Qual é o valor dos inibidores PCSK9 para a redução do colesterol?

O objectivo da terapia com medicamentos que reduzem os lípidos é a profilaxia dos eventos cardiovasculares. Se as estatinas e ezetimibe não conseguirem uma redução suficiente do colesterol LDL, ou se uma destas substâncias for intolerante, os inibidores PCSK9 são uma opção de tratamento complementar ou alternativo altamente eficaz. Isto é demonstrado pelos resultados dos estudos FOURIER e ODYSSEY. Contudo, uma vez que se trata de anticorpos monoclonais, os custos de tratamento são actualmente relativamente elevados e a situação actual dos dados apenas permite afirmações limitadas sobre a eficácia a longo prazo.

As doenças cardiovasculares são a segunda causa de morte mais comum na Suíça depois do cancro [1]. A hipertensão e os níveis de colesterol LDL (“colesterol lipoproteico de baixa densidade” [LDL-C]) são factores de risco importantes que podem ser influenciados. Nas novas directrizes sobre dislipidemia ESC/EAS publicadas no ano passado, os valores-alvo recomendados para o LDL-C para doentes de alto risco (“risco muito elevado”) foram ajustados para <1,4 mmol/l e ≥50% de redução [2].

Rastreio recomendado

Risco cardiovascular muito elevado (pontuação AGLA ≥10%) é considerado como a presença de CHD/aterosclerose, diabetes tipo 1 ou tipo 2 com danos nos órgãos terminais (retinopatia, neuropatia ou microalbuminúria) e/ou GFR <30 ml/min/1,73 ^m2 [3]. Em pacientes que tiveram dois eventos cardiovasculares nos últimos dois anos, o valor alvo para o LDL-C nas novas directrizes foi fixado em 1,0 mmol/l. O valor alvo para o LDL-C em pacientes que tiveram dois eventos cardiovasculares nos últimos dois anos é 1,0 mmol/l. “Estes valores foram massivamente corrigidos para baixo porque dizem: quanto mais baixo, melhor”, explica o PD Dr. Stefan Toggweiler, Co-Chief Physician Cardiology, Lucerne Cantonal Hospital [4]. O rastreio dos níveis de LDL-C é recomendado para homens a partir dos 40 anos e para mulheres a partir dos 50 anos. Para pacientes de baixo risco, a prescrição de um medicamento para baixar o colesterol é indicada por um LDL-C >4,9 mmol/l, de acordo com o orador. Se houver uma história familiar positiva, a lipoproteína (a) e a apolipoproteína B-100 podem ser determinadas, para além dos níveis de colesterol. O Dr. Toggweiler responde à questão de como atingir os valores-alvo do LDL-C da seguinte forma: Uma vez que 85% do colesterol LDL é sintetizado no fígado, só é possível influenciá-lo de forma muito limitada através da dieta. Actualmente, as estatinas, ezetimibe e inibidores PCSK9 são as principais opções de tratamento medicamentoso. Como regra geral, a redução do colesterol LDL em 1 mmol/l reduz o risco cardiovascular em 20%.

Inibidores PCSK9 como alternativa ou complementar ao statins/ezitimib

As estatinas inibem a síntese do colesterol no fígado e o ezetimibe (por exemplo, Ezetrol®) inibe a absorção do colesterol através do intestino. Os inibidores PCSK9 são substâncias activas que levam à inibição da formação de receptores LDL no fígado. Como estes são anticorpos monoclonais com um processo de fabrico complexo, os custos são relativamente elevados e a administração só é possível por via subcutânea (injecção de 14 dias). Actualmente disponíveis no mercado local são Alirocumab (Praluent®) e Evolocumab (Repatha®). O limite de BAG é o critério de que os pacientes têm um valor LDL >2,6 mmol/l apesar do tratamento com estatinas e/ou ezetimibe [4]. Além disso, os inibidores PCSK9 só podem ser prescritos por um médico especialista. Na prevenção primária, a utilização de inibidores PCSK9 é reservada aos doentes de alto risco. A segurança e tolerabilidade do alirocumab e evolocumab são geralmente boas, de acordo com o orador. Para além dos sintomas semelhantes aos da gripe em alguns pacientes, quase não há efeitos secundários com que se deva preocupar. No que diz respeito à eficácia, os resultados do estudo do parâmetro aleatório FOURIER mostram que o evolocumabe tem um benefício adicional sobre os eventos cardiovasculares futuros, para além da terapia padrão [5]. Foi incluído um total de 27.564 doentes com doença cardiovascular aterosclerótica e níveis de colesterol LDL de ≥1.8 mmol/l sobre o tratamento com estatinas. Os participantes no estudo foram aleatoriamente atribuídos à condição verum (140 mg de evolocumab, cada quinzena ou 420 uma vez por mês) ou à condição placebo. As diferenças entre evolocumab e placebo como suplemento foram altamente significativas em todos os pontos de medição durante o período do estudo (p<0,001) e foi demonstrada uma redução significativa na incidência de enfarte do miocárdio e AVC [5]. Estes resultados mostram que se trata de um medicamento altamente eficaz e que a sua eficácia se prolongou por um longo período de tempo (três anos). O orador salienta que não foi detectável qualquer redução na mortalidade.

A eficácia do alirocumab foi investigada no estudo ODYSSEE [6]. Em comparação com o estudo FOURIER, os efeitos da redução do colesterol LDL foram menos constantes ao longo do tempo, mas com o tratamento com o inibidor PCSK9 foi alcançada uma redução significativa do risco de cerca de 15%, tanto na mortalidade como nas taxas de enfarte, disse o orador. Independentemente da classe de medicamentos que reduzem o colesterol utilizados, é importante aconselhar os pacientes a tomarem os seus medicamentos regularmente. Além disso, o Dr. Toggweiler recomenda a todos os pacientes com CHD que não fumem e que integrem exercício regular (cerca de 4-6× por semana durante 30 min) na sua rotina diária.

Fonte: Actualização do FOMF AIM Refresher

Literatura:

1. Instituto Federal de Estatística (FSO): www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitszustand/sterblichkeit-todesursachen/spezifische.html
2. Riesen WF, et al: Uma revisão anotada da AGLA. Novas directrizes para a dislipidemia ESC/EAS. Swiss Med Forum 2020; 20(0910): 140-148.
3. AGLA: Grupo de Trabalho de Lípidos e Aterosclerose da Sociedade Suíça de Cardiologia (SGK), www.agla.ch
4. Toggweiler S: CHD – diagnóstico e terapia significativos. PD Dr. med Stefan Toggweiler, FOMF General Medicine, Update Refresher, 15.05.2020
5. Sabatine MS, et al. (QUATRO): Evolocumab e Resultados Clínicos em Pacientes com Doença Cardiovascular. NEJM 2017; 376(18): 1713-1722.
6. Schwartz GG, et al. (ODYSSEY): Alirocumab e resultados cardiovasculares após a Síndrome Coronária Aguda. NEJM 2018; 379(22): 2097-2107.

PRÁTICA DO GP 2020; 15(11): 52-52