Vários especialistas do coração do Hospital Universitário de Zurique discutiram o diagnóstico e a terapia da estenose da válvula aórtica na Zurich Heart House, Foundation for Cardiovascular Research. A doença leva à morte dentro de alguns anos se for tratada apenas com medicamentos. Desde 2007, TAVI (transcatheter aortic valve implantation) tem sido utilizado para além da substituição cirúrgica das válvulas cardíacas e tem mostrado muito bons resultados. Numa população de doentes de alto risco, causa um tempo de recuperação mais rápido e a recuperação da mobilidade.
A estenose da válvula aórtica é uma doença grave da válvula cardíaca definida como estreitamento ou calcificação da válvula aórtica. Em metade dos casos, a doença leva à morte no prazo de um ano se tratada apenas com medicação. O GP deve estar consciente dos seguintes sintomas, que ocorrem com maior frequência com o estreitamento crescente: Possíveis sinais são falta de ar, dores no peito, perda de desempenho e tonturas. “O risco de estenose da válvula aórtica aumenta com a idade. Cerca de 3% da população é afectada. Muitos dos pacientes têm cerca de 80 anos de idade ou mais. Esta forma da doença é chamada degenerativa”, diz o Prof. Dr. Thomas Lüscher, Director da Clínica de Cardiologia do Hospital Universitário de Zurique.
O TAVI – Menos invasivo, tempo de recuperação mais rápido
Para melhorar os sintomas e a qualidade de vida, a válvula aórtica deve ser substituída. A substituição da válvula cirúrgica tem sido o padrão de ouro durante décadas. Desde 2007, no entanto, uma terapia inovadora e agora comprovada também está disponível: TAVI (transcatheter aortic valve implantation). Este é um método minimamente invasivo que permite substituir a válvula aórtica sem abrir o peito e sem utilizar uma máquina coração-pulmão. Isto envolve a implantação da nova válvula cardíaca biológica através de um cateter, quer através da artéria inguinal, quer através de uma pequena incisão na parede torácica esquerda. O Hospital Universitário de Zurique já realizou 462 procedimentos TAVI desde a introdução da tecnologia. Os resultados são muito bons. A válvula estreita não é removida cirurgicamente (como na substituição da válvula aórtica cirúrgica clássica). A nova válvula é deixada no coração através de uma técnica especial e “empurrada” para o lado contra a parede. De acordo com o PD Dr. Fabian Nietlispach, Chefe de Equipa TAVI na Clínica de Cardiologia do Hospital Universitário de Zurique, as válvulas SAPIEN expansíveis por balão da Edwards são utilizadas com maior frequência. A última geração é a válvula aórtica Edwards SAPIEN 3 (Fig. 1) . Está também disponível no mercado suíço desde Janeiro deste ano. Pode ser implantado através de diferentes vias de acesso: transfemoral (via artéria inguinal) e transapical (via parede torácica esquerda). Devido à chamada “saia” (costura de vedação exterior), tem a vantagem de reduzir as fugas paravalvulares (fugas) [1,2].
Eficácia do TAVI confirmada por estudos
O primeiro ensaio aleatório do mundo de substituição de válvulas aórticas transcateter em doentes idosos, inoperáveis e de alto risco com estenose aórtica grave é o ensaio PARTNER. Os resultados da coorte B mostram uma redução significativa da mortalidade dos doentes com TAVI em comparação com a terapia com medicamentos conservadores [3]. Além disso, TAVI foi associado a uma melhoria significativa da qualidade de vida relacionada com a saúde, tal como avaliada pelo questionário de cardiomiopatia de Kansas City (KCCQ) e pelo questionário SF-12, que foi mantido durante um ano [4]. TAVI é também não-inferior à substituição da válvula aórtica cirúrgica em doentes de alto risco (coorte A) [5]. “A substituição da válvula TAVI também poderia ser utilizada no futuro para pacientes mais jovens com risco intermédio. Estão actualmente em curso estudos que estão a investigar neste sentido. Portanto, continua a ser emocionante”, concluiu o Dr. Nietlispach.
