Psicoterapia de internamento com pessoas idosas baseada na mentalização

Com o aumento da proporção de pessoas idosas na sociedade, o número de pessoas idosas doentes mentais aumenta necessariamente. Um estudo à escala europeia conseguiu mostrar que hoje em dia uma em cada três pessoas mais velhas sofre de uma perturbação mental. Nesta situação, a psicoterapia de internamento pode ajudar a reduzir a lacuna existente nos cuidados. e a complexidade dos padrões da doença. O artigo explica como tal oferta deve ser concebida e quais os princípios terapêuticos que devem ser utilizados como base.

Com o aumento da proporção de pessoas idosas na sociedade, o número de pessoas idosas doentes mentais aumenta necessariamente. Um estudo à escala europeia conseguiu mostrar que hoje em dia uma em cada três pessoas idosas sofre de uma perturbação mental [1]. Além disso, os padrões de desordem na velhice estão sujeitos a mudanças e muitas vezes tornam-se mais diversos e complexos. Muitas vezes, as limitações psicológicas andam de mãos dadas com limitações físicas e sociais. Esta é uma das razões pelas quais a psicoterapia ambulatória é frequentemente insuficiente e as pessoas mais velhas estão aí subrepresentadas [2]. Nesta situação, a psicoterapia hospitalar é um suplemento importante, não só para reduzir a lacuna existente nos cuidados, mas também porque o tratamento hospitalar, com a sua vasta gama de serviços, é mais susceptível de fazer justiça à complexidade dos quadros clínicos em muitos casos [3]. A forma como tal oferta deve ser concebida e que princípios terapêuticos devem ser utilizados como base é explicada a seguir.

Considerações sobre a estrutura dos conceitos de internamento para pacientes mais idosos

Uma questão prioritária a esclarecer é se as pessoas idosas podem ser integradas nos conceitos existentes de tratamento hospitalar ou se faz sentido criar serviços ou departamentos separados para as pessoas idosas. As opiniões divergem sobre isto não só em psicossomático mas também em clínicas psiquiátricas [4]. No Quadro 1, são compilados argumentos para ambas as posições, sendo que não se trata apenas de uma questão de doença, mas também de considerações psicológicas de desenvolvimento [5].

Falta um aspecto essencial no Quadro 1, nomeadamente a motivação e vontade das próprias pessoas mais velhas. Num inquérito qualitativo conduzido por Peters [6], foi demonstrado que a maioria dos pacientes expressou rejeição de uma ala de idosos (“mas eu não sou velho”) na admissão, mas no final o quadro tinha sido completamente invertido. Agora, mais de 90% dos pacientes expressaram-se de forma muito positiva. Apreciaram os contactos com os pares, sentiram-nos como estimulantes e apoiantes e o medo da velhice tinha diminuído.

Na prática, são muitas vezes necessárias soluções pragmáticas e são frequentemente praticados conceitos mistos. As enfermarias com idades específicas, por exemplo, podem ser integradas na clínica geral de tal forma que os limites permaneçam permeáveis, ou as enfermarias com idades heterogéneas podem integrar ofertas com idades homogéneas. No entanto, deve ser evitado tratar pacientes idosos individuais em enfermarias com pacientes predominantemente mais jovens. Neste caso, normalmente orientam-se para o médico sénior ou procuram mais contacto com enfermeiros ou preferem fisioterapia, ou seja, numa situação de incerteza, procuram segurança nos contactos diádicos [7], o que pode dificultar um processo terapêutico construtivo.

