Quando e como é feita a terapia cirúrgica para PAVK?

As técnicas cirúrgicas utilizadas para tratar a doença arterial periférica (PAVD) são a tromboendarterectomia e a enxertia de bypass. Que procedimento é utilizado quando, como se processa a operação e o que deve ser tido em conta?

A doença arterial periférica (PAVD) é uma doença sistémica que leva a uma remodelação estrutural e funcional dos vasos arteriais [1]. Isto resulta num fluxo sanguíneo reduzido, que pode ser assintomático durante muito tempo ou manifestar-se com sintomas tais como claudicação intermitente, dor de repouso isquémica ou gangrena. O correlato fisiopatológico da PAVD é a aterosclerose, uma inflamação crónica da parede do vaso em que uma placa constituída por lípidos, células musculares lisas e macrófagos é depositada subendotelialmente. No curso seguinte, esta placa pode levar à estenose da luz vascular ou induzir a formação de trombos locais através da ruptura [2].

Por ser uma doença sistémica, a PAVD está frequentemente associada à doença arterial coronária (DAC) e à doença oclusiva cerebrovascular (DVC). A redução do índice tornozelo-braquial (ABI) está associada ao aumento da mortalidade cardiovascular [3]. A prevalência da PAVD é de 7-15% [4,5]. O abuso de nicotina, diabetes mellitus, hipertensão arterial e hipercolesterolemia são os factores de risco mais relevantes [6].

A classificação de acordo com Fontaine provou ser útil para a prática clínica diária. Com base nos sintomas e nas medidas da ABI e oscilografia, é feita uma distinção entre quatro fases. A fase I (assintomática, estado após intervenção ou revascularização cirúrgica) e a II (claudicação intermitente) são situações não críticas. Na fase III (dor em repouso) e IV (gangrena), por outro lado, existe um distúrbio crítico de perfusão que pode levar à perda de membros se não for tratado.

Diagnósticos

Na anamnese, é perguntada a distância a pé sem dor e qualquer risco e factores concomitantes. Além disso, é pedido o tipo, localização e hora da dor (dor de descanso nocturno?). O exame clínico inclui ipsi e estado de pulso contralateral, função sensorimotora, cor da pele e lesões (acral). ABI, a medição da pressão de oclusão e a oscilografia podem ser utilizadas, por um lado, para confirmar o diagnóstico suspeito e, por outro lado, para classificar um distúrbio não crítico e crítico de perfusão. Finalmente, a sonografia duplex permite a localização precisa da estenose e a sua avaliação em termos de extensão e grau. A angiografia complementar é utilizada para confirmar os resultados duplex e para avaliar os recipientes de entrada e de saída com vista à cateterização ou reparação cirúrgica.

Reabilitação endovascular ou cirúrgica?

Na fase não crítica, a terapia consiste na modificação do perfil de risco (cessação da nicotina, controlo da diabetes), terapia medicamentosa no sentido de “melhor tratamento médico” (inibição da agregação de plaquetas e estabilização da placa) e treino de marcha supervisionado. A decisão pelo tratamento cirúrgico ou endovascular depende dos sintomas, da localização anatómica, da extensão da lesão e do estado geral do paciente. Em pacientes assintomáticos ou apenas com sintomas ligeiros de claudicação, não deve ser realizada qualquer intervenção invasiva. Está indicada a intervenção percutânea ou cirúrgica:

Sintomas de claudicação com redução significativa na qualidade de vida,
isquemia crítica com perda iminente de membros,
Revascularização cirúrgica anterior e nova estenose e/ou oclusão na área operada e nos vasos de entrada e de saída.

A decisão terapêutica deve ser tomada numa discussão interdisciplinar entre as disciplinas de tratamento da angiologia, radiologia interventiva e cirurgia vascular. A base para a tomada de decisões é a classificação TASC [7]. Como “regra geral”, as lesões de tipo A e B devem ser reparadas principalmente endovascularmente e as de tipo C e D principalmente cirurgicamente (Fig. 1) . Critérios adicionais são a idade e comorbilidade do paciente e a presença de uma veia de boa qualidade para o bypass. O quadro 1 resume o procedimento recomendado nas directrizes do CES.

Nas estenoses sintomáticas isoladas da bifurcação femoral, que frequentemente se apresentam como sintomas de claudicação, a terapia endovascular tem pouco valor uma vez que o resultado é significativamente melhor após a reparação cirúrgica. Na presença de doença oclusiva ilíaca adicional, é realizado um procedimento híbrido para reparar abertamente a bifurcação femoral e a recanalização endovascular retrógrada do eixo ilíaco.

A tromboendarterectomia e o bypass, ou uma combinação de ambos, são os procedimentos cirúrgicos utilizados para tratar a PAVD.

