Qual é a melhor terapia actual?

O diagnóstico suspeito de hipertensão arterial deve ser confirmado com medições ambulatórias da tensão arterial ou (melhor) por medições da tensão arterial 24h. Em pacientes jovens, história familiar negativa, hipertensão de fase 2 ou 3 ou hipertensão arterial refractária, deve ser considerada a possibilidade de uma causa secundária de hipertensão. Antes de iniciar a terapia, é importante considerar a idade do paciente, os factores de risco cardiovascular, quaisquer danos de órgãos finais e doenças concomitantes. A escolha da terapia anti-hipertensiva baseia-se na consideração de doenças concomitantes e inclui principalmente inibidores de renina-angiotensina, antagonistas do cálcio, beta-bloqueadores e diuréticos. Os valores-alvo do tratamento dependem da idade, estado de saúde e doenças concomitantes (diabetes).

As últimas recomendações da Sociedade Europeia de Hipertensão e Cardiologia foram publicadas em 2013 e, juntamente com outras directrizes (British 2011), servem de base para este artigo [1,2]. A ênfase é colocada na terapia actual e nos objectivos da terapia.

Os valores que definem a hipertensão arterial variam em função da técnica e do local de medição (resumido na tabela 1 ).

Em todos os doentes com valores de tensão arterial elevados, o objectivo principal é confirmar o diagnóstico suspeito de hipertensão arterial. Sempre que possível, a tensão arterial deve ser medida pelo paciente fora da clínica ou através de medição da tensão arterial a longo prazo (medição da tensão arterial 24h). Este exame pode ser utilizado para avaliar a pressão arterial diurna e nocturna. Também pode ser detectada uma possível componente de hipertensão arterial ou hipertensão mascarada da camada branca.

Outros passos antes de iniciar o tratamento

A fim de determinar a estratégia de tratamento e a escolha do medicamento, as seguintes perguntas devem ser respondidas após o diagnóstico de hipertensão arterial:
Qual é a causa da hipertensão arterial? Poderá ser uma causa secundária de hipertensão? O mais comum é, de longe, a hipertensão arterial essencial. Apenas em 5-10% dos casos existe uma causa secundária de hipertensão. No entanto, em caso de suspeita clínica ou de resultados laboratoriais anormais, deve ser feita uma clarificação específica no que diz respeito às causas secundárias de hipertensão (tab. 2). Uma causa secundária de hipertensão deve ser considerada especialmente em pacientes com antecedentes familiares negativos, pacientes com menos de 30 anos de idade, hipertensão de grau 2 ou 3 ou hipertensão arterial resistente ao tratamento [3].

Quantos anos tem o doente, quão elevado é o risco cardiovascular, existem lesões de órgãos terminais? Idade, factores de risco cardiovascular, comorbilidades e qualquer dano de órgãos finais são importantes para a estratificação do risco e planeamento do tratamento. Todos os pacientes devem ter investigações básicas incluindo contagem de sangue, creatinina, ureia, electrólitos, ácido úrico, glucose em jejum, HbA1c, perfil lipídico, urina com sedimento para procurar proteinúria ou proteinúria com sedimento. são realizadas microalbuminúria e ECG de 12 derivações. Posteriormente, o cálculo do risco e a estratégia de tratamento podem ser extraídos do quadro 3.

Que doenças concomitantes são conhecidas? Estes influenciam a estratégia de tratamento, os valores-alvo da tensão arterial e a escolha de medicamentos e devem ser avaliados em conformidade.

Terapia de hipertensão arterial

Depois de responder às perguntas acima, a estratégia de tratamento pode ser determinada de acordo com o quadro 3. As seguintes opções de tratamento podem ser consideradas:
 

Opções de tratamento não farmacológico – medidas de estilo de vida: As directrizes sublinham a importância das medidas relativas ao estilo de vida. Estes incluem exercício regular (30 min. de exercício aeróbico moderado pelo menos cinco dias por semana), perda de peso em caso de excesso de peso (IMC alvo abaixo de 25 kg/m2) e uma mudança nos hábitos alimentares com uma dieta pobre em sal (5-6 g por dia), consumo regular de frutas e vegetais e uma dieta pobre em gorduras, bem como um consumo moderado de álcool (20-30 g por dia para homens, 10-20 g por dia para as mulheres) [1,4]. Devido aos conceitos frequentemente errados sobre os hábitos alimentares óptimos do paciente e do seu ambiente, acreditamos que o aconselhamento nutricional é altamente recomendado. A cessação do tabagismo também deve ser recomendada aos doentes.

Opções de terapia com medicamentos: Em princípio, a monoterapia pode ser iniciada em doentes com níveis de tensão arterial moderadamente elevados e/ou baixo a moderado risco cardiovascular. As recomendações actuais favorecem a terapia com um inibidor de renina-angiotensina ou um antagonista do cálcio em muitos casos. Se o efeito for insuficiente, é possível uma mudança para outro grupo de substâncias, por um lado, um aumento da dose, por outro, ou finalmente o início de uma terapia combinada.

Em doentes com níveis de tensão arterial severamente elevados e/ou risco cardiovascular elevado a muito elevado, recomenda-se principalmente uma terapia combinada (dose baixa). O quadro 4 fornece informações sobre as combinações possíveis dos grupos de substâncias actuais. A única terapia de combinação não recomendada é a terapia simultânea com dois inibidores do sistema renin-aldosterona (excepção: combinação com antagonistas da aldosterona espironolactona ou eplerenona) [5]. Ao seleccionar os medicamentos, é importante ter em conta as doenças concomitantes (tab. 5) e a idade do paciente.

