Qual é o papel da cintilografia miocárdica, PET e SPECT?

Os estudos de perfusão miocárdica utilizando a tomografia computorizada por emissão monofotónica (SPECT) e a tomografia por emissão positrónica (PET) são métodos estabelecidos com elevada precisão diagnóstica para o diagnóstico não invasivo de isquemia em suspeitas e conhecidas CHD. PET e SPECT estão também a desempenhar um papel crescente na avaliação de doenças infiltrativas e inflamatórias.

A imagem cardíaca tem mostrado um rápido desenvolvimento nos últimos anos e estabeleceu-se como uma importante pedra angular na cardiologia quotidiana. A primeira câmara gama ou cintigrafia foi introduzida nos anos 50. Isto torna a cintilografia miocárdica, juntamente com a ecocardiografia, uma das modalidades de imagem não invasiva mais antigas e mais estabelecidas em todo o mundo, com dados a longo prazo correspondentemente extensos. Os avanços técnicos dos últimos anos expandiram as áreas de aplicação dos métodos de exame de medicina nuclear em cardiologia. Embora durante muito tempo a principal aplicação da tomografia computorizada por emissão de fotões simples (SPECT) e da tomografia por emissão de pósitrões (PET) em cardiologia tenha sido a avaliação de doentes com doença coronária conhecida ou suspeita (CAD), outras indicações ganharam recentemente importância, tais como a detecção de fontes de infecção (incluindo endocardite), bem como a avaliação de doenças infiltrativas e inflamatórias (por exemplo amiloidose, sarcoidose). Enquanto o SPECT miocárdico é amplamente utilizado e relativamente barato, o PET tem a maior resolução temporal e espacial, permite a quantificação do fluxo sanguíneo miocárdico e tem assim contribuído significativamente para a obtenção de conhecimentos sobre a regulação fisiopatológica da circulação miocárdica.

Noções básicas e aspectos técnicos

SPECT: Perfusão miocárdica SPECT baseia-se no princípio da captação de radionuclídeos em miócitos viáveis e na detecção da radiação gama emitida durante a decomposição. Actualmente, o nuclídeo ^{99mTechnetium}é utilizado principalmente para este fim, ligado aos “traçadores” sestamibi ou tetrofosmin. Em contraste com o ^201Tálio, o ^{99mTechnetium}permite uma melhor qualidade de imagem com menor exposição à radiação. Esta última poderia ser significativamente reduzida, especialmente com a introdução da moderna tecnologia de detecção de semicondutores baseada em ligas de cádmio-zinco-tellurite, e encontra-se actualmente na gama de 2-5 mSv [1].

O exercício pode ser feito medicinalmente (dobutamina ou adenosina) ou fisicamente por ergometria. Os défices de perfusão induzidos pelo exercício ou pelo repouso permitem a detecção de isquemia ou cicatriz miocárdica, respectivamente, e assim a detecção da doença arterial coronária com elevada precisão diagnóstica. Dados prognósticos de muitos milhares de pacientes estão disponíveis para SPECT, o que sublinha o papel deste método também para a estratificação do risco dos pacientes com CHD [2].

PET: O exame PET também se baseia na detecção de decaimento radioactivo. Contudo, o método difere fundamentalmente da SPECT em termos do tipo de radionuclídeos utilizados: Enquanto radionuclídeos com decomposição gama e uma meia-vida relativamente longa (por exemplo, 6 h para ^99mtechnetium) são utilizados, os utilizados na perfusão miocárdica PET são os que têm β+ decadência e meia-vida comparativamente curta (por exemplo, 10 min para 13N-amónia), o que requer a disponibilidade de um ciclotrão para a sua produção imediata no local; uma excepção é o 82rubidium, que pode ser produzido por meio de um gerador. A resolução do PET é significativamente melhor do que a do SPECT, o que significa que o PET oferece um dos mais altos valores de diagnóstico de todos os métodos de imagem [3]. Além disso, a PET permite a quantificação absoluta do fluxo sanguíneo miocárdico em ml/min/g, o que permite a detecção de doença coronária em três vasos ou disfunção microcirculatória [4]. A exposição à radiação de um exame de perfusão miocárdica de ^13N-amóniaé apenas 1-3 mSv devido à curta meia-vida.