Tarefas de diagnóstico e conceito multimodal

Cada admissão a uma clínica psicossomática começa com um exame de admissão, que inclui diagnósticos físicos, psicológicos, cognitivos e sociais. Os mais velhos têm tarefas especiais nos quatro níveis:

Nível físico: O número de doenças físicas aumenta com a idade, pelo que são necessários diagnósticos físicos extensivos. Em idade avançada e na presença de multimorbilidade, uma avaliação geriátrica é apropriada.
Nível mental: É necessário um diagnóstico mental abrangente (incluindo possíveis suicídios e comportamentos viciantes), incluindo o registo dos recursos existentes. A história de vida deve também ser recolhida da forma mais abrangente possível, com especial atenção à questão das experiências traumáticas anteriores [8]. A questão de saber se é uma doença crónica ou um conflito real [9] que se tenha desenvolvido no decurso de uma situação de stress actual é também importante para a indicação adicional.
Nível cognitivo: As alterações normais da idade neuropsicológica tornam necessária a verificação do estado cognitivo. Se se suspeitar de uma ligeira deficiência cognitiva [10], isto deve ser esclarecido psicologicamente utilizando um teste como o CERAD*. A demência incipiente é geralmente uma contra-indicação.
Nível social: A qualidade de vida na velhice é também significativamente influenciada pelas circunstâncias externas da vida, as quais devem, portanto, ser igualmente registadas. Isto inclui a questão da frequência de contacto (solidão), a situação habitacional, bem como a situação financeira, que é bastante precária para bastantes pessoas mais velhas.

* O CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease) é uma bateria de testes neuropsicológicos para a avaliação da demência. www.memoryclinic.ch/de/main-navigation/neuropsychologen/cerad-plus

O plano de tratamento é derivado do diagnóstico e deve ser concebido de forma flexível e individual. A inclusão das ideias do doente ajuda a reforçar a sua motivação para o tratamento. O Quadro 2 dá um exemplo de um possível plano de tratamento, embora possa precisar de incluir menos unidades para pacientes mais velhos do que para pacientes mais novos. Os módulos terapêuticos listados podem ser prescritos opcionalmente e diferem de clínica para clínica.

É também importante notar que alguns componentes devem ser modificados e adaptados de acordo com a idade, o que se aplica tanto às terapias adujuvantes como à neuropsicologia. No entanto, a psicoterapia também requer um ajustamento sensível à idade, que também diz respeito às particularidades na formação das relações [11,12]. Um grupo psico-educacional permite abordar explicitamente o tema da idade. Ao nível dos sintomas, o co-tratamento especializado é mais frequentemente necessário.

Fundamentos do conceito de tratamento baseados na mentalização

Um conceito de tratamento eficaz e cientificamente fundamentado não se caracteriza apenas pela combinação de diferentes elementos de tratamento. Pelo contrário, há necessidade de uma estrutura que crie uma ligação interna e ligue estes elementos entre si. Só desta forma é possível produzir mais do que um efeito aditivo, ou seja, um efeito sinergético, capaz de provocar mudanças duradouras. Isto distingue um conceito de internamento do tratamento ambulatório, de uma forma especial. Mas como pode este quadro parecer-se ou ser formulado?

A terapia baseada na mentalização (MBT) [13], juntamente com a terapia baseada na estrutura [14], representa um dos novos desenvolvimentos importantes no âmbito da psicoterapia psicodinâmica. Ambos os desenvolvimentos terapêuticos, que diferem apenas de forma insignificante, criam uma base adequada para formular um tal enquadramento. Segundo Bateman e Fonagy [15] a mentalização pode ser entendida como o processo mental pelo qual um indivíduo atribui implícita e explicitamente significado ao seu próprio comportamento e ao comportamento dos outros, em relação a estados intencionais tais como desejos pessoais, necessidades, sentimentos, crenças e outras motivações. A capacidade de mentalizar pode ser representada num campo de tensão entre dimensões polares, sendo mais provável que surjam problemas quando a mentalização se desloca temporária ou permanentemente para um dos pólos sozinho:

automático/implícito versus controlado/explícito
Interno versus externo
Auto-orientado versus outro
Cognitivo versus afectivo

