Quando o aneurisma da aorta abdominal se rompe

O aneurisma da aorta abdominal rompido (rBAA) pode ser tratado quer abertamente cirúrgica quer minimamente invasiva, ou seja, endovascularmente. Histórias de sucesso entusiasmantes sugerem que a mais recente técnica endovascular trouxe finalmente um avanço na redução da mortalidade estagnada. No entanto, uma análise mais detalhada mostra que podem ser alcançados resultados igualmente bons com ambas as técnicas. Assim, o prognóstico do rBAA parece ser determinado principalmente por factores relacionados com a constituição do paciente e a gestão perioperatória. Duas vantagens chave da substituição da aorta aberta são que pode ser realizada em qualquer lugar onde uma equipa qualificada esteja disponível e não dependa de uma infra-estrutura especializada. Além disso, pode ser utilizado independentemente das condições anatómicas. Portanto, a substituição da aorta aberta deve continuar a ser o padrão de referência para o rBAA enquanto a superioridade de uma determinada técnica não tiver sido provada de forma científica limpa e sem preconceitos, ou enquanto não houver conhecimentos especializados disponíveis.

O aneurisma da aorta abdominal (BAA) é uma doença do homem idoso e desenvolve-se tipicamente na base da aterosclerose. O aumento do tamanho é geralmente gradual (3 mm/ano em média), razão pela qual a maioria dos BAA permanecem assintomáticos durante muito tempo, embora a tensão da parede aumente com o aumento do diâmetro e a parede do vaso se afine. A consequência temida é a ruptura, que está associada a uma elevada mortalidade. Estudos epidemiológicos sugerem que a prevalência do BAA tem vindo a diminuir lentamente desde 1999 (actualmente cerca de 2,2% em homens com mais de 65 anos  ) [1]. Em paralelo, a incidência de ruptura está a diminuir, principalmente porque cada vez menos pessoas fumam e cada vez menos pacientes mais velhos são submetidos a cirurgia eletiva antes da explosão do BAA [2]. Em contraste, a mortalidade perioperatória em caso de ruptura quase não diminuiu (ainda 30-50% em média) [3,4], o que é surpreendente tendo em conta outros avanços nos cuidados perioperatórios aos doentes.

Substituição aberta e endovascular da aorta – duas alternativas de tratamento

Intact BAA são hoje tratados praticamente em todo o lado de uma de duas maneiras: A substituição da aorta aberta utilizando uma prótese plástica (Dacron ou ePTFE) é realizada há cerca de 60 anos e é uma técnica comprovada com excelente durabilidade a longo prazo. A substituição da aorta endovascular (EVAR) utilizando uma prótese de stent está disponível como uma alternativa minimamente invasiva há cerca de 15 anos.

Os primeiros ensaios randomizados demonstraram consistentemente que EVAR pode reduzir a mortalidade peri-operatória por um factor de até 3 em comparação com a cirurgia aberta [5–7]. No entanto, nenhum destes estudos mostrou um benefício de sobrevivência a longo prazo e, pela sua natureza, os resultados do estudo só se aplicam a aneurismas que tenham uma morfologia favorável em termos de imagem. Apesar destas limitações, os resultados eletivos sugerem que um benefício de sobrevivência peri-operatório de EVAR pode ser particularmente importante na ruptura do BAA. E de facto, esta suposição parece ser confirmada por meta-análises de séries de casos (principalmente descontroladas) que sugerem uma redução da mortalidade de uma média de 40% para 20% [8]. Contudo, em primeiro lugar, os pacientes destas séries foram seleccionados de forma diferente e, em segundo lugar, as comparações aleatórias (que, a propósito, apenas examinaram pacientes elegíveis para EVAR!) não mostraram até agora quaisquer diferenças de mortalidade entre a substituição da aorta aberta e endovascular. No primeiro ensaio, muito pequeno e randomizado, a mortalidade foi idêntica a 53% [9]; no ensaio AJAX maior (tratamento endovascular agudo para melhorar o resultado de aneurismas aortoilíacos rompidos), também não houve aparentemente diferença estatisticamente significativa [10]. No entanto, a publicação deste estudo está ainda pendente.

