Quais são as indicações para uma intervenção percutânea?

Os pacientes com doença arterial coronária estável (DAC) e indicação de revascularização têm uma vantagem de sobrevivência após cirurgia de bypass coronário. Os enxertos arteriais devem ser utilizados prioritariamente para a revascularização. Em pacientes com CHD estáveis, ainda não há evidência de superioridade na redução da mortalidade com uma combinação de intervenção percutânea (PCI) e terapia medicamentosa óptima versus terapia medicamentosa óptima apenas. Em situações estáveis e com anatomia coronária complexa, a ICP ad hoc não deve ser realizada sem diagnóstico funcional cardíaco adequado e educação do paciente. Deve haver sempre uma avaliação interdisciplinar. Os pacientes devem ser avaliados não só pelos sistemas de pontuação, mas também pela história, exame físico (estado geral) e atenção a doenças adicionais que não estão incluídas no sistema de pontuação primária.

As doenças cardiovasculares continuam a ser a principal causa de morte no mundo ocidental. Isto inclui doenças cardíacas isquémicas, mais frequentemente causadas por doença arterial coronária (CAD) com alterações artroscleróticas nas artérias coronárias. Em resumo, isto está dividido numa forma estável e instável.

A forma instável inclui a síndrome coronária aguda (SCA, enfarte do miocárdio com ou sem elevação de ST no ECG). A CHD estável é normalmente devida a uma placa dura, rica em colagénio, que leva a uma angina estável reversível a partir de cerca de 70% de constrição luminosa em condições de aumento da procura de oxigénio. Em contraste, no ACS, o fluxo sanguíneo é criticamente reduzido pela ruptura de placas moles ricas em lípidos na presença de estenoses de grau mais elevado ou oclusões agudas. Os doentes com ACS também mostram regularmente menos vasos afectados com menos estenoses e oclusões, ou seja, menos colateralização [1]. De acordo com as diferentes situações iniciais, as recomendações terapêuticas são também diferentes.

Actualmente ainda não há vantagem de sobrevivência com PTCA em comparação com as drogas

Nos doentes com SCA, é geralmente aceite que a revascularização coronária reduz o risco de morte e enfarte do miocárdio [2]. Em doentes com CHD estáveis que necessitam de intervenção, tem sido demonstrado até agora que existe geralmente uma clara vantagem de sobrevivência para estes doentes após a cirurgia de bypass aortocoronário (ACB) [3], em que os enxertos arteriais são utilizados principalmente para revascularização na cirurgia da ACB e a artéria mamária interna deve ser colhida de forma esqueletizada [4,5]. Na doença multivascular, a revascularização cirúrgica completa é superior à revascularização cirúrgica apenas da artéria culpada em termos de sobrevivência global e de tempo para reintervenção [6].

A angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA) com stent não proporciona actualmente um benefício de sobrevivência significativo em comparação com o tratamento medicamentoso [7]. Os resultados dos ensaios COURAGE e BARI 2D mostraram que pacientes com CHD estável e carga aterosclerótica e isquémica comparável tinham um risco semelhante de morte e enfarte do miocárdio após PTCA e stenting e terapia medicamentosa óptima comparada com terapia medicamentosa óptima apenas [8,9]. Isto pode mudar com a utilização dos últimos stents revestidos, mas ainda não estão disponíveis resultados conclusivos a longo prazo [10]. O facto de os sintomas da CHD poderem ser melhorados pelo PTCA e de isto também melhorar a qualidade de vida foi confirmado, entre outras coisas, pelo estudo RITA-2 [11,12].

Novo estudo do ISCHEMIA

Em todos os estudos anteriores, os doentes com CHD estáveis só foram atribuídos aos diferentes grupos terapêuticos após a cateterização cardíaca diagnóstica. Por conseguinte, foi agora lançado um ensaio clínico mundial (ISCHEMIA), que incluirá 8000 doentes em 400 centros [13]. Neste estudo, pela primeira vez, os pacientes com CHD estáveis são randomizados num dos grupos antes da cateterização cardíaca, a fim de avaliar a terapia óptima (“fármaco + stent” versus “fármaco sozinho”).

Directrizes actuais

As actuais directrizes europeias de 2014 recomendam a revascularização do miocárdio para os doentes com ICC estável se estes permanecerem sintomáticos apesar da terapia medicamentosa óptima e tiverem mais de 50% de estenose arterial coronária (tab. 1) [14]. Além disso, recomenda-se a revascularização em pacientes assintomáticos para melhorar o prognóstico se tiverem estenose do caule principal ou proximal da RIVA (R. interventricularis anterior) superior a 50%, doença de dois ou três vasos com estenose superior a 50% e FEVE concomitante inferior a 40%, uma única artéria coronária patente com estenose superior a 50%, ou uma grande área de isquemia superior a 10% do ventrículo esquerdo.

Quando é indicado o PCI ad hoc?

Embora as indicações para a revascularização coronária pareçam claras, o tipo de revascularização é discutível. Na CHD estável, o diagnóstico é actualmente confirmado principalmente pela angiografia coronária. Se uma intervenção, a chamada ICP ad hoc, for realizada simultaneamente durante esta angiografia de diagnóstico, isto só se justifica depois de ter sido fornecida informação suficiente ao paciente com antecedência e completo diagnóstico cardíaco, incluindo testes funcionais do coração (possivelmente testes de stress, possivelmente medição da reserva de fluxo fracionário no caso de estenoses coronárias moderadamente graves, diagnóstico de viabilidade no caso de função ventricular esquerda deficiente) [14].

