Muitas vezes, mesmo aos pacientes com enfisema “fora de tratamento” pode ser oferecida uma melhoria da falta de ar e do desempenho através de um procedimento de redução do volume pulmonar. Os efeitos positivos pós-intervencionais após redução do volume pulmonar cirúrgico ou broncoscópico compensam claramente a morbidade e mortalidade peri-intervencionais comparativamente baixas. A redução broncoscópica do volume pulmonar pode muitas vezes oferecer aos pacientes “inoperáveis” uma boa alternativa. A selecção do procedimento adequado deve ser feita no âmbito de um consórcio interdisciplinar constituído por pneumologistas, cirurgiões torácicos e radiologistas, tendo em conta factores funcionais, radiológicos, clínicos e subjectivos dos pulmões.
A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) leva ao estreitamento irreversível das vias respiratórias (obstrução) e/ou destruição do parênquima pulmonar (enfisema). Estes dois mecanismos provocam uma hiperinflação pulmonar, o que leva a um aprofundamento e achatamento do diafragma. No entanto, um diafragma achatado já não é capaz de desempenhar o seu papel como o músculo respiratório mais importante. Isto, a perda da superfície de troca de gás e a redução das forças de recuo elástico acabam por contribuir para o aumento do trabalho de respiração, que os pacientes afectados experimentam como uma permanente falta de ar. Inicialmente, a dispneia é apenas relatada no esforço, depois no decurso da doença como dispneia da fala e do repouso.
Os pilares básicos do tratamento conservador incluem, acima de tudo, a cessação consistente do tabagismo. Além disso, os pacientes beneficiam de actividade física regular (se necessário, reabilitação pulmonar ambulatória/internatória) e da prevenção de complicações de infecção através da vacinação contra a gripe e pneumocococo. A terapia com medicamentos consiste principalmente em terapia inalatória com um ou dois broncodilatadores de acção prolongada (betamiméticos, anticolinérgicos). Esteróides inalados, antibióticos macrolídeos e/ou roflumilastos também podem ser indicados para prevenir exacerbações da DPOC. Finalmente, se houver hipoxemia de repouso significativo, é utilizada a oxigenoterapia contínua. Se estas opções de tratamento conservador estiverem largamente esgotadas, poderá ser indicado um tratamento intervencionista.
Princípio da terapia de enfisema intervencionista
O objectivo da terapia interventiva de enfisema é essencialmente diminuir a hiperinflação pulmonar de modo a que o diafragma comprimido plano possa recuperar a sua forma característica (corcunda). As bossas diafragmáticas permitem uma bomba muscular respiratória funcional, o que leva a uma diminuição da dispneia e a uma melhoria da função pulmonar. Tanto a redução do volume pulmonar cirúrgico (LVRS) como a broncoscópica (válvulas, bobinas, aplicação de vapor) podem alcançar este objectivo, desde que se cumpram alguns pré-requisitos (tab. 1) . Em particular, os pacientes que são severamente limitados pela dispneia beneficiam de uma terapia interventiva de enfisema. No entanto, a cessação prévia do tabagismo e a reabilitação pulmonar completa são essenciais.
Redução do volume pulmonar cirúrgico (LVRS)
No LVRS, o parênquima pulmonar funcional é preservado e apenas as partes enfisematosas do pulmão gravemente danificadas são ressecadas sob anestesia geral, geralmente por via toracoscópica. A fim de definir as chamadas zonas alvo da ressecção, uma cintilografia de perfusão pulmonar e uma tomografia computorizada de alta resolução são indicadas para o planeamento cirúrgico. Com uma selecção adequada de doentes, a LVRS pode alcançar não só uma melhoria na qualidade de vida, desempenho físico e função pulmonar, mas também uma redução na mortalidade (separador 2).
Além disso, o risco de futuras exacerbações da COPD parece tender a diminuir no pós-operatório. Na maioria dos casos, estes efeitos positivos duram pelo menos cinco anos de pós-operatório. No entanto, após os valores e sintomas da função pulmonar terem voltado aos níveis pré-operatórios, pode ser avaliada uma repetição do LVRS, uma vez que esta pode novamente alcançar uma melhoria com duração de pelo menos um ano. Um foco redondo suspeito de ser carcinoma dentro de uma zona alvo enfisematosa pode também ser removido no âmbito do LVRS com intenção curativa sem ter de aceitar uma deterioração da função pulmonar.