Tromboendarterectomia (TEA)

A localização típica é a bifurcação femoral. Tanto a artéria femoral comum (AFC) como os ramos da profunda femoral (APF) e a artéria femoral superficial (AFS) são frequentemente afectados. Após uma abordagem ligeiramente curva e longitudinal, o eixo vascular é preparado com mobilização do pacote linfonodal em direcção medial. O AFC é aberto longitudinalmente e a incisão é passada para o AFP, se necessário. Na endarterectomia que se segue, a placa aterosclerótica é descascada para que apenas a adventícia permaneça como a parede do vaso. Um passo da intima-média em desenvolvimento distal é fixado por sutura para evitar a dissecção após a libertação do fluxo sanguíneo. O encerramento da arteriotomia longitudinal é feito com a inserção de um penso para evitar a estenose por uma sutura directa. Se for necessária uma TEA tanto da APF como da AFS, pode ser realizada uma transposição do garfo femoral se a anatomia for favorável. Na mesma sessão, as estenoses hemodinamicamente relevantes dos vasos de entrada e saída são reparadas retrogradadamente (eixo ilíaco) ou antegradadamente (eixo femoropoplíteo) através da abordagem inguinal usando a PTA ou stent.

Operação de bypass

A cirurgia de bypass é, com poucas excepções, reservada aos pacientes com PAVK de fase III e IV e é o tratamento de escolha para oclusões de longo alcance, femoropoplíteas e infrageniculares. Os passos seguintes fazem parte da realização de uma operação de bypass:

Imagem pré-operatória: A angiografia (convencional, CT ou MR) deve estar disponível para avaliar os vasos de entrada e saída e para planear a anastomose proximal e distal. A localização mais comum da anastomose proximal do bypass femoropoplíteo é o AFC. Se a anastomose for distal ao tronco tibiofibular, utiliza-se a melhor ligação “de pé”. Isto significa utilizar imagens pré-operatórias para decidir que artéria da perna inferior se estende até ao pé sem estenose ou oclusão relevante. Consequentemente, é realizada uma abordagem medial ou lateral na perna inferior.

Planeamento do material de desvio: A conduta de escolha é a veia safena grande ipsilateral autóloga autóloga (VSM). Se for de calibre demasiado baixo ou já tiver sido utilizado para outro procedimento, o VSM contralateral, a veia safena (VSP) ou as veias do braço podem ser utilizadas como alternativas. Se necessário, vários segmentos venosos podem ser combinados para formar um bypass composto. No caso do bypass femoropoplíteo com ligação supragenicular ao segmento P1, recomenda-se a utilização de uma prótese na ausência do VSM [10]. Se a prótese for o único material de derivação possível e a ligação for infragenicular, um segmento venoso curto deve ser interposto como remendo ou manguito na área da anastomose distal para melhorar a taxa de abertura [11] (Fig. 2 e 3).

Colheita das veias: Preoperatoriamente, o curso da veia é marcado sonograficamente. Se o VSM for ipsilateral, a incisão para a colheita das veias é também utilizada para aceder ao segmento supra ou infragenicular poplíteo para a anastomose.

“Invertido” vs. “Não invertido”: Se for tomada a decisão de utilizar a veia “invertida”, o segmento removido é rodado e a abertura da válvula tem agora lugar no sentido do fluxo arterial. A vantagem aqui é que as válvulas venosas não têm de ser ressecadas. A desvantagem, porém, é que uma extremidade distal mais estreita da veia é anastomosada à artéria de grande calibre proximalmente e vice versa.

Se for escolhido um bypass “não invertido”, as válvulas são valvulotomizadas após a colheita da veia. Isto pode ser feito de forma angioscópica para avaliar simultaneamente a endolumina venosa (acumulação de trombos, esclerose de parede).

Existe uma situação especial com o bypass in situ. Aqui o VSM é deixado na sua duplicação fascial e os ramos laterais marcados pré-operativamente são ligados através de pequenas incisões. As extremidades proximal e distal da veia são mobilizadas o suficiente para a ligação arterial. Também aqui, é necessária uma valvulotomia.

Não há uma preferência clara na literatura por nenhuma das técnicas descritas. No nosso hospital, o bypass é geralmente realizado numa técnica “não reversível” após uma valvulotomia previamente controlada angioscópicamente ao longo do eixo do vaso.

Curso de Bypass: É feita uma distinção entre o curso de bypass anatómico (ortotópico) e extra-anatómico. O desvio femoropoplíteo deve, se possível, situar-se ortotopicamente no curso do eixo do vaso nativo. É importante evitar o torcicolo ou dobra da veia distalmente dirigida. As derivações extra-anatómicas correm frequentemente de forma subcutânea e afastam-se do eixo real do vaso. Exemplos disto são o bypass axilofemoral ou o bypass cruzado para processos de oclusão aorto-ilíaca. Estes são geralmente pacientes com um elevado risco perioperatório, uma situação infecciosa não sanitizada no decurso do eixo vascular ou múltiplas operações anteriores.

