Após a eficácia médica da trombólise ter sido cientificamente comprovada, foram feitos grandes esforços nos EUA, Canadá, Austrália e na maioria dos países europeus para melhorar as infra-estruturas para um tratamento o mais precoce possível, interdisciplinar, interprofissional e adequado ao nível do AVC. O foco está em melhorar a cadeia de salvamento e a formação de unidades de AVC e centros de AVC, bem como a criação e expansão de instalações adequadas para a reabilitação de neurónios. Para a prevenção, a educação do paciente em relação a um estilo de vida saudável é central. Em termos de medicação, por exemplo, deve ter-se o cuidado de assegurar um bom controlo da tensão arterial e anticoagulação da fibrilação atrial.
O AVC é a terceira causa principal de morte e a causa mais comum de incapacidade permanente na vida adulta. De acordo com estimativas, há cerca de 16.000 acidentes vasculares cerebrais na Suíça todos os anos. Para além da tragédia do destino de cada paciente, o AVC também conduz a custos imensos, uma vez que sem terapia quase metade dos pacientes permanecem incapacitados.
Dado o curto período de tempo entre o início dos sintomas e a recanálise eficaz por trombólise intravenosa e/ou terapia endovascular, os processos na fase de pré-hospitalização e na fase aguda no hospital devem ser bem organizados. Cada minuto é precioso e qualquer perda de tempo deve ser evitada a todo o custo. Numerosos estudos demonstraram que a maior parte do tempo se perde na fase de pré-hospitalização. Os atrasos ocorrem frequentemente quando os pacientes, parentes ou transeuntes não reconhecem os sintomas de AVC cerebral ou não os levam a sério. Por conseguinte, as campanhas de informação são de importância central. Na Suíça, estas são principalmente coordenadas pela Fundação Suíça do Coração, que tem feito um excelente trabalho nos últimos anos – por exemplo, no âmbito da campanha do AVC e da campanha HELP. Infelizmente, ainda não existe um quadro legal para campanhas de sensibilização sobre doenças vasculares financiadas pelo Estado.
Não raro, há também um atraso devido a complicados canais de alerta multiníveis. Como um estudo de Berna demonstrou, o mínimo de tempo é perdido na fase de pré-hospitalização quando o alarme é disparado via 144 [1]. Portanto, se houver suspeita de um AVC, 144 deve ser marcado imediatamente. Nos hospitais, as infra-estruturas, os processos e a disponibilidade de pessoal devem ser bem organizados para evitar perdas de tempo desnecessárias após a chegada à ala de emergência. Um registo completo e uma análise regular da duração desde o início dos sintomas até à imagem e terapia na fase aguda estão entre as tarefas mais importantes dos centros de AVC e das unidades de AVC.
Unidades de AVC e centros de AVC
O conceito de unidades de AVC (SU) é que os médicos especializados avaliam o paciente com uma suspeita de AVC o mais cedo possível, para que o diagnóstico e a terapia orientada possam ser iniciados imediatamente. Os pacientes recebem cuidados interdisciplinares de neurologistas, neuroradiologistas, enfermeiros especializados, internistas, anestesistas, médicos de cuidados intensivos, neurocirurgiões e, se necessário, cardiologistas, cirurgiões vasculares e angiologistas numa enfermaria que admite apenas ou principalmente pacientes com doença cerebrovascular aguda. Além disso, devem também estar disponíveis equipas treinadas de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia.
Para além de tratamentos agudos especializados, o foco está também no esclarecimento precoce da causa do AVC e na prevenção orientada. É também dada especial ênfase à informação: O quadro clínico deve ser comunicado aos pacientes e familiares de uma forma compreensível. Numerosos estudos ingleses, escandinavos e americanos demonstraram que este tratamento interdisciplinar especializado de doentes com AVC reduz significativamente a mortalidade e o risco permanente de incapacidade. Os tempos de hospitalização, o risco de admissão num lar de idosos e os custos totais poderiam também ser impressionantemente reduzidos porque o grau de incapacidade dos pacientes na alta poderia ser globalmente reduzido.
O tratamento num SU é eficaz para todas as severidades e todas as idades de pacientes com AVC [2–4]. Foi também demonstrado que uma unidade de AVC definida espacialmente é superior a um SU funcional (ou seja, tratamento por uma equipa de AVC que cuida de doentes com AVC em diferentes enfermarias do hospital).
Um centro de AVC (SC) compreende uma unidade de AVC e oferece todo o espectro da medicina moderna de AVC 24 horas por dia (neurorradiologia intervencionista, cirurgia vascular, neurocirurgia, cardiologia, etc.). O foco está no tratamento endovascular de AVC agudo, revascularização carotídea aguda e hemicraniectomia descompressiva.
Certificação de unidades de AVC e centros de AVC
A 8 de Janeiro de 2012, o órgão decisório do acordo intercantonal sobre medicina altamente especializada (IVHSM) conferiu o mandato para a certificação de centros de AVC e unidades de AVC à Federação Suíça das Neurociedades Clínicas (SFCNS)/Comissão do AVC do cérebro. Este mandato baseia-se na decisão do órgão decisório do IVHSM de 21 de Junho de 2011. O SFCNS é a organização de cúpula da neurociência clínica. Ao nomear a SFCNS Brain Stroke Commission, foi dada grande importância à inclusão de representantes das várias áreas especializadas (neurologia, neurocirurgia, neurorradiologia, medicina interna, medicina de cuidados intensivos).