A conversa terapêutica é sobre o desenvolvimento de uma conversa sobre o estado mental [16], ou seja, uma conversa em que o foco está nos efeitos, intenções, percepções, etc. A conversa é sobre o estado mental. Isto baseia-se no pressuposto de que, desta forma, as pessoas são capazes de resolver melhor os seus conflitos, fardos, questões de vida, etc. Assim, a capacidade de mentalizar é de importância central no que diz respeito à saúde mental. Uma boa mentalização caracteriza-se por um elevado grau de flexibilidade e comuta adequadamente entre si e os outros, cognição e efeito, foco externo e interno ou narrativas presentes e biográficas. No entanto, no que diz respeito aos idosos, há agora indícios de que a capacidade de mentalizar pode ser prejudicada na velhice, pelo menos em alguns aspectos e especialmente no caso de doença mental. Por exemplo, Peters e Schulz [17] foram capazes de mostrar que os mais velhos são menos capazes de ler o estado mental da outra pessoa a partir dos olhos (a teoria das capacidades mentais), ou seja, a capacidade de mentalização relacionada com a outra é reduzida. As mudanças neuropsicológicas podem contribuir para isso, assim como as tensões e traumas da história da vida, que só têm um efeito retardado na velhice e podem reduzir a capacidade de mentalizar [18].

Na terapia de internamento, é agora importante identificar défices de mentalização para cada paciente no processo de diagnóstico, a fim de poder promovê-los especificamente e assim melhorar as condições para um envelhecimento saudável. Na maioria dos casos, o objectivo é alcançar um melhor equilíbrio entre a mentalização auto e outras relacionadas, complementar a mentalização automática com a mentalização explícita ou reflectida, expandir a percepção do efeito ou melhorar a regulação do efeito, ou aprofundar a mentalização interna quando o olhar é dirigido principalmente para o exterior. No diálogo terapêutico, o foco deve ser sempre dirigido para os aspectos parciais de mentalização que parecem deficientes. Uma boa mentalização caracteriza-se por uma integração dos vários componentes, só então ganha a flexibilidade necessária para melhor lidar com crises existenciais, perdas ou limitações. Uma vez que esta integração está em perigo nas pessoas mais velhas, a melhor integração dos subespectos da mentalização pode ser formulada como o objectivo primordial, para o qual os vários módulos terapêuticos podem contribuir de diferentes maneiras.

Mas como se pode atingir tal objectivo terapêutico? A base do processo de promoção da mentalização é a criação de um sentimento de segurança, uma vez que a insegurança limita a capacidade de mentalizar. Os pacientes chegam normalmente à clínica de uma situação em que experimentaram stress, incerteza ou perda. Uma vez que a situação de admissão está associada a mais stress, a primeira coisa a fazer é aumentar a sensação de segurança dos pacientes na clínica. Isto é ainda mais provável de ter sucesso se a enfermaria for concebida como um “lugar seguro” em que os processos são transparentes, a informação é apresentada de forma apropriada à idade, a comunidade terapêutica transmite rapidamente um sentimento de pertença e, em particular, o pessoal de enfermagem torna-se disponível como um “objecto de ligação”, o que é facilitado por um sistema de enfermagem de referência. A atitude básica de todos os profissionais envolvidos deve seguir o conceito de “comunicação colaborativa “[19], que se caracteriza pela capacidade de resposta, fiabilidade e abertura e transmite confiança.

