Quando escolho que stent?

A história dos stents é marcada por numerosos sucessos, mas também por contratempos. Entretanto, muitos “problemas de dentição” têm sido ultrapassados. Está disponível uma vasta gama de stents para diferentes situações.

A doença coronária (CHD) é o triste vencedor mundial quando se trata de causas de morte, segundo o PD Stefan Blöchlinger, MD, PhD, do Departamento de Cardiologia do Hospital Cantonal de Winterthur. A primeira angioplastia coronária transluminal percutânea, ou PTCA ou ICP, foi realizada em Zurique a 16 de Setembro de 1977, num paciente de 38 anos com estenose proximal isolada da RIVA. Menos de dois anos mais tarde, as experiências com o novo procedimento foram publicadas no New England Journal of Medicine [1]. No entanto, a angioplastia com balão tem alguns problemas inerentes. É possível o chamado recuo elástico da artéria, reestenose e formação de trombos. A fim de reduzir a reestenose, evitar o colapso da parede do vaso ou do próprio vaso. Para evitar tanto quanto possível a dissecção com formação de trombos e assim manter o vaso aberto, foram finalmente desenvolvidos stents coronários alguns anos mais tarde. Através do cateter, os “andaimes” entram no vaso ocluído, que deve manter os depósitos na parede da artéria, dilatar permanentemente a artéria e melhorar o fluxo sanguíneo [2]. No entanto, com os chamados stents de metal nu (BMS), a reestenose não tinha de modo algum desaparecido, o que está relacionado, entre outras coisas, com hiperplasia intimal, na qual a proliferação e migração de células musculares lisas ocorrem na área dos stents. A trombose também ainda era uma ameaça devido à trombogenicidade do metal e aos danos no endotélio.

Então, o que aconteceu a seguir?

As chamadas endopróteses com eluição de drogas (DES) devem fornecer um remédio. Através da administração local controlada de agentes antiproliferativos, estes poderiam realmente melhorar o resultado da implantação do stent e reduzir significativamente a taxa de reintervenção. Contudo, um problema permaneceu ou, mais precisamente, agravou-se com as primeiras gerações de stents farmacológicos: a ocorrência de uma trombose de stent muito tardia, ou seja, mais de um ano após a implantação [3,4]. Com uma incidência de aproximadamente 0,5% por ano, os modelos mais antigos eram até inferiores à BMS neste aspecto. Foi apenas com a introdução da próxima geração de DES que este problema foi finalmente dominado e a taxa de incidência foi reduzida para 0,1% por ano. Além disso, a mais recente geração de DES é apenas revestida com agentes terminados em -limus (everolimus, zotarolimus e sirolimus). Uma meta-análise tinha mostrado: Um revestimento com sirolimus é novamente claramente superior ao de paclitaxel no que diz respeito à taxa de reestenose [5].

Stents bioresorbáteis – o próximo passo?

O desenvolvimento mais recente é o DES bioresorbível ou DES com um elevado grau de “andaimes”. O representante mais conhecido é chamado ABSORB. No entanto, os stents metálicos modernos são tão avançados tecnicamente que são de facto difíceis de vencer em termos de eficácia e segurança. A sua retenção no corpo não constitui actualmente um problema clínico candente. Os stents bioresorgáveis foram portanto desenvolvidos não tanto para superar as sérias desvantagens dos stents anteriores da geração mais recente, mas sim a partir da ideia de que o estado nativo do vaso é superior ou preferível a uma “jaula metálica” para toda a vida. No entanto, os estudos da ABSORB foram decepcionantes e até mostraram uma deterioração da segurança: entre outras coisas, o risco (muito tardio) de trombose foi significativamente aumentado em comparação com os DES não absorvíveis [6], o que se deveu provavelmente principalmente a descontinuidades no andaime, seguidas de malaposição e neoaterosclerose [7].

