As perturbações do sono são uma das queixas mais comuns na população normal. Até um quarto sofre de problemas para adormecer ou dormir durante a noite, ou de sono não-restaurante com uma duração mínima de seis meses. As consequências negativas são a fadiga e os problemas de atenção e concentração relacionados com sonolência, com consequências por vezes fatais no tráfego rodoviário ou em grupos profissionais expostos. A classificação internacional (ICSD-2) [1] resume um total de 88 perturbações do sono/vigília. Neste contexto, o diagnóstico e a terapia racionais são essenciais.
A terapia racional requer um diagnóstico preciso das perturbações sono-vigília. A história deve primeiro dividir as perturbações do sono-despertar em duas classes principais, nomeadamente insónia com dificuldade em adormecer e/ou dormir durante a noite, e hipersónia sob a forma de sonolência diurna e aumento da duração do sono. A sonolência diurna refere-se a uma capacidade reduzida de manter a vigília e a atenção sustentada. Clinicamente, o sono manifesta-se como um sentimento subjectivo e uma tendência para adormecer, especialmente em situações monótonas. A sonolência pode ser avaliada de forma padronizada com questionários (por exemplo, Epworth Sleepiness Score) e objectivada e quantificada com a ajuda de testes de vigilância (Multiple Sleep Latency Test; MSLT e Maintenance of Wakefulness Test; MWT) [2]. A sonolência diurna deve ser distinguida da fadiga, o que se refere a uma capacidade reduzida de todo o organismo para desempenhar as suas funções. Isto diz respeito às funções motoras (musculatura) e mentais em várias dimensões (percepção, cognição) e desempenho psicossocial. Clinicamente, a fadiga manifesta-se no sentimento subjectivo de languidez e exaustão relacionada com a actividade. Cada vez mais, o termo anglo-americano fadiga é também utilizado, o que corresponde a um persistente estado de esgotamento físico ou cognitivo percepcionado subjectivamente, mesmo sem stress prévio. A fadiga não pode ser objectivada ou medida, mas é escalada em severidade usando questionários (por exemplo, Escala de Gravidade de Fadiga).
Como terceiro grupo principal, as parassónias devem ser delineadas como fenómenos motores, sensoriais ou mentais inadequados durante o sono, em parte com padrões de comportamento complexos. Para além dos três grupos principais, o ICSD-2 também classifica outras perturbações do sono-despertar que não podem necessariamente ser atribuídas à insónia, hipersónia ou parasónia (por exemplo, perturbações circadianas) ou que podem induzir tanto insónia como hipersónia (por exemplo, perturbações respiratórias relacionadas com o sono). Por vezes é necessário equipamento adicional extensivo e testes laboratoriais para um diagnóstico preciso. As tabelas 1 e 2 dão uma visão geral das causas mais comuns de distúrbios de sono-vigília e os exames adicionais recomendados utilizando equipamento. A terapia racional dos distúrbios sono-vigília deve ser orientada para três aspectos:
- Que grupo de distúrbios de sono-vigília está presente? (Insónia, Hipersónia, Parasónia, outros)
- Qual é a urgência da terapia? Para além dos aspectos médicos, as questões de saúde ocupacional e de direito dos seguros também desempenham aqui um papel (por exemplo, o paciente pode conduzir um veículo? Pode o doente continuar a exercer a sua profissão, por exemplo, pilotos).
- O que pode fazer o médico não especializado e quando é necessário um encaminhamento para um centro especializado?
Insónia
A maioria dos doentes com insónia são tratados com medicamentos por médicos não especialistas, o que frequentemente conduz a problemas na terapia a longo prazo. Além disso, o tratamento da insónia tem mudado nos últimos anos. Enquanto no passado se supunha que o tratamento da doença subjacente (por exemplo, a depressão) trataria simultaneamente a insónia de forma suficiente, hoje em dia segue-se o conceito de insónia comorbida, no qual o distúrbio do sono também deve ser tratado especificamente. A ideia básica de terapias não medicamentosas envolve a identificação e tratamento de factores que desencadeiam e mantêm a insónia [4]. As regras terapêuticas básicas incluem um ambiente de sono adequado, introduzindo rituais nocturnos, evitando o consumo de cafeína ou álcool, mantendo um ritmo regular de sono/despertar, restringindo a hora de dormir à hora de dormir real, deixando o ambiente de sono em caso de início de sono e dormindo através de perturbações e evitando dormir durante o dia mesmo depois de “noites sem dormir”. Sessões psico-educacionais especiais desempenham um papel central, nas quais é corrigida a desinformação (por exemplo, “Preciso de 8 horas de sono todos os dias”) e são ensinadas técnicas de interrupção e/ou técnicas de relaxamento (relaxamento muscular progressivo, treino autogénico) e biofeedback.