Os principais objectivos da certificação são assegurar a qualidade no tratamento de doentes com AVC na Suíça com base em considerações profissionais e assegurar o tratamento abrangente de doentes com AVC em redes. Os critérios de certificação baseiam-se em provas científicas e têm em conta as directrizes da European Stroke Organisation (ESO) e da Swiss Stroke Society (SHG).
Para além da competência profissional e das infra-estruturas, é dada especial ênfase ao trabalho em rede dos prestadores de serviços, à organização da cadeia de salvamento, bem como ao tratamento institucional e às directrizes de monitorização. Está a ser criado um registo nacional de acidentes vasculares cerebrais (Swiss Stroke Registry) e, para além do controlo de qualidade, identificará lacunas nos cuidados.
Além disso, foi atribuída à Comissão de AVC cerebral do SFCNS a tarefa de documentar a coordenação no domínio da educação e formação contínua, bem como na investigação. Entretanto, oito centros de curso e seis unidades de curso já foram certificados com sucesso na Suíça (Fig. 1). Numerosos outros hospitais estão em processo de certificação ou já se candidataram a ela. Na maioria das regiões com centros de AVC certificados e/ou unidades de AVC, tem sido observada até agora uma clara melhoria na estrutura de cuidados. Informações detalhadas sobre o processo de certificação podem ser encontradas em www.sfcns.ch.
Trabalho em rede
A SFCNS Brain Stroke Commission e a Swiss Stroke Society recomendam que as unidades e centros de acidentes vasculares cerebrais suíços formem redes regionais de assistência a acidentes vasculares cerebrais em consulta mútua [5]. É importante que todos os interessados (prestadores de cuidados primários, médicos de emergência, serviços de salvamento, hospitais regionais e clínicas de reabilitação) estejam envolvidos. A telerradiologia e a telemedicina oferecem a possibilidade de ligar em rede mesmo regiões geograficamente remotas com uma unidade de AVC e/ou um centro de AVC e de lhes proporcionar um bom cuidado. Esta formação de rede encontra-se em diferentes fases de progresso na Suíça e representa uma das tarefas interdisciplinares mais importantes para o futuro.
Prevenção
Quando discutimos os cuidados com os AVC, a prevenção não deve ser negligenciada em circunstância alguma. Como medidas não relacionadas com drogas, o foco está em: um estilo de vida saudável com actividade física regular (por exemplo, três vezes 30 minutos/semana), uma dieta equilibrada com consumo abundante de fruta e vegetais, bem como a abstenção de dietas com elevado teor de sal, sem consumo de nicotina e evitando o excesso de peso. A medicação, o tratamento ideal da tensão arterial e a anticoagulação para a fibrilação atrial podem reduzir significativamente o risco de AVC isquémico. As terapias adicionais com estatinas e antitrombóticos desempenham um papel importante, especialmente em casos de ateromatose pronunciada de artérias de alimentação cerebral e após um AVC. Como já foi mencionado, é de grande importância educar a população sobre os sintomas de AVC cerebral e medidas comportamentais adequadas (“tempo é cérebro”) para que a trombólise também possa ser aplicada atempadamente e em tempo útil às pessoas afectadas. A educação não deve ser limitada a doentes mais velhos ou grupos de risco, uma vez que os jovens adultos com um perfil de baixo risco também são afectados.
Perspectivas
Há grandes esperanças de que novos trombolíticos e conceitos mais modernos de terapia endovascular, bem como imagens cerebrovasculares multimodais, irão melhorar ainda mais o prognóstico dos doentes com AVC. A fim de assegurar que todos os pacientes possam beneficiar destes avanços, o objectivo deve ser o de proporcionar cuidados de AVC adequados e abrangentes. Numerosas unidades de AVC estão actualmente a ser criadas na Suíça, frequentemente em estreita colaboração com um centro de AVC estabelecido. Os hospitais regionais sem unidades de AVC e os prestadores de cuidados primários também devem ser incluídos nas redes. O Registo Cerebrovascular Suíço irá identificar lacunas nos cuidados e tem um grande potencial para se tornar uma ferramenta importante no controlo de qualidade e na investigação dos serviços de saúde num futuro próximo.
Literatura:
- Agyeman O, et al: Time to Admission in Acute Ischemic Stroke and TIA. Stroke 2006; 37: 963-966.
- Colaboração de Trialistas da Unidade de AVC: Cuidados organizados de internamento (unidade de AVC) para AVC (Cochrane Review). A Biblioteca Cochrane 2009; 1.
- Seenan P, Long M, Langhorne P: Unidades de AVC no seu habitat natural: revisão sistemática de estudos observacionais. Stroke 2007; 38: 1886-1892.
- Fuentes B, Diez-Tejedor E: Unidades de AVC: muitas perguntas, algumas respostas. Int J Stroke 2009; 4: 28-37.
- Lyrer P, et al: Stroke units and centres in Switzerland: guidelines and requirements profile. Schweiz Med Forum 2012; 47: 918-922.
CARDIOVASC 2014; 13(5): 18-20
