A definição de hipertensão refratária é muito precisa (Tab. 1): A tensão arterial no consultório do médico é >140/90 mmHg apesar da terapia de combinação tripla em dose apropriada (incluindo um diurético). No caso de um paciente a quem tenha sido diagnosticada hipertensão e que apresente valores de tensão arterial elevados durante os controlos subsequentes, apesar da prescrição de anti-hipertensivos, é melhor falar de “hipertensão difícil de controlar” ou “hipertensão pseudoresistente”. São necessários alguns controlos para excluir a “pseudoresistência”: “efeito pílula branca”, falta de cumprimento, dosagem inadequada, outros factores tais como medicação concomitante, consumo excessivo de álcool, apneia do sono. A chamada hipertensão secundária também deve ser excluída. Só após excluir todos os factores de influência acima mencionados é que o estado do paciente pode ser descrito como “hipertensão arterial resistente à terapia” e estratégias terapêuticas especiais consideradas, que pertencem exclusivamente às mãos do especialista.
Considerando que a hipertensão é um dos principais factores de risco para a morbilidade e mortalidade cardiovascular, o objectivo terapêutico é logicamente reduzir a tensão arterial elevada para níveis normais. O estudo SWISSHYPE (Fig. 1) [1] mostra que os valores de pressão arterial medidos no consultório médico estavam em <140/90 mmHg em apenas 49% dos doentes hipertensos tratados. Consequentemente, cerca de metade dos adultos tratados por hipertensão com medicamentos não atingem os níveis de tensão arterial recomendados nas directrizes nacionais e europeias.
Carlo C., sexo masculino, 48 anos de idade
Carlo, fumador, é caixa num supermercado, IMC 29. Mediu a sua tensão arterial numa farmácia: 150/96 mmHg. Na prática do GP, as leituras da pressão arterial foram 165/105, 160/102, 155/100 mmHg quando medidas três vezes. O médico sugere que se inicie uma terapia com medicamentos (monoterapia). Controlo após quatro semanas: RR 168/104, 160/102, 158/100. Porque é que as leituras da tensão arterial de Carlo ainda não normalizaram?
Hipertensão arterial: abordagem metodológica
A medição da tensão arterial é a medida médica de rotina mais frequente em todas as clínicas de médicos de clínica geral. A técnica de medição requer uma nota: se se quiser confirmar ou excluir valores elevados e, portanto, hipertensão, é imperativo seguir as directrizes para a medição correcta da tensão arterial listadas nas directrizes (Tab.2). Estes aplicam-se tanto no consultório do médico como em qualquer outro lugar (em casa, noutro ambiente não-médico).
A medição por auscultação usando um estetoscópio é agora preferida à medição oscilométrica usando equipamento automatizado validado. Entre outras coisas, estas têm a vantagem de poderem ser dadas ao doente para levar para casa.
Conclusão: Os valores de tensão arterial elevados medidos durante um exame médico devem ser controlados. Só após uma medição correcta da tensão arterial e um número suficiente de medições se pode confirmar ou excluir que os valores do paciente estão elevados. Aproximadamente 15-30% dos pacientes com um valor elevado durante um exame médico têm de facto valores de tensão arterial absolutamente normais durante as verificações subsequentes em condições adequadas (“efeito casaco branco”).
Auto-medição e medições ambulatórias (24h) BP
Graças aos modernos dispositivos oscilométricos automatizados para medição da tensão arterial, qualquer pessoa que queira medir facilmente a tensão arterial pode, ela própria, medir a tensão arterial. No entanto, é essencial seguir as instruções para uma correcta auto-medição (Fig. 2) . A fim de verificar se os valores da própria tensão arterial estão normais ou elevados, recomenda-se fazer uma medição de manhã e à noite durante uma semana e depois visitar o médico de família.
A medição ambulatorial da PA é um complemento importante e indispensável à auto-medição pelo paciente. Permite o registo das flutuações da tensão arterial durante o dia e especialmente do comportamento da tensão arterial durante o repouso nocturno (Fig. 3) . É um instrumento de diagnóstico muito importante que é indicado tanto para diagnosticar a hipertensão como para verificar a eficácia da terapia anti-hipertensiva.
Conclusão: Para confirmar o diagnóstico de hipertensão, deve estar disponível um número suficiente de medições de tensão arterial correctas e em conformidade com as orientações durante algumas semanas, bem como uma medição ambulatória da tensão arterial 24h, pois isto permite o registo das flutuações da tensão arterial durante o dia e durante o repouso nocturno, bem como uma verificação da eficácia de uma terapia anti-hipertensiva.
O caso de Carlo C.
Desde que Carlo C. tenha sido submetido às verificações necessárias para confirmar o diagnóstico de hipertensão, é preciso perguntar o seguinte: Carlo tem realmente níveis de tensão arterial elevados, apesar da terapia? Sabe-se que os pacientes que estão a ser tratados por hipertensão com medicação também podem mostrar a chamada “reacção da bata branca”. Este fenómeno ocorre em 15-30% da população geral não-hipertensiva. Um pequeno estudo utilizando a medição da PA em ambulatório 24 horas mostrou que um em cada três pacientes anti-hipertensivos cuja PA é elevada no consultório médico tem na realidade valores normais durante um período de 24 horas [2].
