Um paciente de 48 anos apresenta dores no peito e regurgitação de volume que não melhora apesar do tratamento com doses-padrão de preparações de PPI.
Antecedentes: Um paciente masculino de 48 anos de idade apresentou ao endocrinologista com dores torácicas intermitentes e regurgitação do conteúdo gástrico ácido. Segundo o doente, os sintomas duram horas após as refeições e acordam-no durante a noite. O doente também se queixava de obstipação ocasional e náuseas, mas raramente vomitava. O tratamento com a dose padrão de inibidores da bomba de protões (PPI) (pantoprazol 1x20mg por dia) tinha melhorado as dores no peito, mas os outros sintomas persistiram. O paciente tinha perdido recentemente 5 kg e tinha desenvolvido diabetes tipo 1 na infância. Nos últimos anos, o seu controlo glicémico tem sido aceitável (Hba1c 6,1%). No entanto, já estava sob tratamento para retinopatia, neuropatia periférica e microalbuminúria com insuficiência renal ligeira. O paciente é um não fumador, não bebe álcool e está em terapia contínua com insulina, ácido acetilsalicílico e Ramipril.
História e diagnóstico: A gastroscopia foi realizada para esclarecer os sintomas persistentes. Isto revelou uma esofagite de refluxo moderado (grau B) com múltiplas erosões no esófago distal apesar da terapia de supressão de ácido. O estômago não continha qualquer alimento. Nenhum sinal de hérnia hiatal pôde ser detectado. A dose de PPI foi então aumentada (pantoprazol 2x40mg por dia) sem qualquer melhoria significativa dos sintomas. Manometria de alta resolução e medição de impedância de pH 24 horas foram encomendadas para determinar a causa dos sintomas. Os exames revelaram uma motilidade ligeiramente ineficaz (40% de eficácia das andorinhas) e uma barreira normal de refluxo esofágico-gástrico. Não houve sinais de ruminação.
Terapia e curso: Apesar destas descobertas quase normais, houve uma grave exposição patológica a ácido com eventos de refluxo prolongado do esófago durante o dia e especialmente durante a noite. Os sintomas foram associados à regurgitação proximal do conteúdo gástrico. A gravidade da doença de refluxo foi inesperada num paciente com mobilidade quase normal e com uma barreira de refluxo mecanicamente intacta. Por este motivo, foi realizado um estudo de esvaziamento gástrico e foi encontrada uma retenção patológica da refeição de teste, gastroparese de diagnóstico. O tratamento requer, portanto, uma terapia de alta dose de PPI (por exemplo, pantoprazol 2x40mg por dia), incluindo o estilo de vida e ajustes dietéticos e a ingestão de alimentos muito macios, em puré ou líquidos e evitar a ingestão de alimentos 4 horas antes de se deitar. Os medicamentos procinéticos também podem ser úteis. Neste caso, o Prucalopride, um pró-cinético moderno com um bom perfil de segurança, foi adicionado às drogas inibidoras de ácido. Este agonista 5-HT4 acelera o trânsito gástrico e cólico e proporciona um bom alívio dos sintomas gastrointestinais superiores e da obstipação.
Comentário do Prof. Mark Fox, MD: A gastroparese é uma causa importante de esofagite de refluxo que não responde a inibidores de ácido de dose padrão. O lento esvaziamento gástrico também explica a regurgitação de volume de longa duração. Neste caso, a história clínica da diabetes tipo 1 com complicações era típica, mas a gastroparese idiopática não é invulgar.
No caso presente, a utilização de um pró-cinético moderno (prucalopride) conduziu ao sucesso, uma vez que o seu mecanismo de acção melhora a ineficaz motilidade superior e inferior do tracto gastrointestinal. O efeito secundário mais comum deste medicamento é a diarreia, o que pode limitar a sua utilização na prática clínica.
Alternativamente, a administração regular de um alginato pode ser eficaz. Esta preparação pára o refluxo do conteúdo estomacal e, portanto, não só as queixas ácidas, mas também alivia a regurgitação do volume que perturba o sono. Como os alginatos não constroem um nível activo no corpo, não têm de ser retirados ou isoladamente e podem, portanto, ser utilizados de forma flexível na terapia sintomática dos sintomas de refluxo. No caso do doente descrito, a terapia complementar foi agendada para o meio-dia e noite, a fim de cobrir o melhor possível os tempos carregados de sintomas.