Em alternativa ou complementar à perfusão (Fig. 1) , o PET também pode ser utilizado para obter informação sobre metabolismo utilizando outros traçadores, especialmente o ^{18F-fluorodeoxiglicose}(FDG), dependendo do protocolo utilizado. Desta forma, os miócitos viáveis – e portanto metabolicamente ainda activos – podem ser visualizados numa área miocárdica infartada, o que permite a estratificação no que diz respeito ao prognóstico esperado ou à indicação de revascularização da área miocárdica correspondente. Em alternativa, o PET ^18F-FDGpode ser utilizado para detectar um aumento do metabolismo na inflamação activa, por exemplo, miocárdio na miocardite ou sarcoidose ou cardíaco/extracardia na endocardite e/ou infecções associadas a dispositivos.

Diagnóstico da isquemia na rotina clínica com SPECT e PET

A perfusão miocárdica SPECT e a perfusão miocárdica PET são métodos estabelecidos para o diagnóstico de isquemia na rotina clínica – indicados em doentes com CHD conhecidas ou suspeitas [5]. As directrizes da ESC (Sociedade Europeia de Cardiologia) recomendam o scanning SPECT ou PET em doentes sintomáticos com uma probabilidade de pré-teste intermédia (15-85%) em relação à CHD (detalhes em Fig. 2) [3]. Estes testes cardiológicos nucleares, funcionais e não invasivos permitem a avaliação da perturbação da perfusão miocárdica e a avaliação de cicatrizes de enfarte através do registo em condições de repouso e sob stress. Além disso, os volumes ventriculares esquerdos em sístole e diástole, bem como a fracção de ejecção e movimentos de parede também podem ser avaliados. Com ^18F-FDGPET, está também disponível outro método de exame para avaliar a viabilidade do miocárdio [6].

A extensão da isquemia é relevante para a indicação de revascularização. Se houver uma perturbação circulatória induzida por stress superior a 10%, o paciente beneficiará de uma revascularização invasiva relativamente ao seu prognóstico a longo prazo [7]. Em pacientes com áreas menores de isquemia, a revascularização não tem qualquer benefício prognóstico sobre uma estratégia conservadora com uma terapia medicamentosa óptima. Consequentemente, as directrizes recomendam que os doentes com doença cardíaca estável devem ter provas de isquemia antes de qualquer intervenção [3].

Em comparação com SPECT, o exame PET tem uma maior sensibilidade e especificidade no que diz respeito à avaliação de CHD relevantes [3]. O exame PET também tem a vantagem de a reserva de fluxo coronário poder ser avaliada de forma não-invasiva. Este último é outro importante marcador de risco independente, para além da perfusão [8]. Especialmente na doença coronária de três vasos, nos diabéticos com envolvimento difuso de CHD e nas doenças microcirculatórias, o PET oferece assim vantagens significativas (Fig. 3). Quadro 1 apresenta as vantagens e desvantagens dos dois métodos de exame SPECT e PET.

Para alcançar uma qualidade de imagem óptima, é realizada a tomografia computorizada nativa (CT), para além da aquisição SPECT/PET para correcção da atenuação [9]. Para além da correcção da atenuação, esta TC nativa permite também o registo simultâneo da pontuação de cálcio, que é outro marcador de risco estabelecido. A pontuação de cálcio pode assim ser incluída na avaliação sem registo adicional.