Todos os envolvidos no tratamento devem adoptar uma atitude básica validadora, de apoio e promotora de estruturas. As questões que estimulam a auto-reflexão ou convidam as pessoas a explorar mais de perto a sua própria experiência são particularmente propícias à mentalização. Igualmente importante, porém, é a percepção mais explícita dos outros, ou do seu estado mental, a fim de estimular uma mudança de perspectiva e melhorar a capacidade de mentalizar os outros. As intervenções de espelhamento [14], que disponibilizam a percepção do próprio paciente (“Se eu tivesse estado naquele lugar …”), também parecem adequadas. Estes são apenas alguns exemplos do amplo espectro de intervenções [13]. No entanto, o esforço deve ser sempre o de orientar o diálogo terapêutico para a linguagem quotidiana. Também pode ser útil para despertar as capacidades de contar histórias que muitos anciãos possuem e assim dar-lhes um sentido de reconhecimento e apreciação. Pode também assegurar que o diálogo não seja apenas orientado para défices e perdas e para as emoções negativas a eles associadas, que podem ser difíceis de regular. Pelo contrário, é também importante gerar efeitos positivos e reforçar a auto-estima a fim de tornar toleráveis os efeitos negativos associados a situações de conflito e stress. O MBT é, portanto, sempre competente e orientado para os recursos. Por último, mas não menos importante, uma atmosfera caracterizada pelo reconhecimento e apreciação pode também ser implicitamente significativa no que diz respeito à apropriação da velhice, que se caracteriza por valores como a receptividade, a serenidade e a lentidão que facilitam o envelhecimento bem sucedido [20].

Todos os membros da equipa devem identificar-se com a atitude terapêutica básica aqui descrita, o que também requer que os membros da equipa reflictam sobre a sua própria idade. A terapia de internamento tem lugar numa equipa que, como um todo, deve demonstrar uma atitude de apoio e desenvolvimento.

Sobre a prática da terapia de internamento com base na mentalização: um estudo de caso

O paciente de 74 anos de uma clínica psicossomática tinha trabalhado como fisioterapeuta. O seu marido tinha tido tanto sucesso como médico chefe como os seus três filhos. Um cancro da mama há sete anos tinha levado a paciente a terminar a sua vida profissional; além disso, a grave doença da sua irmã tinha sido recentemente um problema para ela. Os seus “homens” eram sempre muito activos, faziam grandes passeios de bicicleta e estavam também muito envolvidos culturalmente. Tinha participado cada vez menos, sentia-se cansada e exausta, e também tinha negligenciado os seus contactos sociais recentemente. “Tudo o que eu quero fazer é brincar”, indicou ela. O seu marido em particular mostra pouca compreensão por isto, é impaciente com ela e quase nunca está presente para ela, recorre cada vez mais às suas actividades fora de casa.

Mas havia mais em jogo: Na vida de enfermaria, o paciente era inicialmente bastante activo, participando em várias actividades e estabelecendo numerosos contactos com outros pacientes. Mas após algum tempo ela pareceu mais insatisfeita, queixou-se dos outros doentes e retirou-se cada vez mais. Foram recebidas reacções de colegas doentes que indicavam um comportamento de interacção problemático. Parecia ser bastante “desenfreada” (“verbosidade”) nas conversas e apenas ligeiramente capaz de responder aos outros também. Algumas vezes, ela tinha aparentemente magoado outros pacientes com comentários irreflectidos. Anormalidades semelhantes foram também relatadas na discussão da equipa. O paciente ficou cada vez mais indisposto, queixou-se de queixas físicas e expressou pensamentos de querer sair mais cedo.

Também na entrevista individual, foi perceptível que ela fez poucas referências e, por vezes, fez comentários um tanto “flipantes”, de modo que a questão das mudanças cognitivas logo surgiu. Assim, foi organizado um exame neuropsicológico, que, no entanto, não mostrou qualquer indicação de desenvolvimento de demência ou ligeira deficiência cognitiva (verificado com o CERAD). Contudo, houve défices nas funções executivas, que se reflectiram no TMT (Trail-Making-Test). Os resultados indicaram uma desaceleração cognitiva significativa. Contudo, as funções executivas deterioradas andam de mãos dadas com a capacidade de inibição deficiente, ou seja, a capacidade de inibir os conhecimentos auto-relacionados deteriora-se. No entanto, isto significa que falta um pré-requisito importante para se poder apreender os aspectos mentais da outra pessoa [17]. Declarações descuidadas são então também mais susceptíveis de serem feitas [21], o que pode então levar a irritação por parte da outra pessoa, à qual o paciente, por sua vez, reage retirando-se. Presumivelmente, um processo semelhante de afastamento social tinha tido lugar na família ou entre amigos, como se podia agora observar na enfermaria.