Os pacientes com CHD estável e patologia coronária complexa, incluindo lesões do tronco principal ou estenose RIVA proximal e doença coronária de três vasos, não devem normalmente ser tratados ad hoc, mas devem ser primeiro discutidos pela equipa do coração. A HeartTeam deve ser constituída, pelo menos, por cardiologistas intervencionistas, cirurgiões cardíacos e cardiologistas não intervencionistas [14].

Em contraste, na situação aguda, é indicada uma intervenção ad hoc da lesão culpada sem discussão prévia no HeartTeam; os parâmetros relevantes são isquemia progressiva, instabilidade hemodinâmica, edema pulmonar, arritmia ventricular recorrente ou oclusão completa da artéria coronária causadora.

pontuação SYNTAX e EuroSCORE

Dependendo dos resultados da angiografia coronária, há então uma indicação clara de cirurgia para a EC estável no caso de uma estenose RIVA proximal de alto grau, uma estenose de caule principal ou doença de três vasos e simultaneamente baixo risco cirúrgico (tab. 2). A chamada pontuação SYNTAX está disponível para PTCA [15]. Pode ser utilizado para prever a mortalidade a longo prazo em doentes com doença complexa de três vasos ou estenoses do caule principal esquerdo. A pontuação SYNTAX é composta por uma combinação de características anatómicas dos vasos coronários e avalia a complexidade da CHD. Uma pontuação SYNTAX >22 favorece a cirurgia ACB, uma pontuação SYNTAX ≤22 favorece o PTCA. Isto inclui a doença de vaso único ou ramo com ou sem estenose RIVA proximal, estenose do tronco principal com uma pontuação baixa SYNTAX e doença de três vasos com uma pontuação baixa SYNTAX como indicação orientadora (Tab. 2) [14]. Para determinar o risco cirúrgico na cirurgia ACB, o EuroSCORE II é utilizado principalmente na Europa [16].

Decisão terapêutica: mais do que avaliação de pontuação

Contudo, estas pontuações só podem ser utilizadas para avaliar o risco estatístico, mas não podem prever os acontecimentos futuros reais que irão ocorrer no paciente individual. Indispensável é a avaliação da situação geral, o estado geral com avaliação directa do paciente por anamnese e exame físico, bem como a avaliação conjunta de doenças adicionais que não estão incluídas no sistema de pontuação primária. 

Tendo em conta os rácios benefício/risco, a decisão de tratamento deve ser tomada com ponderação dos riscos potenciais para o doente: Estes incluem morte periprocedural, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, qualidade de vida e sobrevivência a longo prazo, e revascularização repetida. Outros critérios importantes são a anatomia coronária, a idade, as doenças e doenças concomitantes existentes, bem como a opinião e preferência dos pacientes. Deve haver uma exigência ética de informar o paciente de forma imparcial, transparente e abrangente sobre as diferentes e alternativas terapêuticas com as suas vantagens e desvantagens e de lhe dar tempo suficiente para tomar uma decisão (vários dias entre diagnóstico e terapia).

Literatura:

1. Agewall S: doença coronária aguda e estável: diferentes factores de risco. Eur Heart J 2008; 29: 1927-1929.
2. Fox KA, et al: Resultado a longo prazo de uma estratégia invasiva de rotina versus selectiva em doentes com síndrome coronária aguda de elevação não-ST uma meta-análise de dados individuais de doentes. Am J Coll Cardiol 2010; 55: 2435-2445.
3. Yusuf S, et al: Effect of coronary artery bypass surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344: 563-570.
4. Locker C, et al: Os enxertos arteriais múltiplos melhoram a sobrevivência tardia dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. Circulação 2012; 126: 1023-1030.
5. Ali E, et al: Será que uma artéria torácica interna esquerda esqueletizada ou pediculada dá a melhor patência de enxerto? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10(1): 97-104.
6. Habib RH, et al: CABG versus PCI. J Am Coll Cardiol 2015; 66(13): 1417-1427.
7. Stergiopoulos K, et al: implante inicial de stent coronário com terapia médica versus terapia médica apenas para doença arterial coronária estável: meta-análise de ensaios controlados aleatórios. Arch Intern Med 2012; 172: 312-319.
8. Boden WE, et al: Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516.
9. Chaitman BR, et al: The bypass angioplasty revascularization investigation 2 diabetes randomized trial of different treatment strategies in type 2 diabetes mellitus with stable ischemic heart disease: impact of treatment strategy on cardiac mortality and myocardial infarction. Circulação 2009; 120(25): 2529-2540.
10. Hlatky MA, et al: Impact of drug-eluting stents on the comparative effectiveness of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention. Am Heart J 2015; 169(1): 149-154.
11. Henderson RA, et al: Resultado de sete anos no ensaio RITA-2: angioplastia coronária versus terapia médica. J Am Coll Cardiol 2003; 42(7): 1161-1170.
12. Pocock SJ, et al: Qualidade de vida após angioplastia coronária ou tratamento médico continuado da angina: seguimento de três anos no ensaio RITA-2. Tratamento de Intervenção Randomizada de Angina. J Am Coll Cardiol 2000; 35(4): 907-914.
13. www.ischemiatrial.org
14. Windecker S, et al: 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularisation. Eur Heart J 2014; 35: 2541-2619.
15. Mohr FW, et al: Cirurgia de revascularização do miocárdio versus intervenção coronária percutânea em doentes com doença de 3 vasos e doença coronária principal esquerda: seguimento de 5 anos do ensaio clínico aleatório SYNTAX. Lancet 2013; 381(9867): 629-638. www.syntaxscore.com
16. Nashef SA, et al: EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41(4): 734-744.

CARDIOVASC 2015; 14(6): 9-13