Por conseguinte, os stents bioresorbáteis não devem ser preferidos aos DES metálicos da nova geração na prática clínica actual. Os doentes que já receberam stents bioresorreceptíveis devem, se bem tolerados, continuar a terapia dual antiplaquetária (DAPT) durante a duração presumida da reabsorção (ou seja, pelo menos 36 meses para o ABSORB) ou – se previamente interrompida – reiniciá-la, dependendo do caso individual e do risco de trombose [8].

Directrizes

O que dizem as directrizes sobre os diferentes tipos de stents? No que diz respeito à BMS, as actuais directrizes europeias sobre a revascularização do miocárdio a partir de 2014 são relativamente claras: a BMS deixaria de ter lugar neste campo, ou seja, não haveria qualquer indicação para ela, independentemente do tipo de lesão ou paciente – isto deve-se principalmente ao seu “calcanhar de Aquiles”, as restenoses. Não há provas claras de diferenças entre BMS e DES no risco de trombose do stent em interrupção não planeada do DAPT [9]. Outras recomendações específicas são apresentadas no quadro 1. Em geral, os DES da geração mais recente são recomendados.

O Dr. Blöchlinger também vê apenas alguns casos especiais em que a BMS ainda pode ser uma opção (por exemplo, diâmetros de embarcações muito grandes, uma vez que DES deste tamanho não estão actualmente disponíveis). Os chamados stents cobertos também pertencem à BMS. Estas endopróteses são revestidas com material de enxerto, são utilizadas principalmente para problemas como rupturas de vasos durante intervenções coronárias. Neste momento, existem cinco diferentes stents deste tipo na Europa.

Fonte: 16th Zurich Review Course in Clinical Cardiology, 12-14 April 2018, Zurich Oerlikon

Literatura:

Grüntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE: Dilatação não operatória da estenose coronária: angioplastia coronária transluminal percutânea. N Engl J Med 1979 Jul 12; 301(2): 61-68.
Carrié D, et al: Dez anos de acompanhamento clínico e angiográfico do murostent coronário. Am J Cardiol 2000 Jan 1; 85(1): 95-98, A8.
Stefanini GG, et al: Resultados clínicos a longo prazo de stents com biolimus de polímero biodegradáveis versus stents com sirolimus de polímero duráveis em pacientes com doença arterial coronária (LEADERS): 4 anos de seguimento de um ensaio aleatório de não-inferioridade. Lancet 2011 Dez 3; 378(9807): 1940-1948.
Wenaweser P, et al: Incidência e correlatos de trombose de stent farmacológico na prática clínica de rotina. Resultados de 4 anos de um grande estudo de coorte 2-institucional. J Am Coll Cardiol 2008 Sep 30; 52(14): 1134-1140.
Stettler C, et al: Resultados associados a endopróteses com eluição de drogas e stents de metais nus: uma meta-análise de rede colaborativa. Lancet 2007 Set 15; 370(9591): 937-948.
Ali ZA, et al: Three-Year Outcomes With the Absorb Bioresorbable Scaffold: Individual-Patient Data Meta-Analysis From the ABSORB Randomized Trials. Circulação 2018 Jan 30; 137(5): 464-479.
Yamaji K, et al: Mecanismos de Trombose de Andaime Bioresorroboscópico Muito Tardio: O Registo INVEST. J Am Coll Cardiol 2017 7 de Novembro; 70(19): 2330-2344.
Byrne RA, et al: Relatório de uma Task Force ESC-EAPCI sobre a avaliação e utilização de andaimes bioreabsorvíveis para intervenções coronárias percutâneas: resumo executivo. Eur Heart J 2017 Aug 28. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx488. [Epub ahead of print].
Windecker S, et al.: 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014 Oct 1; 35(37): 2541-2619.
Montalescot G, et al: 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013 Oct; 34(38): 2949-3003.
Ibanez B, et al.: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018 Jan 7; 39(2): 119-177.
Roffi M, et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016 14 de Janeiro; 37(3): 267-315.