A EVAR eletiva difere fundamentalmente da EVAR de emergência por ruptura em pelo menos três aspectos. Primeiro, este último, pela sua própria natureza, não pode ser planeado com antecedência. Isto significa o fornecimento permanente de conhecimentos especializados, infra-estruturas e um sortido de endopróteses. Uma vez que apenas 50-60% dos BAA rompidos são anatomicamente adequados para EVAR [8], não se pode evitar o apoio cirúrgico aberto. Em segundo lugar, um balão aórtico suprarrenal é por vezes necessário para o controlo da hemorragia aguda, o que pode levar à isquemia visceral, cujas consequências deletérias facilmente passam despercebidas. Em terceiro lugar, o local da ruptura da aorta impede que a compartimentação do saco aneurismático faça com que as artérias lombares reabilitadas provoquem uma síndrome de compartimento abdominal [11]. Neste contexto, as dúvidas sobre uma relação causal entre o método de tratamento (técnico) e o risco de mortalidade peri-operatória são apropriadas.

Este artigo pretende ilustrar a importância de outras estratégias de tratamento (independentes) que têm recebido pouca atenção até agora. É importante que os conceitos sejam independentes de uma infra-estrutura técnica complexa, para que possam ser implementados em todo o lado, pelo menos em teoria.

Factores chave do sucesso do tratamento rBAA

O significado prognóstico dos diferentes aspectos do tratamento foi recentemente investigado numa série homogénea de pacientes consecutivos de um único centro, garantindo os cuidados de cerca de 1,5 milhões de habitantes [8, 12, 13]. A coorte foi predestinada para tais análises na medida em que praticamente todos os pacientes foram tratados da mesma forma (nomeadamente cirurgia aberta). Isto reduz a influência perturbadora da selecção do método e da selecção do paciente. Especificamente, todos os doentes tratados para o rBAA entre Janeiro de 2001 e Dezembro de 2012 foram incluídos num futuro registo de dados [8, 12, 13].

Todos os aneurismas em que foi detectado sangue por imagem ou encontrado intra-operatoriamente fora da parede do vaso foram analisados sem selecção (ou seja, verdadeiros aneurismas, pseudoaneurismas e aneurismas micóticos, cada um localizado justa ou infrarenalmente e/ou ilíacos). Os doentes na primeira década (2001-2010) foram estudados em mais pormenor em vários artigos(Fig. 1) [8, 12, 13]. Quase todos (97%) foram submetidos a cirurgia aberta, e os sobreviventes foram seguidos por um período mediano de 3,2 anos (intervalo interquartil [iqr] 1,1-5,4 anos).

Fig. 1: O diagrama mostra o fluxo de pacientes desde Janeiro de 2001 até ao final de 2012. Utilizando dados da década de 2001 até ao final de 2010 (n=248 pacientes), foram realizadas análises separadas para estimar a influência de vários factores pré-operatórios na sobrevivência de pacientes com um BAA rompido.

A mortalidade perioperatória (definida como mortalidade em 30 dias; esta informação era conhecida em todos os pacientes) de toda a série (n=293) foi de 14,7%. Apenas 10% dos pacientes não tinham recebido o tratamento por uma variedade de razões. Isto significa que os resultados desta série de doentes não seleccionados são pelo menos tão bons como na melhor série publicada EVAR [14], especialmente tendo em conta que esta última apenas relata doentes cuidadosamente seleccionados. Nos 248 pacientes da primeira década, que são descritos mais detalhadamente a seguir, a taxa de mortalidade em 30 dias situou-se num intervalo comparável de 15,3%. As características associadas ao paciente e ao aneurisma, bem como a informação cirúrgica e perioperatória, estão registadas no Quadro 1.

“Anatomia favorável da aorta” como explicação?

Enquanto não tiver sido provado um efeito causal em experiências aleatórias, o benefício de sobrevivência de EVAR observado em meta-análises pode basicamente ser explicado de duas maneiras:

• ou (a) EVAR é de facto conceptualmente superior em rBAA (=causal effect),
• ou (b) nos pacientes que se qualificam para EVAR de emergência, existe uma vantagem de sobrevivência independente (=selecção tendenciosa).