Psicodinamicamente, um conflito narcisista podia ser assumido, ou seja, os seus próprios problemas de saúde e a sua preocupação pela irmã tinham-na afastado parcialmente da sua família ou dos elevados padrões de actividade e desempenho vividos pelos “homens”. Deste ponto de vista, tratava-se de lidar com este ideal de ego familiar [22] ou de o mentalizar mais explicitamente e conseguir uma estabilização narcisista, para a qual a activação inicial na ala parecia contribuir no início. Mas o desenvolvimento mostrou que este enfoque por si só não era suficiente. Pelo contrário, era importante concentrar-se mais no défice de capacidade de mentalizar os outros, ou seja, continuar a olhar para a outra pessoa, encorajar uma mudança de perspectiva e considerar o efeito das suas próprias declarações sobre os outros. Uma e outra vez, era também uma questão de estabelecer uma ligação com a própria experiência de exclusão social e incluí-la no processo de reflexão, ou seja, estabelecer uma ligação entre a mentalização de outros e a mentalização auto-relacionada. O paciente parecia responder a isto, de modo que era possível relaxar novamente as relações com outros pacientes. Como resultado, o humor depressivo do paciente, que provavelmente tinha exacerbado os défices cognitivos, foi também reduzido.

Resultados do tratamento

Embora o estereótipo negativo da idade questione a capacidade de mudança das pessoas mais velhas, a investigação gerontológica há muito que pintou o quadro oposto. A plasticidade também é preservada na velhice, mesmo que as possibilidades de mudança diminuam [23]. No que diz respeito a outras competências de mentalização relacionadas (competências ToM), uma equipa de investigação italiana está a desenvolver um programa de formação mostrando, por exemplo, sequências de vídeo de situações sociais e pedindo aos participantes do grupo que partilhem o que as pessoas envolvidas estão a pensar e a sentir e quais são as suas intenções. Este tipo de conversa sobre o estado mental demonstrou conduzir a melhorias significativas nas competências ToM, tais como uma maior utilização de termos afectivos e mentais; estas melhorias foram também observadas na muito antiga [16]. No entanto, os idosos incluídos foram participantes da Universidade da Terceira Idade, este ou um conceito semelhante não foi testado em pacientes até agora. No entanto, pode ser assinalado que o MBT contém elementos muito semelhantes destinados a promover a Fala do Estado Mental . No estudo da catamnese de Hersfeld, que examinou os resultados do tratamento numa clínica psicossomática, as pessoas com mais de 60 anos mostraram tamanhos de efeito tão bons na melhoria da capacidade de mentalização como os pacientes mais jovens; a melhoria da capacidade de mentalização foi acompanhada por uma melhoria dos sintomas [24].

Conclusão

O tratamento hospitalar é um complemento importante dos serviços ambulatoriais para pessoas idosas. No entanto, as clínicas gerontológicas psiquiátricas com um foco psiquiátrico ou as clínicas gerontológicas com um foco interno são muitas vezes as únicas disponíveis. Também tendo em conta a evolução demográfica, um terceiro pilar de serviços de internamento com uma clara orientação psicoterapêutica parece ser urgentemente necessário.

Mensagens Take-Home

A terapia de internamento é baseada num conceito multimodal que combina elementos de tratamento psicológico, físico, social e orientado para os sintomas.
Devido à abordagem multimodal, a terapia de internamento é particularmente indicada para pacientes mais idosos que têm um quadro clínico complexo com comorbidade física e condições de vida socialmente problemáticas.
A terapia baseada na mentalização centra-se na melhoria dos processos mentais que dão sentido ao próprio comportamento e às experiências de cada um e dos outros. Todos os profissionais devem identificar-se com esta atitude básica e assim criar coerência na oferta diversificada.