Imagem híbrida

A imagem híbrida é o processo de fusão de dois conjuntos de dados multimodais. Idealmente, deve ser realizada uma combinação de um exame anatómico (por exemplo, TC coronária) e um exame funcional (por exemplo, PET de perfusão miocárdica ou SPECT) para obter a melhor informação possível. Os conjuntos de dados podem ser gravados em dois scanners diferentes e depois fundidos para formar uma imagem híbrida. A imagiologia híbrida utilizando TC coronária e SPECT ou PET é particularmente útil em pacientes com doença multivascular (incluindo após cirurgia de bypass) e estenoses laterais significativas, permitindo a co-localização precisa da artéria coronária estenosada para a respectiva área isquémica do miocárdio. (Fig.4). Para além de uma elevada precisão de diagnóstico, foi também demonstrada a importância prognóstica deste exame [10]. Isto mostrou que pacientes com achados congruentes (estenose coronária com isquemia na área de abastecimento correspondente) têm um prognóstico significativamente pior do que pacientes com achados incongruentes (por exemplo, estenose sem isquemia) ou pacientes com achados normais.

Patologias cardíacas não isquémicas

Doenças infiltrativas: Sarcoidose e amiloidose: ^18F-FDGPET é uma modalidade estabelecida no trabalho da sarcoidose cardíaca, devido ao seu excelente valor diagnóstico e prognóstico [11]. Além disso, o PET como uma modalidade de imagem quantitativa também permite uma determinação exacta da actividade metabólica/inflamatória, o que sublinha a sua utilidade no contexto da monitorização terapêutica [12]. No entanto, um pré-requisito importante para este exame é uma preparação óptima do paciente, a fim de evitar a acumulação fisiológica de FDG no miocárdio, o que limitaria a especificidade do exame. Isto inclui em particular uma dieta rigorosa sem carboidratos, se necessário combinada com a administração intravenosa de heparina.

Menos conhecida é a possibilidade de clarificar a suspeita de amiloidose cardíaca através de cintilografia esquelética facilmente disponível e relativamente barata. Um facto que é surpreendente dada a excelente sensibilidade deste estudo. De facto, a cintilografia esquelética demonstrou ter um valor preditivo 100% positivo para a amiloidose cardíaca ATTR (amiloidose transtiretínica familiar) após excluir a amiloidose AL (sem proteínas monoclonais na urina ou no sangue) e incluindo o padrão de acumulação no miocárdio e outros tecidos moles [13]. Estudos recentes questionam, portanto, a necessidade de biópsia miocárdica para diagnóstico [13].

Endocarditis/Infecções do dispositivo: As actuais directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) listam recentemente a PET ^18F-FDGcomo critério principal no diagnóstico de suspeita de endocardite em válvulas protéticas e recomendam a sua utilização em casos de ecocardiografia inconclusiva [14]. Isto deve-se novamente à elevada sensibilidade desta modalidade à inflamação na área das próteses (Fig. 5), mas também à possibilidade de identificar simultaneamente embolias sépticas – que se encontram em mais de 50% dos casos – [15], e por último, mas não menos importante, devido à possibilidade de detectar potenciais portos de entrada. No entanto, no ajuste de válvulas nativas, o ^18F-FDGPET não é adequado devido à baixa sensibilidade inadequada à endocardite, principalmente devido à mobilidade e ao pequeno tamanho das vegetações nas válvulas nativas. Comparável à endocardite é também o papel do PET ^18F-FDGem infecções questionáveis por dispositivos.

Resumo

Em resumo, a imagiologia não invasiva utilizando exames de medicina nuclear deu um contributo essencial para a compreensão da doença arterial coronária e é agora uma pedra angular do diagnóstico cardíaco. Para além do seu papel no diagnóstico da isquemia e da viabilidade, que foi estabelecido durante décadas, a cardiologia nuclear tornou-se cada vez mais importante na procura de fontes de infecção (por exemplo, endocardite) e na avaliação de doenças infiltrativas e inflamatórias (por exemplo, amiloidose, sarcoidose).

