Os procedimentos de substituição do coração são procedimentos terapêuticos cada vez mais importantes e altamente eficazes para os pacientes em causa. Erradamente, ainda são vistos como a “ultima ratio”, apesar dos progressos feitos nos últimos anos. Seria crucial que o encaminhamento para terapia adicional ocorresse no momento certo. Depois disso, uma equipa de tratamento profissional e experiente é um pré-requisito para bons resultados a longo prazo. Tal equipa é idealmente composta por um cardiologista especialista em insuficiência cardíaca, o cirurgião cardíaco, o coordenador do VAD e o perfusionista, a enfermeira de CHF/HTx/VAD e um psicocardiologista.
A insuficiência cardíaca (CHF) é principalmente uma doença da população em idade avançada, onde atinge uma prevalência de até 10%. Em todos os grupos etários, a prevalência média é de 1-2% [1]. Apesar da extensão da epidemia e da deterioração progressiva da qualidade de vida, bem como do mau prognóstico em termos de sobrevivência, a importância da insuficiência cardíaca é maciçamente subestimada em comparação com as doenças malignas [2,3]. Normalmente, quando uma neoplasia maligna está presente, os pacientes são prontamente encaminhados para o especialista médico, o oncologista. O mesmo não parece ser verdade para a insuficiência cardíaca. Dados europeus e suíços mostram que os doentes com insuficiência cardíaca evidente não são frequentemente tratados de uma forma baseada em provas e com a dose-alvo adequada dos medicamentos indicados [4,5]. As directrizes inglesas NICE sobre insuficiência cardíaca crónica, que foram em grande parte compiladas por médicos de clínica geral, apelam ao envolvimento precoce de um cardiologista de insuficiência cardíaca no tratamento do doente, uma vez diagnosticada a insuficiência cardíaca [6,7]. Depois de uma avaliação especializada e de acordo com o médico que o encaminhou, o paciente continuará a ser atendido pelo médico de clínica geral, mas também será visto a intervalos regulares pelo cardiologista especializado em insuficiência cardíaca. Para além de medicamentos optimizados, isto também permite a conclusão necessária através de aconselhamento sobre insuficiência cardíaca, bem como uma avaliação atempada da necessidade de prosseguir outras medidas, tais como um procedimento de substituição do coração.
Quando e em quem é indicado um procedimento de substituição do coração?
Infelizmente, apesar dos desenvolvimentos médico-técnicos da última década, presume-se hoje erradamente que um procedimento de substituição do coração é uma “ultima ratio”. “Quem precisa de algo tão raro como um transplante de coração (HTx) ou mesmo de um coração artificial? Certamente não a população idosa”. Isto ou algo semelhante soa ao habitual e, num certo sentido, compreensível comboio de pensamento de muitos colegas médicos. Curiosamente, existe uma receptividade significativamente maior a outras opções terapêuticas tais como CDI, CRT, MitraClip® e TAVI, embora a eficiência terapêutica associada, bem como os custos actuais, não difiram de forma relevante.
Um grande problema é que muitos colegas não estão plenamente informados sobre as vantagens e desvantagens associadas à terapia avançada de insuficiência cardíaca. O quadro 1 resume as características dos diferentes procedimentos de substituição do coração.
É crucial o encaminhamento atempado para uma terapia posterior. Pacientes com síndrome cardiorenal incipiente (GFR ≤60), hipertensão arterial pulmonar incipiente resp. A ocorrência de fraqueza geral deve ser atribuída, o mais tardar, nesta altura. A ocorrência de caquexia cardíaca ou disfunção ventricular direita consecutiva é um sinal claro de que a doença já progrediu e pode ser mais tratável numa fase mais precoce.
Um implante relativamente simples e de baixo risco de um dispositivo de assistência ventricular esquerda (LVAD) com dados comprovados de bons resultados já não está disponível neste momento. Para assegurar uma terapia óptima para pacientes com insuficiência cardíaca, vale a pena utilizar a chamada classificação INTERMACS de gravidade clínica da insuficiência cardíaca (Fig. 1): Na INTERMACS grau 5 (chamada “housebound”), a avaliação de um especialista em insuficiência cardíaca deve ser claramente procurada [8]. Os graus INTERMACS 3-4 são condições clínicas em que a indicação de um procedimento de substituição do coração deve ser avaliada.
A avaliação do doente nesta fase da doença inclui, por um lado, a avaliação da morbilidade (qualidade de vida) e, por outro lado, a estimativa da mortalidade (risco).
