A terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilhador (CRT-D) recentemente implantada reduz o risco de morbilidade e mortalidade em doentes com bloqueio do ramo esquerdo, insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (IC-FER). No entanto, em pacientes com ICFEr com estimulação ventricular direita (RVP), a eficácia de um upgrade de CRT-D é incerta. No Congresso da ESC, a Dra. Béla Merkely apresentou os resultados do estudo BUDAPEST CRT upgrade, no qual os doentes com um pacemaker convencional ou um CDI foram aleatoriamente seleccionados para receberem um upgrade CRT-ICD ou um CDI normal [1,2].
O número estimado de doentes a quem foi implantado um pacemaker (PM) ou um cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI) ultrapassou um milhão de dispositivos por ano em todo o mundo e continua a aumentar devido ao envelhecimento da população [3,4]. Alguns anos após a implantação, cerca de 30% dos doentes com PM ou CDI apresentam disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE) devido à dissincronia intraventricular induzida pelo pacing ventricular direito, o que resulta numa incidência relativamente elevada de hospitalização por insuficiência cardíaca (IC) e em resultados clínicos adversos associados [5–7]. Em doentes com IC e fração de ejeção reduzida (ICFER), complexo QRS largo com bloqueio do ramo esquerdo (BRE) e sem implantação prévia de pacemaker, foi demonstrado um claro benefício da implantação de um dispositivo de novo para terapia de ressincronização cardíaca (TRC) [8–11]. Uma vez que a dissincronia induzida pela estimulação do VD é comparável ao bloqueio intrínseco do ramo esquerdo, os doentes com estimulação significativa do VD e disfunção do VE parecem estar em risco acrescido de remodelação adicional do VE e de resultados adversos [5,6,12,13].
As actuais directrizes europeias recomendam uma atualização para a TRC em doentes com uma elevada carga de estimulação do VD como uma indicação de classe IIa [8,14]. As directrizes de 2023 da Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society recomendam a estimulação biventricular de classe I de grau B para situações sintomáticas de elevado stress de estimulação do VD e função ventricular esquerda comprometida [15].
No entanto, em doentes com ICFEr e um dispositivo PM ou CDI previamente implantado, o potencial benefício da atualização para TRC em termos de resultados duros não foi estabelecido, uma vez que não existem ensaios controlados aleatorizados adequados para avaliar esta questão e investigar a mortalidade e/ou eventos de IC [16]. Além disso, dados anteriores mostraram que os procedimentos de atualização indicados não são frequentemente realizados ou são adiados para uma data posterior e indeterminada em >60% dos candidatos [17]. Uma vez que uma proporção significativa de doentes com ICFEr e MP ou CDI tem uma elevada carga de estimulação do VD [18,19], o estudo BUDAPEST-CRT assumiu que estes doentes estavam em risco de uma remodelação negativa adicional do VE e poderiam beneficiar de uma mudança para CRT.
O estudo BUDAPEST-CRT-Upgrade (Biventricular Upgrade on left ventricular reverse remodelling and clinical outcomes in patients with left ventricular Dysfunction and intermittent or permanent APical/SepTal right ventricular pacing Upgrade CRT) comparou, por conseguinte, a eficácia e a segurança de um upgrade da CRT em comparação com o CDI em doentes com insuficiência cardíaca grave com um PM/ICD sem CRT e estimulação intermitente ou permanente do VD [20]. Foi colocada a hipótese de que uma atualização para a terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilhador (CRT-D), em comparação com uma atualização apenas para o CDI, estaria associada a melhores resultados clínicos, definidos como risco de mortalidade por todas as causas, hospitalização por IC ou redução de <15% no volume sistólico final do VE (VSVE) aos 12 meses.