Literatura:

Andreas S, Schulz H, Volkert J, et al: Prevalência de perturbações mentais em idosos: o estudo europeu MentDis_ICF65+. The British Journal of Psychiatry 2016; 1-7; doi: 10.1192/bjp.bp.115.180463.
Peters M, Jeschke K, Peters L: Pacientes mais velhos na prática psicoterapêutica – resultados de um inquérito a psicoterapeutas. Psicoterapia, Psicossomática, Psicologia Médica 2013; 63: 439-444.
Peters M: Pacientes idosos em clínicas psicossomáticas. Noções básicas, desenvolvimento, perspectivas. Psicoterapia na velhice 2018a, 15(1): 9-27.
Stoppe G: Prós e contras: Cuidados separados de pacientes gerontopsiquiátricos. Psiquiatria 2006; 33: 258-260.
Peters M: Psicologia do Desenvolvimento Clínico do Envelhecimento. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht 2004.
Peters M: Idade homogénea ou heterogénea? Reflexões e conclusões sobre o tratamento hospitalar dos idosos. Psicoterapia na velhice 2018b; 15(1): 87-103.
Peters M: Resultados catamnésticos sobre o tratamento psicoterapêutico hospitalar de pacientes com mais de 60 anos de idade. Journal of Gerontopsychology & Psychiatry 1994; 7: 47-56.
Peters M: Capacidade de Mentalização em Pacientes Mais Antigos. Uma Contribuição Empírica para o Efeito do Trauma na Velhice GeroPsych, J Gerontopsychol Geriatr Psychiatry 2021a; doi: 10.1024/1662-9647/a000267.
Heuft G, Kruse A, Radebold H: Lehrbuch der Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie. Heidelberg: UTB 2006 (2ª edição revista).
Schröder J, Pantel J: Dificuldade cognitiva ligeira. Stuttgart: Schattauer 2011.
Peters M, Lindner R: Psicoterapia psicodinâmica na velhice. Stuttgart: Kohlhammer 2019.
Peters M: Transferência e contra-transferência na psicoterapia dos idosos. Psicoterapia Médica 2019a; 14: 78-83.
Taubner S, Fonagy P, Bateman AW: Terapia baseada na mentalização. Göttingen: Hogrefe 2019.
Rudolf G.: Psicoterapia relacionada com a estrutura. Stuttgart (Schattauer). 2ª edição, 2020.
Bateman AW, Fonagy P. (eds.): Handbook of Mentalising. Giessen: Psicosozial.
Lecce S, Bottiroli S, Bianco F, et al: Formação de adultos mais velhos em Teoria da Mente (ToM): Transferência em metamemória. Archives of Gerontology and Geriatrics 2015; 60(1): 217-226.
Peters M, Schulz H: Teoria da mente em pacientes idosos com perturbações mentais comuns – um estudo transversal. Envelhecimento e Saúde Mental 2021; doi: 10.1080/13607863.2021.1935461.
Peters M: Psicoterapia orientada para a mentalização na velhice. Psicoterapia Psicodinâmica 2021b; 20: 220-233.
Wallin DJ: Apego e mudança na relação terapêutica. Lichtenau: Probst-Verlag (Original: Attachment in Psychotherapy. Guiford-Press 2007) 2016.
Peters M: Viver em tempo limitado. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht 2011.
Hippel von W, Dunlop SM: Envelhecimento, Inibição, e Inadequação Social. Psicologia e Envelhecimento 2005; 20(3): 519-523.
Peters M: Conflitos narcisistas em pacientes em idade avançada. Fórum de Psicanálise 1998; 14: 241-257.
Hertzog Ch, Kramer A, Wilson R, Lindenberger U: Enrichment Effects on Adult Cognitive Development (Efeitos de Enriquecimento no Desenvolvimento Cognitivo de Adultos). Ciência Psicológica 2009; 9: 1-65.
Peters M, Budde A, Lindner J, Schulz H: Pacientes idosos na clínica psicossomática – resultados do estudo Hersfeld Catamnesis 2022 (em preparação).