Mensagens Take-Home

• Os estudos de perfusão miocárdica utilizando a tomografia computorizada por emissão única de fotões (SPECT) e a tomografia por emissão de pósitrões (PET) são métodos estabelecidos com elevada precisão diagnóstica para o diagnóstico não invasivo de isquemia em doenças coronárias suspeitas e conhecidas.
• O PET tem a vantagem sobre a SPECT de detectar a reserva de fluxo coronário com menor exposição à radiação e é o método de escolha especialmente nos casos de doença coronária conhecida dos 3 vasos.
• A imagem híbrida (TC coronária mais SPECT ou PET) permite a aquisição simultânea de anatomia coronária e informação funcional.
• ^18F-FDGPET está listado nas directrizes actuais como um critério principal no diagnóstico de suspeita de endocardite em válvulas protéticas.
• PET e SPECT desempenham um papel crescente na avaliação de doenças infiltrativas e inflamatórias (por exemplo, amiloidose, sarcoidose).

Divulgação: O Hospital Universitário de Zurique detém um contrato de investigação com a GE Healthcare.
 
Literatura:

1. Acampa W, Buechel RR, Gimelli A: Baixa dose em cardiologia nuclear: estado da arte na era das novas câmaras de cádmio-zinco-tellurido. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016; 17(6): 591-595.
2. Shaw LJ, Iskandrian AE: Valor prognóstico da perfusão do miocárdio fechado SPECT. Jornal de Cardiologia Nuclear: publicação oficial da Sociedade Americana de Cardiologia Nuclear 2004; 11(2): 171-185.
3. Task Force M, et al.: 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34(38): 2949-3003.
4. Fiechter M, et al.: Valor diagnóstico de 13N-amónia perfusão miocárdica PET: valor acrescentado da reserva de fluxo miocárdico. Journal of nuclear medicine: publicação oficial, Society of Nuclear Medicine 2012; 53(8): 1230-1234.
5. Acampa W, et al.: Papel da estratificação de risco por SPECT, PET, e imagens híbridas na orientação da gestão de pacientes estáveis com doença cardíaca isquémica: painel de peritos do comité cardiovascular EANM e EACVI. European heart journal cardiovascular Imaging 2015; 16(12): 1289-1298.
6. Gaemperli O, Kaufmann PA: PET e PET/CT nas doenças cardiovasculares. Ann N Y Acad Sci 2011; 1228: 109-136.
7. Hachamovitch R, et al: Comparação do benefício de sobrevivência a curto prazo associado à revascularização em comparação com a terapia médica em pacientes sem doença arterial coronária prévia submetidos a tomografia computorizada por emissão de fóton único de perfusão miocárdica de stress. Circulação 2003; 107(23): 2900-2907.
8. Herzog BA, et al: Valor prognóstico a longo prazo da perfusão miocárdica de 13N-amónia tomografia por emissão de pósitrons valor acrescentado da reserva de fluxo coronário. J Am Coll Cardiol 2009; 54(2): 150-156.
9. Pazhenkottil AP, et al: Melhor previsão de resultados através da imagem de perfusão miocárdica SPECT após correcção da atenuação por TC. J Nucl Med 2011; 52(2): 196-200.
10. Pazhenkottil AP, et al: Valor prognóstico da imagem híbrida cardíaca integrando a tomografia computorizada de emissão monofotónica com a angiografia de tomografia computorizada coronária. Eur Heart J 2011; 32(12): 1465-1471.
11. Youssef G, et al: A utilização de 18F-FDG PET no diagnóstico de sarcoidose cardíaca: uma revisão sistemática e metanálise incluindo a experiência de Ontário. Journal of nuclear medicine: publicação oficial, Society of Nuclear Medicine 2012; 53(2): 241-248.
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13. Gillmore JD, et al: Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulação 2016; 133(24): 2404-2412.
14. Habib G, et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endossado por: Associação Europeia de Cirurgia Cardio-Torácica (EACTS), a Associação Europeia de Medicina Nuclear (EANM). Revista europeia do coração 2015; 36(44): 3075-3128.
15. Salomaki SP, et al: (18)F-FDG positron emission tomography/computed tomography in infective endocarditis. Jornal de Cardiologia Nuclear: publicação oficial da Sociedade Americana de Cardiologia Nuclear 2017; 24(1): 195-206.

CARDIOVASC 2018; 17(2): 4-9