Atualização da CRT para insuficiência cardíaca com estimulação do VD
O estudo prospetivo, multicêntrico, aleatório e controlado de fase III incluiu doentes com idade ≥18 anos que tinham sido implantados com um MP ou CDI durante pelo menos seis meses e que apresentavam todas as seguintes características: (i) fração de ejeção do VE reduzida (FEVE, ≤35%), (ii) Sintomas de insuficiência cardíaca [classes II-IVa da New York Heart Association (NYHA)], (iii) QRS de pacemaker largo (≥150 ms) e (iv) ≥20% de carga de pacemaker de VD e tratamento com terapêutica médica orientada por directrizes. Os doentes foram excluídos se fossem elegíveis para TRC de acordo com os critérios actuais (BCRE intrínseco), tivessem dilatação grave do VD (diâmetro transversal basal do VD >50 mm no ecocardiograma), tivessem evidência de doença cardíaca valvular grave ou disfunção renal grave (creatinina >200 µmol/L). Estes doentes têm frequentemente um mau prognóstico ao fim de um ano, o que os torna candidatos questionáveis para a terapia com desfibrilhador. Além disso, os doentes que tinham sobrevivido a um enfarte agudo do miocárdio ou a uma revascularização coronária nos três meses anteriores não foram incluídos no estudo.
Aqueles que cumpriram os critérios de inclusão foram aleatoriamente designados numa proporção de 3:2 para uma atualização CRT-D ou um CDI. A aleatorização baseou-se em blocos permutados de cinco, estratificados por centro e gerados através de um sistema baseado na Internet. Para os pacientes com um CDI previamente implantado que foram designados para o braço do CDI, havia duas opções: nenhum procedimento ou atualização do CRT-D com a função CRT-D desativada. Os eléctrodos de estimulação do VD previamente implantados podem ser extraídos à discrição do médico.
Objectivos primários, secundários e terciários
O endpoint primário foi a combinação da primeira ocorrência de hospitalização por IC, mortalidade por todas as causas no prazo de um ano ou uma redução ecocardiograficamente determinada na VSVE inferior a 15% desde o início até aos 12 meses. Os endpoints secundários foram a mortalidade por todas as causas e hospitalização por IC, a mortalidade por todas as causas isoladamente e a remodelação reversa do VE, definida como a alteração ecocardiograficamente determinada na FEVE ou no volume diastólico final do VE (VDFVE) entre a linha de base e os 12 meses.
Os parâmetros terciários incluíram a taxa de sucesso e a segurança das implantações. Um comité de avaliação independente avaliou os eventos de hospitalização por IC de forma cega, de acordo com definições predefinidas. As imagens ecocardiográficas foram analisadas pelo Echocardiographic Core Laboratory da Universidade de Semmelweis, sem conhecimento do tratamento atribuído.
Atualização da estimulação do ventrículo direito para terapia de ressincronização cardíaca
Entre 2014 e 2021, um total de 360 pacientes foram inscritos em 17 locais em sete países e atribuídos aleatoriamente a um CRT-D (n=215) ou a um procedimento de atualização do CDI (n=145). A população do estudo apresentava um número considerável de doenças concomitantes, nomeadamente fibrilhação auricular, enfarte do miocárdio anterior ou diabetes. Quase metade dos doentes foram hospitalizados por IC nos 12 meses anteriores à inclusão no estudo. A FEVE média foi de 24,8 ± 6,6%, e mais de dois terços dos pacientes tinham um dispositivo PM (predominantemente DDD) implantado com estimulação alta do VD.
Quatro (1,9%) pacientes designados para o braço CRT-D falharam o procedimento de atualização devido à falha na implantação do eletrodo do VE, enquanto quatro (1,9%) pacientes no braço CRT-D e um (0,7%) paciente no braço CDI foram retirados antes do procedimento. Os doentes foram observados durante uma mediana de 12,4 meses. Vinte e sete doentes (18,6%) mudaram do braço CDI para CRT-D com estimulação biventricular activada. Um total de 12 (5,6%) pacientes no braço CRT-D e 16 (11,0%) pacientes no braço CDI morreram durante o acompanhamento.
No final do estudo, o estado vital (vivo ou morto) de todos os doentes era conhecido e todas as hospitalizações foram comunicadas pelos investigadores do centro, não se tendo perdido nenhum doente no seguimento. As alterações nos parâmetros determinados ecocardiograficamente não puderam ser analisadas em 36 pacientes do grupo TRC-D e em 17 pacientes do grupo CDI.