Conclusão: Os pacientes que ainda têm valores de tensão arterial elevados quando medidos no consultório do médico de clínica geral enquanto tomam medicação anti-hipertensiva devem realizar mais uma semana de auto-medição em casa, de acordo com as directrizes. Além disso, recomenda-se a realização de uma medição ambulatória da pressão arterial 24h para verificar a variabilidade da pressão arterial e especialmente a queda da pressão arterial nocturna normal (valor prognóstico para a “imersão” nocturna).
A terapia medicamentosa de Carlo é suficiente para normalizar os valores da tensão arterial? É correcto falar de “hipertensão difícil de controlar” quando os valores da pressão arterial não normalizam sob terapia combinada com três classes diferentes de substâncias anti-hipertensivas. A “hipertensão resistente à terapia” é definida como a pressão arterial que, apesar da terapia de combinação tripla numa dose apropriada (incluindo um diurético e após exclusão da resistência à pseudoterapia por medição ambulatória da PA 24h), é >140/90 mmHg no consultório do médico.
Conclusão: A normalização dos valores da tensão arterial raramente é conseguida com um único medicamento. Graças a substâncias bem toleradas e combináveis, temos agora medicamentos combinados que simplificam a dosagem diária (um comprimido – duas ou três substâncias activas). As directrizes especificam quando e como esta estratégia deve ser aplicada. Se a normalização dos valores de tensão arterial não for possível com uma combinação tripla adequada de fármacos, deve ser procurado o conselho de um especialista em tensão arterial.
O Carlo está realmente a tomar a medicação prescrita? Este é certamente o aspecto mais importante: sem medicamentos, sem efeito. Um método infalível (mas caro!) para provar se o doente tomou realmente o medicamento é detectar a substância na urina. Numa clínica de hipertensão do outro lado do Atlântico, este truque conseguiu demonstrar que metade dos pacientes encaminhados para consulta por hipertensão refractária não tinham tomado a totalidade ou parte da medicação prescrita [3]. É importante convencer os doentes dos benefícios que serão sem dúvida obtidos através da normalização da tensão arterial: Só o uso regular do medicamento assegura um bom prognóstico cardiovascular. O ensaio clínico realizado durante cerca de seis anos com cerca de 250.000 pacientes na Lombardia [4] mostrou que pacientes hipertensivos com boa adesão ao tratamento reduziram o risco de complicações cardiovasculares em 37%.
Conclusão: Na prática, a eficácia de um anti-hipertensivo pode ser facilmente determinada administrando-o directamente ao paciente e verificando o efeito nas horas seguintes por meio de medição ambulatória da PA a curto prazo (quatro a seis horas). A adesão ao tratamento também pode ser verificada com a ajuda do farmacêutico: Quantas embalagens do medicamento prescrito foram recolhidas no decurso de três a seis meses após a prescrição ter sido emitida pelo médico?
O Carlo está talvez a tomar outras substâncias que interferem com os anti-hipertensivos? Muitas substâncias comummente utilizadas (drogas e não drogas), frequentemente dispensadas sem receita médica, podem interferir com os anti-hipertensivos e reduzir a sua eficácia. Particularmente insidiosas são substâncias inofensivas, tais como remédios para o frio (gotas nasais, bebidas contra a gripe) ou comprimidos de emagrecimento “naturais”. Os AINS são um exemplo clássico de drogas com um efeito “hipertensivo” significativo. Os antidepressivos também podem causar um efeito semelhante.
Conclusão: É importante perguntar regularmente aos doentes quantos e quais as substâncias com propriedades farmacológicas que eles ingerem espontaneamente. As revistas e a Internet são fontes inesgotáveis de (supostas) dicas e truques de saúde. Se possível, devem levar consigo a embalagem original que compraram. O regime de tratamento e as interacções do paciente devem ser revistos regularmente.
…e se Carlo tiver hipertensão secundária? Em pacientes adequadamente tratados, cuja pressão arterial é difícil de ajustar em verificações repetidas, deve-se pensar em clarificar a hipertensão secundária. Ocasionalmente, estas são condições que se somam à hipertensão primária. Dever-se-ia pensar em três causas possíveis.
- Doença renal crónica: É facilmente esclarecida através de testes laboratoriais apropriados.
- Apneia do sono: É cada vez mais diagnosticada em doentes não adiposos. A anamnese é mais importante neste contexto, a fim de iniciar um exame especializado adequado.
- Excesso de aldosterona (hiperaldosteronismo primário). Esta causa é mais comum do que se pensava no passado.
Conclusão: Se houver uma suspeita razoável de hipertensão secundária, o paciente deve ser encaminhado directamente para um especialista em hipertensão, a fim de utilizar o tempo e os recursos para o melhor tratamento possível do paciente.
Literatura:
- Brenner R, Waeber B, Allemann Y: Tratamento médico da hipertensão na Suíça. O Inquérito de Hipertensão Suíço 2009 (SWISSHYPE). Swiss Med Wkly 2011 Mar 4; 141: w13169.
- Tschudi P, Martina B: Falsa não-resposta no tratamento de hipertensão na prática geral. PRAXIS 2008; 97: 543-547.
- Weber M: A MINHA ESTRATÉGIA para o Paciente com Hipertensão de Controlo Duro. Expert Opinion/My Approach 2015 Janeiro 06.
- Mancia G, et al: Um melhor cumprimento dos medicamentos anti-hipertensivos reduz o risco cardiovascular. Journal of Hypertension 2011; 29: 610-618.
PRÁTICA DO GP 2016, 11(3): 20-23