Preoperatoriamente, a doença arterial coronária e a hipertensão arterial pulmonar devem ser excluídas, uma vez que são consideradas contra-indicações para a LVRS. As complicações pulmonares após a LVRS ocorrem com uma frequência de aproximadamente 30% no prazo de 30 dias. As complicações mais comuns são fístula prolongada do ar, insuficiência respiratória e pneumonia. A mortalidade publicada de 90 dias após LVRS é de 5%, mas este valor é significativamente mais baixo de acordo com a nossa própria experiência e é de cerca de 1%. O período de hospitalização é de cerca de doze dias.
Redução do volume pulmonar broncoscópico
Existem três métodos broncoscópicos para redução do volume pulmonar à escolha: endoscópico ou broncoscópico. válvulas intrabrônquicas (EBV/IBV), bobina de redução de volume pulmonar (LVRC) ou obliteração térmica do tecido pulmonar (enfisematoso). Todos os métodos podem ser aplicados através de um broncoscópio flexível, que normalmente requer uma anestesia geral. Também é possível a sedação superficial em respiração espontânea.
Válvulas endo- ou intrabrônquicas: As válvulas são válvulas unidireccionais que permitem o fluxo de ar das áreas enfisematosas do pulmão durante a exalação, mas impedem-no durante a inspiração (Fig. 1) .
Desta forma, ocorre a atelectasia da secção pulmonar tratada, levando a uma diminuição da hiperinflação pulmonar. No entanto, a atelectasia e, portanto, um efeito terapêutico perceptível só pode desenvolver-se se não houver ventilação de uma área pulmonar adjacente através de canais colaterais, por exemplo, os poros de Kohn. A ventilação colateral possível pode ser medida com um cateter que pode ser inserido através de um broncoscópio ou estimado em tomografia computorizada.
As melhorias nos sintomas e na função pulmonar após o tratamento com válvula também podem durar vários anos (Tab.2). Deve-se notar que a inserção de válvulas endobrônquicas é o único procedimento totalmente reversível para o tratamento do enfisema intervencionista porque todas as válvulas ou individuais podem ser removidas com broncoscopia flexível sob sedação superficial.
Os exames cardiológicos pré-intervencionais não são normalmente necessários para a inserção de válvulas. No entanto, análoga à LVRS, a cintilografia de perfusão pulmonar e a tomografia computorizada de alta resolução são indispensáveis.
As complicações mais comuns nos primeiros 90 dias após a inserção da válvula são exacerbações da COPD (10%) e pneumotórax (cerca de 20%). O cuidado interdisciplinar num centro é altamente aconselhável, uma vez que ocasionalmente é necessária a remoção de uma ou mais válvulas. Os pneumotóraxes após a inserção da válvula ocorrem devido às forças de tracção no tecido pulmonar periférico da formação rápida de atelectasias, e de facto o efeito terapêutico é particularmente pronunciado nestes doentes. A taxa de mortalidade de 90 dias é de 1%. O tempo médio de hospitalização para a inserção da válvula é de cinco dias.
Bobinas de Redução de Volume Pulmonar (LVRC): É feita uma abordagem completamente diferente com a inserção de fios LVRC feitos da liga de memória de forma nitinol, que são inseridos estirados num brônquio submerso e assumem a sua forma curva característica após a remoção da bainha do introdutor (Fig. 1). No processo, eles puxam o tecido, puxando as vias respiratórias condutoras; as forças de restauração elástica das espirais de fio são assim transferidas para o tecido pulmonar. Isto leva, por um lado, a um efeito de redução do volume e, por outro, a uma melhoria das forças elásticas de recuo dos pulmões. Para alcançar um efeito terapêutico notável, devem ser colocados aproximadamente dez LVRC por lóbulo do pulmão. Actualmente, os dados de eficácia a longo prazo após mais de um ano não estão disponíveis (tab. 2) . A vantagem do LVRC é que podem ser utilizados em pacientes com ventilação colateral ou zonas-alvo ausentes, bem como em enfisema completamente homogéneo. O procedimento é irreversível. A complicação mais frequente nos primeiros 30 dias após a terapia com LVRC é a hemoptise em 30% dos casos, razão pela qual a anticoagulação oral ou a anticoagulação com dupla plaqueta, bem como um aumento relevante da pressão arterial pulmonar, são consideradas contra-indicações absolutas para este procedimento. As mortes ainda não foram relatadas nos poucos estudos disponíveis sobre LVRC.