Melhorar a qualidade de vida
Devido à sua relativamente baixa invasividade, TAVI oferece vantagens decisivas em comparação com a cirurgia: tempos de recuperação mais rápidos para o paciente e uma consequente recuperação da mobilidade. Todos os riscos potenciais associados à utilização de uma máquina coração-pulmão podem ser excluídos. Além disso, os efeitos secundários são reduzidos porque as próteses são válvulas cardíacas biológicas e, portanto, não é necessário nenhum medicamento anticoagulante com antagonistas orais de vitamina K. O risco de trauma cirúrgico devido à utilização da máquina coração-pulmão, ao corte do esterno e à paragem cardíaca é reduzido e, assim, o fardo sobre as pessoas afectadas é significativamente reduzido. O desenho da válvula aórtica SAPIEN 3 é único nesta forma e destina-se a simplificar ainda mais o procedimento, manter as complicações pós-operatórias ainda mais baixas e assim acelerar a recuperação do paciente.
“TAVI é principalmente utilizado para tratar pacientes mais velhos com co-morbilidades tais como fraqueza renal, diabetes ou doença oclusiva arterial. Outra vantagem deste método é que a anestesia geral pode ser dispensada na maioria dos casos. Isto porque a fase de recuperação também é encurtada e a qualidade de vida do paciente é melhorada num período de tempo mais curto. No geral, o paciente passa menos tempo no hospital e regressa mais cedo à vida quotidiana. Ambos resultam numa melhoria mais rápida da qualidade de vida”, explicou o Dr. Nietlispach.
O médico de família assume um papel decisivo
O diagnóstico começa no consultório do médico de família. Reclamações e descobertas, tais como dispneia por esforço, angina, sistólica ou síncope, devem ser interpretadas correctamente. Devido à sua frequência em pacientes entre 75 e 90 anos de idade, é importante ter em mente como diagnóstico a estenose da válvula aórtica, especialmente nesta população de pacientes. Exaustão, fraqueza e dispneia são frequentemente imputadas à velhice. No entanto, se houver sopro cardíaco, os pacientes devem ser sempre encaminhados para um cardiologista para um ecocardiograma ou para o hospital para avaliação posterior. Aí, o procedimento seguinte é determinado com base na gravidade da estenose da válvula aórtica determinada pela ecocardiografia. Na estenose grave da válvula aórtica sintomática, a substituição da válvula é a única terapia eficaz. A decisão por um dos métodos de tratamento possíveis é tomada em função das conclusões, mas também das comorbidades e da presença de fragilidade. Aqui, e no que diz respeito às preferências individuais, a informação do médico de família ou cardiologista é importante, uma vez que já conhecem a pessoa em questão há algum tempo [6].
O clínico geral desempenha assim um papel importante no conceito geral de diagnóstico em vários aspectos. Deve estar bem informado sobre o procedimento, a fim de poder fornecer informações aos doentes e familiares em caso de dúvidas [6].
Fonte: Palestra na Zurich Heart House, 5 de Fevereiro de 2014, Zurique
Literatura:
- Binder RK, et al: Transcatheter Aortic Valve Replacement With the SAPIEN 3: A New Balloon-Expandable Transcatheter Heart Valve. J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6(3): 293-300. doi:10.1016/j.jcin.2012.09.019.
- Dvir D, et al: TCT-787 Preliminary Clinical Experience using the SAPIEN 3 device. J Am Coll Cardiol 2013; 62(18_S1): B239. doi:10.1016/j.jacc.2013.08.1539.
- Leon MB, et al; PARTNER Trial Investigators: Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010; 363: 1597-1607.
- Reynolds MR, et al; Colocação de Válvulas Transcatéter Aórticas (PARTNER) Investigadores: Qualidade de vida relacionada com a saúde após substituição da válvula aórtica transcatéter em pacientes inoperáveis com estenose aórtica grave. Circulação 2011; 124: 1964-1972.
- Smith CR, et al; PARTNER Trial Invetsigators: Transcatheter versus substituição de válvula aórtica cirúrgica em pacientes de alto risco. N ENgl J Med 2011; 364: 2187-2198.
- Mücke C: Estenose aórtica grave – da suspeita à decisão terapêutica. Ars Medici 2013; 21: 1064-1065.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(5): 11-12