Se a variante (b) estivesse correcta, os pacientes adequados EVAR também deveriam ter um melhor desempenho após uma substituição aórtica aberta do que os pacientes inadequados EVAR. Na coorte rBAA acima referida, todos os casos foram classificados como “EVAR-eligível”, “EVAR-uneligível” ou “não avaliáveis” por dois investigadores independentes de acordo com critérios pré-definidos [8]. Isto resultou nas seguintes categorias ordinais e numa categoria adicional: (1) “EVAR adequado” (quando ambos os investigadores concordaram), (2) “questionavelmente adequado” (quando discordaram), (3) “EVAR inadequado” (quando ambos concordaram) e (4) “incategorizável”. Consistentes com relatórios anteriores, (destes pacientes operados abertamente!) 54% (n=133) foram classificados como “EVAR adequado” (28% “EVAR adequado” e 26% “questionavelmente adequado”) e 40% (n=100) como “EVAR inadequado”. Os restantes 6% (n=15) não puderam ser categorizados, por exemplo, devido à falta de CTs.

A mortalidade em 30 dias seguiu as categorias ordinais de forma impressionante [8]: os doentes “EVAR-eligíveis” tinham um risco de morte de 4%, “questionavelmente elegíveis” de 16% (odds ratio [OR] 4,73 [95% Konfidenzintervall [KI] 1,13-19,77; p=0,033]) e “EVAR-nelegível” de 24% (OR 8,03 [95% CI 2,06-31, 34; p=0,003]) como categoria de referência. Os resultados foram corrigidos para potenciais confundidores e permaneceram inalterados nas análises de sensibilidade, por exemplo, quando, por sua vez, foram atribuídos a cada categoria pacientes não categorizáveis. Por conseguinte, o efeito positivo da anatomia favorável parece ser de facto independente da técnica de tratamento e de outros factores de influência e muito robusto. A anatomia explica assim pelo menos parte da diferença observada entre EVAR (selecção de pacientes anatomicamente favoráveis) e substituição da aorta aberta (dependendo do centro, os pacientes tendem a ser inadequados para EVAR, uma vez que os pacientes anatomicamente favoráveis são tratados por EVAR).

Pacientes cirúrgicos de “alto risco”.

Os modelos tradicionais de estratificação do risco cirúrgico, tais como a pontuação de Hardmann, sugerem que os pacientes mais velhos com rBAA (por exemplo, com mais de 75-80 anos) têm um risco cirúrgico proibitivamente elevado e devem ser rejeitados para a substituição da aorta aberta de emergência. EVAR poderia teoricamente oferecer uma vantagem decisiva nestes pacientes. Contudo, sabemos pelo estudo (electivo!) EVAR 2 que EVAR não é benéfico em pacientes cirurgicamente inoperáveis [15]. Na coorte rBAA estudada, foi abordada a questão de saber se a idade avançada per se tem um impacto tão negativo na mortalidade perioperatória que a justifique como motivo de rejeição.

24% dos pacientes (n=60) tinham mais de 80 anos. Como esperado, a mortalidade em 30 dias na análise bivariada foi maior nestes pacientes (26,7% vs. 11,7%; p=0,007). Contudo, em análises multivariadas que corrigiram o resultado para confundir, a idade avançada perdeu a sua desvantagem estatisticamente independente (OU a morrer peri-operatoriamente foi de 2,1 [95% CI 0,9-5,2; p=0,099]). O efeito negativo da idade deveu-se principalmente ao facto de os pacientes mais velhos também terem mais frequentemente doenças coronárias, o que por sua vez estava associado a uma mortalidade mais elevada. Isto também é consistente com o facto de, no grupo de pacientes mais velhos, um índice de choque >1 (no sentido de reserva cardíaca limitada) ter sido o preditor mais importante do aumento da mortalidade [12]. Curiosamente, os pacientes que sobreviveram aos primeiros 30 dias tiveram o mesmo prognóstico de sobrevivência que a população total com idade, sexo e ano civil ajustados – e independentemente da idade na cirurgia rBAA [12].