Redução do volume pulmonar térmico (TLVR): A aplicação broncoscópica de energia térmica sob a forma de vapor de água leva à fibrose e atelectasia através de uma resposta inflamatória. A complicação mais comum após a aplicação de vapor é a exacerbação da DPOC (20%) ou a síndrome inflamatória generalizada (SIRS). O sucesso do tratamento não depende do grau de heterogeneidade do enfisema ou da integridade da fissura (tab. 2). No entanto, este procedimento é também irreversível.
Selecção do método terapêutico adequado
LVRS é a mais eficaz em termos de melhoria da função pulmonar e da sintomatologia. Além disso, os melhores resultados a longo prazo estão actualmente disponíveis para LVRS, bem como dados sobre a melhoria da sobrevivência. No entanto, os procedimentos broncoscópicos de redução do volume pulmonar desempenham um papel importante no tratamento moderno do enfisema. Em primeiro lugar, a morbilidade e mortalidade peri-intervencionais parecem ser inferiores em comparação com a LVRS, de modo que os doentes multimórbidos e marginais em termos de função pulmonar beneficiam destes procedimentos. Os pacientes com capacidade de um segundo ou de difusão gravemente reduzida já não podem ser operados, mas um procedimento broncoscópico ainda pode ser frequentemente considerado. A estadia no hospital é geralmente mais curta para pacientes tratados endoscopicamente. O efeito dos diferentes procedimentos broncoscópicos só recentemente foi confirmado numa meta-análise.
Ao seleccionar o procedimento terapêutico apropriado para a terapia interventiva do enfisema, é de importância decisiva considerar a morfologia do enfisema, possível ventilação colateral e também os desejos do paciente, para além da função pulmonar e aspectos clínicos. As possibilidades estão a aumentar devido à multiplicidade de procedimentos, mas as decisões estão também a tornar-se mais difíceis. Por esta razão, cada paciente avaliado para tratamento de enfisema intervencionista deve ser discutido num comité interdisciplinar composto por pneumologistas, cirurgiões torácicos e radiologistas, a fim de encontrar o procedimento individualmente adequado. Os procedimentos de redução do volume pulmonar cirúrgico e broncoscópico não representam métodos concorrentes neste sentido, mas sim métodos complementares e também parcialmente combináveis. A este respeito, o diagrama apresentado no quadro 3 pode ajudar na tomada de decisões sobre o procedimento adequado para o tratamento do enfisema.
Leitura adicional:
- Fishman A, et al: Um ensaio aleatório comparando a cirurgia de redução do volume pulmonar com a terapia médica para o enfisema grave. N Engl J Med 2003; 348: 2059-2073.
- Weder W, et al: Benefício persistente da cirurgia de redução do volume pulmonar em pacientes com enfisema homogéneo. Ann Thorac Surg 2009; 87: 229-236.
- Shah PL, Herth FJ: Estado actual da redução do volume pulmonar broncoscópico com válvulas endobrônquicas. Tórax 2014; 69: 280-286.
- Tutic M, et al: Cirurgia de redução do volume pulmonar como procedimento alternativo ou ponte para o transplante pulmonar. Ann Thorac Surg 2006; 82: 208-213.
- Hamacher J, et al: Melhoria da qualidade de vida após cirurgia de redução do volume pulmonar. Eur Respir J 2002; 19: 54-60.
- Choong CK, et al: Ressecção do cancro do pulmão concomitante e cirurgia de redução do volume pulmonar. Thorac Surg Clin 2009; 19: 209-216.
- Venuta F, et al: Acompanhamento a longo prazo após redução do volume pulmonar broncoscópico em pacientes com enfisema.
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- Deslee G, et al: Tratamento de bobina de redução de volume pulmonar para doentes com enfisema grave: um ensaio europeu multicêntrico. Tórax 2014 Nov; 69(11): 980-986.
- Herth FJ, et al: Caracterização dos resultados 1 ano após a ablação endoscópica térmica a vapor para pacientes com enfisema heterogéneo. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012; 7: 397-405.
- Iftikhar IH, McGuire FR, Musani AI: Eficácia da redução do volume pulmonar broncoscópico: uma meta-análise. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014; 9: 481-491.
- Rathinam S, et al: O papel da equipa multidisciplinar de enfisema num programa de cirurgia de redução do volume pulmonar bem sucedido. Eur J Cardiothorac Surg 2014 Dez; 46(6): 1021-1026; discussão 1026.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(3): 20-24