Na terapia medicamentosa, os hipnóticos só são permitidos para intervenções de crise durante um período de duas a quatro semanas; um tratamento geral a longo prazo da insónia não pode ser defendido. O quadro 3 dá uma visão geral das substâncias comercialmente disponíveis. Os aspectos individuais devem ser brevemente mencionados aqui. Os agonistas receptores de benzodiazepinas são igualmente eficazes como os clássicos benzodiazepínicos. A terapia de intervalo com agonistas receptores de benzodiazepinas pode ser uma boa alternativa. Os antidepressivos sedantes trazodona, doxepina e mirtazapina podem ser recomendados. Os neurolépticos de baixa potência devem ser evitados no contexto de riscos específicos da substância. A melatonina não pode ser geralmente recomendada para o tratamento da insónia, com excepção da melatonina de libertação prolongada para o tratamento da insónia em pacientes com idades compreendidas entre os >55 anos.
Hipersônias/dormência diurna
O tratamento das hipersônias depende exclusivamente do diagnóstico subjacente e deve estar nas mãos de um médico especializado. O défice crónico de sono é uma das causas mais importantes da sonolência diurna actual, e muitos pacientes não conhecem as suas necessidades individuais de sono. Como regra geral, os tempos (actigraficamente medidos) de descanso/actividade em dias úteis e não úteis não devem diferir mais de 1,5-2 horas. Os distúrbios circadianos que podem levar à sonolência diurna (ou insónia) devem ser tratados gradualmente sob a forma de mudança de fase do sono, apoiados por melatonina e terapia com luz. Aqui, é necessário um esclarecimento cuidadoso nas mãos de um médico do sono ou de um cronobiólogo, uma vez que o efeito da luz e da melatonina depende do tempo de aplicação e da síndrome específica. No Quadro 4 é dada uma visão geral da terapia de hipersónia específica/dormência diurna.
Parassónias
A terapia das parassónias visa evitar os factores desencadeantes (álcool, medicamentos, falta de sono, febre e outros) e adaptar o ambiente de sono (remoção de objectos que possam potencialmente causar lesões, fecho de janelas). Os procedimentos especiais de terapia não farmacológica (excitação antecipada, premeditação) devem ser realizados em centros especializados. As provas sobre o tratamento medicamentoso estão limitadas a relatórios de casos individuais com baixos níveis de provas. A terapia padrão consiste em benzodiazepinas, especialmente clonazepam ou inibidores de recaptação de serotonina (SSRIs), embora paradoxalmente estas substâncias também possam ser desencadeantes de parassónias. Para a perturbação do comportamento do sono REM, o clonazepam em doses baixas 0,25-0,5 mg (máx. 2 mg) cerca de 30 minutos antes de se deitar é eficaz na maioria dos casos (mais de 80%). No caso de distúrbio do comportamento do sono REM, o doente deve também ser informado sobre o risco acrescido de uma doença neurodegenerativa das sinucleinopatias.
Literatura:
- Academia Americana de Medicina do Sono. Classificação internacional das perturbações do sono: Manual de Diagnóstico e Codificação, 2ª edn. Academia Americana de Medicina do Sono, Westchester, Illinois 2005.
- Weess HG, et al., e Grupo de Trabalho Vigilância da DGSM: Vigilância, tendência para adormecer, atenção contínua, fadiga, sonolência – instrumentos de diagnóstico para medir processos relacionados com a fadiga e a sonolência e os seus critérios de qualidade. Somnologie 2000; 4: 20-38.
- Perturbações não restauradoras do sono/do sono. Directrizes S3 da Sociedade Alemã de Investigação do Sono e Medicina do Sono (DGSM). Somnologia 2009; 13: 4-160.
- Riemann D, Perlis ML: The treatments of chronic insomnia: A review of benzodiazepine receptor agonists and psychological and behavioural therapies.Sleep Medicine Reviews 2009; 13: 205-214.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2013; 11(1): 28-31