A atualização da CRT-D reduz a morbilidade e a mortalidade
Na população ITT, o resultado primário ocorreu em 58/179 (32,4%) pacientes no braço CRT-D e 101/128 (78,9%) no braço CDI (OR ajustado 0,11; IC 95% 0,06-0,19; p<0,001). A combinação de mortalidade por todas as causas e hospitalização por IC (hazard ratio (HR) ajustado 0,27, IC 95% 0,16-0,47; p<0,001) (Fig. 1A) e a resposta morfológica e funcional do VE (diferença após 12 meses no VEDVE, -39,00 mL, IC 95% -51,73 a -26,27; p<0,001, e diferença aos 12 meses na FEVE, 9,76%, IC 95% 7,55-11,98; p<0,001) eram a favor de uma atualização para CRT-D. Não se registou uma diferença estatisticamente significativa na mortalidade por todas as causas entre os dois braços (HR ajustado 0,52, IC 95% 0,23-1,16; p=0,110) (Fig. 1B), indicando que o endpoint composto secundário foi impulsionado principalmente pela redução na hospitalização por IC (HR ajustado 0,24, IC 95% 0,13-0,43, p<0,001) (Fig. 1C).
Em termos de segurança, a incidência de complicações relacionadas com o procedimento ou com o dispositivo foi semelhante em ambos os grupos (grupo CRT-D 25/211 [12%] vs. grupo CDI 11/142 [7,8%]). A extração de eléctrodos foi realizada em 32/211 (15%) dos procedimentos de CRT-D e 16/142 (11%) dos procedimentos de atualização de CDI. A ocorrência de arritmias ventriculares graves foi significativamente menor no grupo CRT-D (1/215 pacientes [0,5%]) em comparação com o grupo CDI (21/145 pacientes [14,5%]).
A mudança para CRT tem um grande impacto em doentes com ICFER com elevada carga de estimulação do VD
No ensaio internacional controlado e aleatório que envolveu doentes com ICFEr e estimulação significativa do VD com complexo QRS largo, a atualização da CRT-D reduziu o parâmetro primário composto de hospitalizações por IC, mortes e ausência de remodelação inversa em comparação com o tratamento com CDI isolado. A terapia de ressincronização cardíaca com atualização do desfibrilhador foi associada a um número significativamente menor de hospitalizações por insuficiência cardíaca ou a uma menor mortalidade por todas as causas, em comparação com o tratamento com CDI isolado, tendo a CRT-D sido associada a uma melhor remodelação inversa do VE.
“Sempre houve um ponto de interrogação sobre se a TRC funciona ou não para a fibrilhação auricular e este estudo mostrou que os doentes com fibrilhação auricular crónica, ou seja, fibrilhação auricular permanente, podem beneficiar”, afirmou o Dr. Béla Merkely, Diretor do Centro Cardíaco e Vascular da Universidade Semmelweis em Budapeste, num debate após a sua apresentação.
“Os resultados irão provavelmente alterar as directrizes”
Cecilia Linde, do Karolinska University Hospital, Estocolmo, que actuou como debatedora após a apresentação de Merkely, salientou que muitos doentes a receberem terapêutica de estimulação de VD foram transferidos para CRT-D porque foi demonstrada uma melhoria dos sintomas, mas sem provas sólidas de um impacto nos resultados concretos. “É por isso que o estudo de atualização BUDAPEST-CRT, que se centra nos resultados, é extremamente importante”, sublinhou.
“No geral, temos resultados muito convincentes a favor da TRC”, continuou Linde, apontando para a remodelação reversa significativa do VE associada a uma redução das arritmias ventriculares, bem como a consistência entre subgrupos. “A mudança do pacing do VD para CRT-D melhora o resultado na cardiomiopatia induzida por pacemaker”, concluiu. “Uma atualização precoce para a CRT pode evitar que um doente com disfunção ventricular esquerda desenvolva insuficiência cardíaca. Por isso, este será o próximo passo. A organização do acompanhamento do dispositivo tem de ser optimizada para detetar a cardiomiopatia induzida por pacemaker. Penso que o resultado terá provavelmente um impacto nas directrizes”.
Literatura:
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CARDIOVASC 2023; 22(4): 24-26 (publicado em 28.11.23, antes da impressão)