A idade avançada por si só não é, portanto, um critério de exclusão válido da substituição da aorta de emergência. Em pacientes mais velhos saudáveis, os resultados da cirurgia aberta podem muito bem ser equivalentes a EVAR. No entanto, a substituição da aorta aberta não beneficia os doentes mais velhos com doença arterial coronária que já se encontram em estado de choque. Que EVAR poderia conduzir a melhores resultados aqui é hipoteticamente possível, mas ainda não foi demonstrado.

Gestão de volume peri-operatório

O factor prognóstico mais importante – para além da intervenção de emergência rápida – pode ser o volume e a gestão hemodinâmica entre o diagnóstico e a hemostasia cirúrgica. Sabe-se através de estudos de trauma e experiências com animais que a restrição de volume e a hipotensão arterial permissiva até à hemostasia cirúrgica salvam mais vidas em choque hemorrágico do que a “estabilização” assistida por volume da circulação [13]. A tolerância ao estado de choque, especialmente em pacientes rBAA que são frequentemente mais polimorbidos e mais velhos do que pacientes traumatizados, parece contra-intuitiva à primeira vista, mas é convincente em teoria. A pressão sanguínea mais baixa e a coagulopatia dilucional reduzida promovem a coagulação e o tamponamento do retroperitoneu, o que reduz a perda de sangue. Além disso, a restrição de volume reduz o risco de hipotermia e de desequilíbrio ácido-base.
Curiosamente, com base nestas considerações, o conceito de “restrição de volume até à hemostasia cirúrgica” também é repetidamente recomendado em doentes com rBAA, mas nunca foi sistematicamente investigado. Por conseguinte, este conceito foi explorado no coorte estudado. Informações sobre a quantidade de volume entregue pré-operatoriamente e taxa de entrega de volume (em l/h) antes do pinçamento da aorta foram recolhidas dos registos de transferência e anestesia e correlacionadas com a mortalidade de 30 dias após a substituição aórtica aberta de emergência após correcção para possíveis confusos [13].

Tanto a taxa de volume como o volume absoluto administrado tiveram um efeito negativo independente e estatisticamente significativo sobre o risco de morrer nos primeiros 30 dias. Especificamente, cada litro adicional de volume por hora aumentou o risco de mortalidade em 1,57 vezes (95% CI 1,1-2,3; p=0,026). Isto era independente do estado do paciente, da pressão arterial média e de outros factores ou medidas terapêuticas do paciente. O efeito foi principalmente determinado pela taxa de volume e menos pelo volume total [13].

Pelo contrário, isto significa que a restrição consistente do volume em toda a cadeia de salvamento, ou seja, desde o diagnóstico até à intervenção de emergência, é um conceito prognóstico importante e eficiente em pacientes com rBAA que ajuda a garantir a sua sobrevivência. Consequentemente, todos os actores devem ser formados neste sentido. O controlo da substituição de volume no paciente acordado depende principalmente do estado de consciência. Em pacientes opacificantes, a tensão arterial sistólica deve ser suportada mas não elevada acima de 70-80 mmHg por períodos prolongados. Embora estas análises se apliquem a pacientes com cirurgia aberta, não há razão para não assumir um efeito positivo semelhante de restrição de volume em pacientes com EVAR.

Conclusão

Factores como (1) uma cadeia de salvamento eficiente com diagnóstico rápido e transporte para o hospital de tratamento, (2) restrição consistente do volume com hipotensão permissiva, (3) avaliação radiológica rápida e sistemática, (4) selecção de riscos prognósticos significativos e éticos, e (5) a presença constante de uma equipa de tratamento competente e praticada salva muito mais vidas de pacientes com rBAA do que uma técnica de tratamento ou implante em particular. Para obter resultados óptimos, a equipa de tratamento deve fazer o que faz melhor e para que serve a infra-estrutura, tendo em conta estes factores.

Regula von Allmen, MD
Prof. Dr. med. Jürg Schmidli
PD Matthias Widmer, MD
PD Florian Dick, MD

Literatura:

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