Anastomoses: Tipicamente, as anastomoses proximais e distais são criadas numa configuração de ponta a ponta (E/S). Aqui, a extremidade da veia é cosida na artéria que foi arteriotomizada longitudinalmente. A vantagem é que a perfusão ante e retrógrada de colaterais proximais e distais ainda é mantida.

Controlo do bypass: O controlo intra-operatório do bypass é efectuado, por um lado, com o dispositivo Doppler e, por outro, angiograficamente para avaliar as anastomoses, bem como o curso do bypass e a situação de escoamento na perna inferior. A angiografia não é padrão em todas as clínicas (Fig. 4).

Gestão pós-operatória: O controlo de bypass pós-operatório é realizado por sonografia duplex após três, seis e doze meses, anualmente se a função de bypass for boa. Em relação à inibição das plaquetas e à anticoagulação oral após o bypass, existem diferentes abordagens de tratamento. O estudo BOA holandês mostrou que não havia diferença significativa entre ^Aspirin® e ^Marcoumar® na taxa de desvio infra-renal. No entanto, numa análise de subgrupo, os pacientes com um conduto venoso mostraram uma melhor taxa de abertura sob anticoagulação oral, enquanto os pacientes com desvios protéticos tiveram um melhor resultado sob terapia antiplaquetária [12].

Na nossa clínica, os pacientes com uma ligação de bypass distal até ao truncus tibiofibularis inclusive, recebem geralmente ^Aspirina®, a menos que já exista anticoagulação oral devido a outra indicação. Quando é criado um bypass venoso com uma ligação crural ou pedal distal, os pacientes são anticoagulados oralmente. Todos os pacientes com desvios protéticos recebem ^Aspirina® ou ^Plavix®, se necessário, para além da anticoagulação pré-existente.

Mensagens Take-Home

O PAVD está frequentemente associado a CHD e CVI. A diminuição da ABI está associada ao aumento da mortalidade cardiovascular.
Enquanto as fases I e II representam uma situação de circulação não crítica, as fases III e IV podem levar à perda de membros se não forem tratadas.
Se a terapia endovascular ou cirúrgica primária é executada depende da localização e extensão da lesão, do estado geral, do risco perioperatório, da esperança de vida do paciente e da presença de uma veia de boa qualidade (dispositivo de bypass).
As técnicas cirúrgicas para tratar PAVD incluem a tromboendarterectomia (TEA) e a enxertia de bypass em casos de oclusão de segmento longo e perfusão crítica. Se necessário, os dois procedimentos são combinados. Se necessário, a revascularização dos vasos de entrada e de saída do cateter é realizada na mesma sessão.
Os pacientes com bypass venoso crural ou pedal devem receber anticoagulação oral no pós-operatório, e os pacientes com bypass protético devem receber terapia antiplaquetária simples ou dupla.

Literatura:

Donnelly R, Powell J: Epidemiologia e gestão dos factores de risco das doenças arteriais periféricas. In: Cirurgia Vascular e Endovascular, 5ª Edição. Edimburgo: Saunders Elsevier, 2014: 1-15.
Owens C: Aterosclerose. In: Rutherford’s Vascular Surgery, Volume 1, 8ª Edição. Filadélfia: Saunders Elsevier 2014: 66-77.
McKenna M, Wolfson S, Kuller L: A relação entre a pressão arterial do tornozelo e do braço como um preditor independente da mortalidade. Aterosclerose 1991; 87: 119-128.
Fowkes F, et al: Edinburgh Artery Study: Prevalência de doença arterial periférica assintomática e sintomática na população em geral. Int J Epidemiol 1991; 20: 384-392.
Newman AB, et al: Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Grupo de Investigação Colaborativa do Estudo do Coração Cardiovascular (CHS). Circulação 1993; 88: 837-845.
Bhatt DL, et al: Prevalência internacional, reconhecimento e tratamento dos factores de risco cardiovascular em doentes ambulatórios com aterotrombose. JAMA 2006; 295: 180-189.
Norgren L, et al: Consenso Inter-Sociedade para a gestão da Doença Arterial Periférica (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45: 5-67.
Aboyans V, et al: 2017 ECS Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, em colaboração com a Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS). European Heart Journal 2018; 39: 763-816.
Adam AJ, et al: Bypass versus angioplastia em isquemia grave da perna (BASIL): ensaio multicêntrico, randomizado e controlado. Lancet 2005; 366: 1925-1934.
Klinkert P, et al: Veia safena versus PTFE para bypass femoropoplíteo acima do joelho. Uma revisão da literatura. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 357-362.
Griffiths GD, et al: Ensaio clínico aleatório de punho de interposição anastomótica distal em enxerto de bypass de politetrafluoroetileno infrainguinal. Br J Surg 2004; 91: 560-562.
Ensaio BOA holandês: Eficácia dos anticoagulantes orais em comparação com a aspirina após cirurgia de bypass infrainguinal (The Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin Study): um ensaio aleatório. Lancet 2000; 355: 346-351.