de risco em particular devem ser antecipadas e intensamente monitorizadas. Em primeiro lugar, praticamente todos os antipsicóticos e também a maioria dos antidepressivos, incluindo o citalopram, são conhecidos por prolongarem o tempo de QT, aumentando assim o risco de torsade de pointes tachycardia e morte cardíaca súbita (Fig. 2) .

Num hospital somático, pode haver tipicamente interacções perigosas com numerosos outros medicamentos que também prolongam o tempo de QT. Estes incluem, em particular, os antibióticos claritromicina, moxifloxacina e co-trimoxazol, o ondansetron antiemético fortemente eficaz ou também a metadona. As medidas preventivas essenciais aqui são para evitar a combinação de vários medicamentos de QT (verificação da interacção, por exemplo em www.mediq.ch) e para verificar regularmente o ECG.

O segundo problema típico é a síndrome metabólica associada aos antipsicóticos, um factor de risco para eventos cardiovasculares isquémicos e também cerebrovasculares. Recomenda-se, portanto, uma estreita monitorização dos parâmetros metabólicos, incluindo os valores de base, antes de se iniciar a terapia. No caso de valores elevados, podem então ser iniciadas medidas apropriadas após uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios: uma mudança na terapia dos antipsicóticos, programas para melhorar a nutrição e a actividade física, e finalmente também uma medicação adicional para baixar a tensão arterial, o colesterol e o açúcar no sangue.

Dois novos estudos sobre riscos cardíacos

Os riscos cardíacos associados à administração de antipsicóticos foram discutidos ainda mais intensamente num workshop interactivo; o workshop foi dirigido pelo Prof. Waldemar Greil, MD, Sanatorium Kilchberg e Ludwig-Maximilians University Munich, e François Girardin, MD, University Hospital Geneva. Greil apontou para um novo estudo da AMSP no qual foram encontrados cerca de 200 casos de efeitos secundários cardiovasculares graves em cerca de 160 000 prescrições de antidepressivos. Para os antidepressivos tricíclicos, os efeitos secundários cardíacos foram relatados com cerca do dobro da frequência, a 0,15% em comparação com 0,08% para os SSRIs [1].

O Dr. Girardin apresentou o seu trabalho recentemente publicado com 6790 pacientes psiquiátricos [2]. Descobriu que o risco de arritmias ao tomar antipsicóticos é aumentado, especialmente em doentes com hipocalemia, alterações de onda T pré-existentes no ECG, e infecções por HCV e VIH. Na prática clínica diária, portanto, é necessária uma monitorização particularmente boa quando estes factores de risco estão presentes.

Novos métodos de monitorização terapêutica

As análises sistemáticas e os sistemas de informação clínica podem dar um contributo importante para a identificação de combinações perigosas ou mesmo contra-indicadas de fármacos e para o alerta contra elas em tempo útil. Como farmacologista clínico e epidemiologista, o PD Dr. med. Stefan Russmann está a trabalhar sobre este tema no Hospital Universitário de Zurique. Com o seu grupo de trabalho, construiu uma base de dados local com cerca de 7 milhões de prescrições ao longo dos últimos anos. Através do programa de “farmacoepidemiologia interventiva” que desenvolveu, os erros de medicação num hospital podem ser identificados, quantificados e a sua relevância clínica avaliada num período de tempo muito curto (Fig. 3). Os conhecimentos adquiridos podem então ser utilizados para integrar alertas automáticos direccionados na prescrição electrónica de medicamentos.

Na psiquiatria, foi demonstrado que especialmente com a clozapina, fluvoxamina e lítio, mas também com a droga antiarrítmica amiodarona, ocorrem com particular frequência combinações perigosas com outras drogas [3]. No entanto, os erros de medicação mais graves podem ser efectiva e eficientemente prevenidos no futuro com algoritmos apropriados. As advertências altamente específicas já devem então ser afixadas no momento da prescrição do medicamento. Isto requer um ficheiro electrónico do paciente, que de qualquer forma se está a tornar o padrão internacional.

Cooperação interdisciplinar utilizando o exemplo das perturbações crónicas da dor

A Dra. med. Esther Hindermann da Clínica Barmelweid abordou os problemas típicos da polifarmácia e a necessidade de cooperação interdisciplinar, utilizando como exemplo a gestão de perturbações crónicas da dor. Cerca de 20% da população europeia é atormentada por dores crónicas, não relacionadas com o tumor. O início precoce da cooperação é muito importante para contrariar a cronificação. Felizmente, existe hoje uma oferta crescente de programas multimodais cuja eficácia está cientificamente bem comprovada. Os pacientes com uso de opiáceos, em particular, podem receber cuidados multidisciplinares próximos.

Erros comuns podem ser evitados através de cuidados competentes e altamente especializados e o risco de abuso descontrolado de analgésicos é contido. Os meios para este fim incluem, por exemplo, a escolha de opiáceos de libertação prolongada, evitar formas de queda, limites máximos de dose rigorosos e resposta pró-activa aos efeitos adversos. Os lados somático e psicopsiquiátrico trabalham simultaneamente para descobrir as causas e provocar mudanças de comportamento. Desta forma, a utilização de analgésicos pode ser reduzida a médio prazo e, na melhor das hipóteses, até mesmo interrompida por completo.

Riscos e perfis de efeito de novas drogas psicotrópicas

O PD Dr. Daniel Schüpbach, Hospital Universitário Psiquiátrico de Zurique, informou sobre novos psicofármacos. A investigação sobre os futuros antipsicóticos continua a concentrar-se nos mecanismos de acção antidopaminérgicos. A “lista de desejos” para as propriedades dos novos antipsicóticos ainda se assemelha à quadratura do círculo: eficácia óptima, utilizável em várias indicações, poucos efeitos indesejáveis e custos aceitáveis devem ser combinados numa única preparação. O Dr. Schüpbach apresentou dados da conceituada meta-análise comparando os antipsicóticos publicados na Lancet em 2013 [4]. É impressionante que a boa eficácia da clozapina seja também aqui salientada.

Ao mesmo tempo, o Dr. Girardin relatou que a importância do risco de agranulocitose em comparação pode ser historicamente, e não racionalmente, avaliada como sendo tão elevada [5]. Há provas de que o risco não é maior do que com a olanzapina, por exemplo. A relação risco-benefício dos controlos do hemograma sob clozapina é agora cada vez mais questionada, e estes só são recomendados de três em três meses nos Países Baixos, por exemplo. Em contrapartida, a importância do elevado risco de efeitos adversos metabólicos com clozapina pode ser bastante subestimada.

Psicofármacos como “drogas de estilo de vida”?

Novos antipsicóticos como o aripiprazole e a lurasidona são claramente mais benéficos em termos de efeitos metabólicos. Contudo, a sua percepção como antipsicóticos mais bem tolerados pode também contribuir para uma extensão das indicações até ao seu uso questionável como “drogas de estilo de vida”. O Aripiprazole já é um dos medicamentos mais vendidos em todo o mundo, e o modafinil também é frequentemente tomado sem indicação psiquiátrica para melhorar o desempenho. O uso de novos psicotrópicos é assim susceptível de se tornar uma questão de importância crescente para psiquiatras, clínicos gerais, epidemiologistas e pagadores do sistema de saúde.

Literatura: