Com o desenvolvimento de drogas antirreumáticas convencionais, biológicas e direccionadas para a doença, o prognóstico da artrite reumatóide melhorou significativamente desde os anos 90. No entanto, muitos pacientes ainda não respondem aos tratamentos disponíveis [1,2]. Dr. Andrea Rubbert-Roth explica, numa entrevista, quais as oportunidades que as novas opções terapêuticas oferecem e qual é o foco para os pacientes.
Prof. Dr. Med. Andrea Rubbert-Roth
Hospital Cantonal St. Gallen
1. Que aspectos da gestão terapêutica são hoje em dia o foco dos pacientes com artrite reumatóide (AR)?
Na RA, fizemos progressos significativos na terapia ao longo dos últimos 20 anos. Por um lado, isto aplica-se à escolha dos medicamentos disponíveis, especialmente quando um paciente não responde suficientemente a um medicamento anti-reumático convencional modificador de doenças (csDMARD; geralmente metotrexato (MTX). Por outro lado, podemos agora diagnosticar a doença mais cedo e garantir que decorre o menor tempo possível entre o início dos sintomas e a apresentação ao reumatologista.
Além disso, o foco está na implementação do princípio “tratar ao alvo”. Isto significa que, juntamente com o doente, concordamos num objectivo de tratamento, tal como conseguir a remissão, e controlamos regularmente a doença e a terapia para alcançar este objectivo. Globalmente, a gestão da AR mudou significativamente ao longo dos últimos anos, mesmo para além da selecção dos medicamentos disponíveis, tendo-se tornado muito mais sistemática.
2) Até que ponto é realista o objectivo terapêutico de “remissão” para os doentes de AR na Suíça?
Antes de mais, é importante definir exactamente o que se entende por remissão. Com uma definição de acordo com a DAS28 (Índice de Actividade da Doença 28), as articulações individuais podem ainda estar inchadas, embora o critério de remissão da DAS28 <2,6 seja formalmente cumprido. Os doentes, por outro lado, tendem a compreender a remissão como aquilo que também definimos como remissão booleana – um estado como se não houvesse AR com, no máximo, uma articulação afectada. Isto, claro, aumenta consideravelmente a fasquia.
Na Suíça, estamos na posição privilegiada de poder dar aos pacientes acesso rápido aos inibidores biológicos ou Janus kinase (JAK) se não forem tratados adequadamente apenas com MTX/csDMARD. Com base nos dados do registo do Swiss Clinical Quality Management (SCQM), é evidente que a proporção de pacientes com remissão de DAS28 aumentou significativamente ao longo dos últimos anos. No entanto, um paciente a quem hoje é diagnosticada AR quer ser completamente aliviado dos seus sintomas.
3. Que experiência teve no tratamento dos seus pacientes com upadacitinib?
A aprovação suissmédica do upadacitinib no início de 2020 e a posterior aprovação pelas caixas de seguro de saúde em Abril de 2020 tornaram possível a utilização deste tratamento na AR sem grandes obstáculos [3-5].
Tendo liderado o programa de fase III em ensaios clínicos na Alemanha, tive muitos anos de experiência com o upadacitinib. Lembro-me bem de uma paciente com AR altamente activa que estava inscrita num ensaio clínico e com quem eu teria ficado bastante preocupado se ela tivesse sido atribuída ao braço placebo. Uma semana após o início do tratamento, ela estava a ser teletransportada para todo o lado. Assim, pudemos observar uma boa resposta após um curto período de tempo, embora, claro, não soubéssemos formalmente se o doente recebeu upadacitinib. Este momento ficou muito na minha memória.
4. Qual é a sua satisfação e a dos seus pacientes com o tratamento upadacitinib em termos de eficácia, tolerabilidade e gestão terapêutica?
Entretanto, utilizámos o upadacitinib em ensaios clínicos, bem como em condições reais. Estou muito satisfeito com o medicamento. É claro que certas questões permanecem sem resposta, tais como se um paciente que não respondeu ao baricitinibe pode beneficiar da mudança para o upadacitinib. Ainda nos faltam aqui dados e experiência.
Globalmente, vejo o upadacitinib como um tratamento muito agradável para os pacientes, o qual tem mostrado boa eficácia especialmente em ensaios frente-a-frente.
A maioria dos pacientes prefere tomá-lo oralmente uma vez por dia. Isto torna a terapia com upadacitinib muito fácil. Muitas vezes são argumentos simples que são importantes para os pacientes, por exemplo, a eliminação das cadeias de frio familiares dos biólogos. Estes representam frequentemente um grande problema para os pacientes que são particularmente móveis e dispostos a viajar. Para tais pacientes, é muito agradável ter disponível uma opção de terapia oral que é também altamente eficaz e bem tolerada.
5. qual é a importância de uma resposta rápida à terapia?