Os parâmetros de morbilidade são a frequência de hospitalização e a capacidade de exercício, medida com o teste de corrida de 6 minutos ou, melhor, por espiroergometria (determinação do VO2max) [9]. O VO
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valor máximo então também permite determinar o chamado “Heart Failure Survival Score” (HFSS, de acordo com Aaronson-Mancini) [10]. O HFSS pode ser calculado da forma mais simples utilizando a aplicação “Mediquations”. No entanto, no que diz respeito ao HFSS, é de notar que o risco calculado é estimado sem o CDI, o que é quase sempre necessário. O significado prognóstico comprovado e bom do valor do BNP também não é tido em conta.
Para pacientes sem um valor máximo de VO2, o chamado valor “Modelo de Insuficiência Cardíaca de Seattle” pode ser utilizado para avaliação de risco(www.seattleheartfailuremodel.org).
Bombas de apoio cardíaco
Actualmente, as bombas de assistência cardíaca fazem parte da vida clínica quotidiana e já não são apenas ficção. A este respeito, estamos num período semelhante à fase de introdução de pacemakers ou CDI. As bombas de assistência cardíaca estão a tornar-se mais fiáveis e mais pequenas. As suas vantagens e desvantagens estão resumidas no quadro 1.
As maiores complicações na utilização a longo prazo de bombas de assistência cardíaca totalmente implantáveis residem no risco de infecção no ponto de saída da chamada “linha de transmissão”, o cabo que assegura a necessidade de energia transcutânea das bombas, bem como nos problemas tromboembólicos ou hemorrágicos que podem ocorrer. Embora ainda não seja óptimo na configuração actual, é apenas uma questão de tempo até que os incómodos cabos dêem lugar a uma fonte de alimentação transcutânea para os sistemas de suporte mecânico. O risco de tromboembolismo também será redutível num futuro previsível com a introdução de novos materiais biotêxteis. As bombas de assistência cardíaca estão a ficar progressivamente mais pequenas, como se pode ver na Figura 2a-c .
Transplante de coração
Os transplantes cardíacos já são realizados com sucesso há 45 anos. Graças aos imunossupressores modernos, os efeitos secundários dos medicamentos altamente eficazes são bem tolerados, especialmente quando são utilizados em combinação e, portanto, em baixas doses. O desempenho dos pacientes com um coração transplantado é ainda melhor em comparação com as bombas mecânicas de assistência cardíaca. No entanto, com a opção terapêutica de transplante cardíaco, a disponibilidade limitada dos corações dos doadores deve ser mencionada como o principal problema. Isto leva a longos tempos de espera para um órgão doador e, portanto, uma bomba de suporte cardíaco tem frequentemente de ser implantada como uma ponte (“ponte para transplante”) até um possível transplante cardíaco. Ocasionalmente, os pacientes habituam-se tanto à bomba de suporte cardíaco durante este período de espera e alcançam uma qualidade de vida correspondentemente satisfatória a uma elevada qualidade de vida que, em casos individuais, decidem mesmo contra um transplante de coração subsequente.
Literatura:
- Mohacsi P, et al: Prevalence, increase, and costs of heart failure Heart and Metabolism 2001; 14: 9-16.
- Stewart S, et al: Mais maligno do que o cancro ? Europ J Heart Fail 2001; 3: 315.
- Cowie MR, et al: Heart 2000; 83: 505-510.
- Harjola VP, et al: Características, resultados, e preditores de mortalidade aos 3 meses e 1 ano em pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca aguda. Eur J Heart Fail 2010; 12: 239-248.
- Luthi JF, et al: Swiss Med Wkly 2006; 136: 268-273.
- www.nice.org.uk/nicemedia/live/13099/50526/50526.pdf.
- www.nice.org.uk/nicemedia/live/13099/50517/50517.pdf.
- Stevenson LW, et al: INTERMACS Profiles of Advanced Heart FAilure: The Current Picture. J Transplante de Pulmão de Coração 2009; 28: 535-541.
- Lucas C, et al: A caminhada de 6 minutos e o pico de consumo de oxigénio na insuficiência cardíaca avançada: capacidade aeróbica e sobrevivência. Am Heart J 1999; 138: 618-624.
- Aaronson KD, et al: Desenvolvimento e validação prospectiva de um índice clínico para prever a sobrevivência em pacientes ambulatórios encaminhados para avaliação de transplante cardíaco. Circulação 1997; 95: 2660-2667.
CARDIOVASC 2014; 13(3): 8-10