Na nossa opinião, um conceito de tratamento bom e pragmático é recomendado nas directrizes britânicas (Fig. 1) [2].

Opções terapêuticas invasivas para a hipertensão refratária

A hipertensão terapeuticamente resistente é definida como pressão arterial acima de 140/90 mmHg apesar de medidas adequadas de estilo de vida e pelo menos três anti-hipertensivos dosificados adequadamente (pelo menos um diurético) [1]. Alguns peritos exigem a adição de espironolactona ou eplerenona. Em pacientes com hipertensão arterial resistente à terapia, só podem ser consideradas opções terapêuticas invasivas para o tratamento da hipertensão arterial após a confirmação da resistência terapêutica.

Denervação renal: Nos últimos anos, a denervação renal pareceu ser uma opção terapêutica válida em doentes com hipertensão arterial refractária (estudos observacionais Simplicidade-HTN1 e 2) [6,7]. No entanto, os resultados do primeiro ensaio cego e aleatório prospectivo (ensaio Simplicity-HTN3) colocaram estas descobertas em perspectiva. Foi alcançada uma redução significativa da tensão arterial tanto no grupo de denervação renal como no grupo de procedimento falso (angiografia). No entanto, as diferenças entre os dois grupos não eram significativas [8]. Devido ao resultado, o entusiasmo em relação a esta opção terapêutica tem sido fortemente relativizado. Mais estudos são necessários aqui. Até lá, a denervação renal será reservada a doentes seleccionados e a doentes em ensaios.

Estimulação carotídea barorreceptora: Em relação a esta opção terapêutica, remetemos para o relatório do Prof. Dr. med. Jürg Schmidli, Berna, nesta edição (p. 6 ff).

Stenting da artéria renal: A estenose da artéria renal devido à aterosclerose é relativamente comum em doentes hipertensivos mais velhos. Não é recomendada qualquer intervenção se a função renal tiver sido estável durante os últimos seis a doze meses e a hipertensão puder ser controlada com medicação. Globalmente, no entanto, subsiste controvérsia quanto ao benefício da intervenção, excepto em pacientes com estenose bilateral e descompensação cardíaca aguda recorrente. O tratamento invasivo é favorecido aqui [9].
Em doentes com displasia fibromuscular (doentes mais jovens, na sua maioria do sexo feminino), as directrizes actuais recomendam uma intervenção percutânea baseada em resultados de estudos (estudos não controlados) [10].

Objectivos terapêuticos

O conceito de tratamento desde a hipertensão arterial leve até à refratária está resumido na figura 2.

Para a maioria dos doentes hipertensos, os valores de tensão arterial alvo de acordo com as directrizes actuais situam-se na gama <140/90 mmHg. A única excepção são os pacientes com diabetes, onde são dados valores-alvo de <140/85 mmHg. Em pacientes mais idosos, valores de tensão arterial ligeiramente mais elevados de 150-160 mmHg sistólica podem ser aceitáveis, dependendo da saúde física e mental. Outra excepção são os doentes com insuficiência renal diabética ou não diabética e proteinúria (relação proteína-creatinina >0,22 g/g [11]). Nestes doentes, os valores da tensão arterial sistólica <130 mmHg podem ser considerados sob estreita monitorização da função renal.

Tratamento dos factores adicionais de risco cardiovascular

Como a hipertensão arterial é apenas uma parte do tratamento do risco cardiovascular, o tratamento dos outros factores de risco cardiovascular é também essencial (tab. 6).

Literatura:

1. Mancia G, et al: 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34(28): 2159-2219.
2. Krause T, et al: Gestão da hipertensão: resumo das orientações da NICE. BMJ 2011; 343: d4891.
3. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH: Hipertensão arterial secundária: quando, quem, e como rastrear? Eur Heart J 2014; 35(19): 1245-1254.
4. Dickinson HO, et al: Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens 2006; 24(2): 215-233.
5. Mann JF, et al: resultados renais com telmisartan, ramipril, ou ambos, em pessoas de alto risco vascular (o estudo ONTARGET): um ensaio multicêntrico, aleatório, duplo-cego, controlado. Lancet 2008; 372(9638): 547-553.
6. Krum H, et al: Denervação simpática renal baseada em cateteres para hipertensão resistente: um estudo de segurança multicêntrico e prova de coorte. Lancet 2009; 373(9671): 1275-1281.
7. Esler MD, et al: Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): um ensaio controlado aleatório. Lancet 2010; 376(9756): 1903-1909.
8. Bhatt DL, et al: Um ensaio controlado de denervação renal para hipertensão resistente. N Engl J Med 2014; 370(15): 1393-1401.
9. Gray BH, et al: Benefício clínico da angioplastia da artéria renal com stent para o controlo da insuficiência cardíaca congestiva recorrente e refratária. Vasc Med 2002; 7(4): 275-279.
10. Safian RD, Textor SC: Estenose da artéria renal. N Engl J Med 2001; 344(6): 431-442.
11. Appel LJ, et al: Controlo intensivo da pressão sanguínea na doença renal crónica hipertensiva. N Engl J Med 2010; 363(10): 918-929.

CARDIOVASC 2014; 13(6): 12-17