Uma resposta rápida é sempre importante. Actualmente, se um paciente sofre de uma doença activa, uma perspectiva de melhoria em meio ano não é aceitável. O paciente quer melhorar rapidamente, dentro de algumas semanas. Além disso, muitos pacientes são muito cépticos acerca dos corticosteróides ou têm certas contra-indicações. Uma resposta rápida permite-me ver rapidamente se um tratamento está a funcionar e permite-me evitar a ligação com corticosteróides em certos casos.
6 Upadacitinib mostra dados de eficácia muito bons tanto em combinação com MTX como como monoterapia [6, 7]. Como vê o futuro da terapia RA a este respeito?
É muitas vezes difícil para os pacientes compreender porque devem continuar a utilizar um medicamento que falhou de acordo com todos os critérios clínicos. Muitos pacientes não querem tomar um medicamento como o MTX se a sua eficácia não for totalmente convincente e pode causar efeitos secundários tais como cansaço, náuseas latentes ou dores de cabeça.
Por outro lado, se os pacientes tolerarem bem o MTX, são geralmente mais fáceis de convencer que os resultados de qualquer tratamento RA são sempre ligeiramente melhores quando combinados com MTX. Com a biologia, isto manifesta-se frequentemente numa incidência reduzida de anticorpos antidroga. Se o MTX for bem tolerado, aconselho portanto os pacientes a continuarem o tratamento MTX ao iniciar uma nova terapia, por exemplo, com upadacitinib. Quando a remissão é alcançada, pode ser considerada a descontinuação do MTX. No final, os doentes tomam muitas vezes eles próprios tais decisões. Isto está perfeitamente bem, desde que os pacientes se estejam a sair bem.
Globalmente, tanto a terapia combinada de upadacitinib e MTX como a monoterapia com upadacitinib são justificadas. Neste contexto, seria desejável um estudo comparativo directo entre monoterapia MTX, monoterapia upadacitinib e terapia combinada upadacitinib-MTX. No entanto, os dados existentes já mostram de forma muito impressionante que o upadacitinib terá certamente um elevado valor em monoterapia.
7. Como avaliar o peso da polifarmácia para os doentes?
A polifarmácia significa que os pacientes precisam de muitos comprimidos diferentes com modos de ingestão diferentes. Isto torna rapidamente a terapia confusa e complicada, o que por sua vez pode prejudicar o sucesso da terapia. Portanto, em termos de amabilidade e aderência, quanto mais simples for a terapia, melhor.
8. São recolhidos dados do mundo real que podem completar o quadro? Como é que isto o ajuda a si e aos seus pacientes?
Considero que os dados do mundo real são muito importantes. Isto porque nem todos os pacientes que estão incluídos em estudos parcialmente complicados da fase III correspondem hoje em dia necessariamente aos pacientes da vida diária. Os participantes no estudo sofrem frequentemente de AR grave, mas de resto são saudáveis. Os doentes do mundo real têm frequentemente um historial de doenças ou tumores concomitantes. Isto resulta numa situação fundamentalmente diferente.
Nos estudos de aprovação, um fármaco prova a sua eficácia e segurança. Mas para capturar a forma como a droga se mantém na vida quotidiana, precisamos de dados do mundo real. Estas podem ser obtidas em registos, tais como o registo SCQM, mas também em estudos da fase IV em que são investigadas certas questões de forma não intervencionista que não foram respondidas nos estudos da fase III.
O estudo de observação global, em curso e prospectivo UPHOLD, que também envolve cinco centros suíços, visa avaliar os padrões de tratamento, a realização dos objectivos de tratamento e a manutenção da resposta durante até 24 meses em cerca de 1.660 pacientes prescritos pelo upadacitinib [8].
9. Como avalia a importância dos canais de comunicação digital para a troca de informações médicas, especialmente em relação a doenças reumatológicas inflamatórias?
No que diz respeito à comunicação dos doentes, os canais de informação digital tornar-se-ão cada vez mais importantes, especialmente para os doentes mais jovens e de meia-idade. No entanto, o material informativo analógico e a conversa com o médico ou pessoal de enfermagem continuam a ser importantes. Em geral, isto resulta em muitas formas diferentes de informar os doentes sobre a sua doença e terapias – e quanto melhor informado estiver o doente, maior será o sucesso terapêutico.
No que respeita ao intercâmbio de informação entre médicos de diferentes disciplinas, considero úteis as plataformas em linha, onde se pode aceder rapidamente a informação relevante, por exemplo sobre o potencial de interacção ou efeitos secundários dos medicamentos, mas também sobre o seu potencial uso sobreposto em diferentes doenças inflamatórias.
Em qualquer caso, é importante que os meios de informação digital sejam apresentados de forma apelativa e permitam aos utilizadores encontrar rapidamente uma resposta à sua pergunta.
Literatura
Breve informação técnica RINVOQ®
Este texto foi produzido com o apoio financeiro da AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, 6330 Cham.
CH-RNQR-220013_02/2022
Contribuição online desde 09.03.2021
Publicação actualizada 11.02.2022
