Algumas doenças ginecológicas devem ser tratadas com antibióticos, caso contrário existe um risco de danos secundários. Mas nem toda a vermelhidão ou comichão na zona genital requer a medicação. Os médicos de clínica geral podem iniciar o diagnóstico e, em alguns casos, tratar – mas devem saber quando é aconselhável o encaminhamento para um especialista.
A paciente diz ao seu médico de família que a sua vagina está a arder e sente-se inchada. Quando ela também menciona uma descarga de espuma que cheira a peixe estragado, o médico tem uma suspeita urgente. Ela toma um esfregaço e vê parasitas unicelulares com caudas no microscópio de luz – claro: a mulher tem uma infecção de tricomonada. O médico prescreve metronidazol e, passados alguns dias, os sintomas desapareceram. “Algumas doenças ginecológicas têm absolutamente de ser tratadas com antibióticos”, diz o Prof. Daniel Fink, MD, Director da Clínica de Ginecologia do Hospital Universitário de Zurique, “caso contrário pode haver danos consequentes, tais como infertilidade, e pode infectar o seu parceiro”. Os médicos de clínica geral podem tratar algumas das infecções eles próprios, diz o Prof. Fink, mas precisam de saber quando um especialista deve ser consultado.
Os agentes patogénicos obrigatórios devem ser sempre tratados
Se uma mulher necessita de antibióticos para doenças ginecológicas depende do tipo de agente patogénico. Por outro lado, depende de onde os germes são detectados e de quão fortemente o corpo reage com uma inflamação. Alguns germes, os patogénios “reais”, não pertencem à flora corporal e devem ser tratados em qualquer caso. Estes incluem estreptococos (Fig. 1), pneumococos, gonococos, clamídia, treponema, tricomonas e listeria (Tab. 1). Outros agentes patogénicos tais como estafilococos ou germes da flora intestinal também ocorrem na área genital em muitas pessoas saudáveis. Só levam à infecção e precisam de ser tratadas se entrarem em áreas normalmente estéreis do corpo como o sangue, peritoneu, sistemas do tracto urinário, peito ou órgãos genitais internos, ou se a mulher tiver uma fraqueza de defesa. “O estado clínico do paciente juntamente com os parâmetros de inflamação determina se precisamos ou não de prescrever antibióticos”, diz o Prof. Dr. Eiko Petersen, ginecologista e especialista em doenças infecciosas do Hospital Universitário de Freiburg i.Br. Se a doente tiver febre, é bastante evidente que está a sofrer de uma infecção. “Torna-se difícil quando o doente se queixa de dores gerais e está apático mas não tem febre”, diz o Prof. Petersen. Nestes casos, o PRC ajuda. “O aumento dos níveis de PCR e a queda dos níveis de leucócitos no sangue indicam que o corpo não consegue lidar sozinho com a infecção grave”, explica o Prof. Petersen. “Se não se der antibióticos agora, pode ser fatal”. Os medicamentos são indicados em qualquer caso quando uma mulher se queixa de dores após o parto ou cirurgia, ou mesmo de saúde plena, e o PRC é elevado mais de 20 vezes.
Fig. 1: Infecção A-streptococócica (sepse puerperal)
Procura de agentes patogénicos antes da terapia
Muitas doenças infecciosas em ginecologia causam poucos ou nenhuns sintomas no início. Por exemplo, dois terços das mulheres com infecção por clamídia não apresentam sintomas. “E se a mulher tem queixas, estas nem sempre são específicas de um determinado agente patogénico”, diz o Prof. Fink. Por exemplo, muitas infecções genitais estão associadas com corrimento, algumas com úlceras ou dores abdominais. “Com tais sintomas, é preciso procurar herpes, sífilis e se a mulher esteve no Sudeste Asiático ou em África, também ulcus molle”, diz o Prof. Para além de uma história médica cuidadosa e de um exame clínico, o diagnóstico inclui um esfregaço do colo do útero e, se necessário, da uretra, bem como testes laboratoriais apropriados. Se houver suspeita de uma doença sexualmente transmissível, a mulher deve também ser aconselhada a fazer um teste de VIH. “Muitos GPs estão familiarizados com o teste de esfregaço e sabem quando é útil ou não determinar uma serologia”, diz o Prof. Fink. “Se não tiver a certeza, encaminha a mulher para um especialista”.
Infelizmente, acontece uma e outra vez, diz o ginecologista, que os colegas suspeitam de uma doença sexualmente transmissível e iniciam uma terapia antibiótica empírica. “Não se pode pregar com frequência suficiente”, diz o Professor Fink. “Antes do tratamento, é preciso fazer o diagnóstico e só prescrever antibióticos se isso fizer sentido”. Por exemplo, alguns médicos receitariam antibióticos se houvesse provas de flora vaginal normal, ou mesmo para condições de pele não infecciosas associadas à vermelhidão e comichão, tais como líquen escleroso. “Não só as drogas não ajudam, como a flora vaginal é frequentemente perturbada. Se forem detectados germes intestinais ou cutâneos na vagina, os antibióticos não são necessários. “Infelizmente, os fármacos são então muitas vezes prescritos de qualquer forma”, diz o Prof. Petersen. A bacteriuria sem evidência de inflamação também não precisa de ser tratada com antibióticos. “Tenho dificuldade em aceitar a recomendação de que isto não se aplica durante a gravidez”, diz o Prof. Petersen. “Nunca vi bacteriuria transformar-se em pielonefrite numa mulher grávida”.
Tratamento para a Clamídia por mais tempo
Se houver mais de três leucócitos por mililitro na urina a 400 vezes a ampliação, existe uma infecção do tracto urinário que necessita de tratamento. A colpite é diagnosticada quando três vezes mais leucócitos do que epitélio são vistos no flúor no microscópio nativo, a mulher queixa-se de desconforto e a vagina é avermelhada. No flúor vaginal, pequenas quantidades de germes intestinais, ou seja, menos de 104 germes por mililitro de flúor, podem ser detectados em cultura na maioria das mulheres e não têm qualquer importância. Os agentes patogénicos mais comuns que podem ser detectados na endocérvix são a clamídia e os gonococos.
“Mesmo que tenha detectado os germes no esfregaço, não deve confiar apenas nisso”, diz o Prof. Petersen. “No caso de infecções ginecológicas graves, deve ser sempre incluído um antibiótico eficaz contra os A-streptococci, uma vez que este é o patogénio bacteriano mais perigoso na zona genital”. Se um agente patogénico não puder ser detectado de forma fiável, são utilizados os agentes patogénicos normalmente encontrados nas infecções genitais. Quanto mais grave for a infecção sem detecção de agentes patogénicos, mais amplo deve ser o espectro de eficácia. Por vezes uma combinação de vários antibióticos também pode ser útil se, como no caso da adnexite, nem todos os agentes patogénicos possíveis estiverem suficientemente cobertos por um antibiótico.
O tempo que a mulher tem de tomar os antibióticos depende do agente patogénico. Para a gonorreia, por exemplo, isto é de um a cinco dias, para a clamídia de duas a três semanas. “Isto porque os germes se multiplicam tão lentamente”, explica o Prof. Petersen. Se o paciente estiver bem e não for possível detectar nenhum agente patogénico, a terapia antibiótica pode ser interrompida imediatamente.
“Prescrever antibióticos sem pensar pode ter consequências desagradáveis”, diz o Professor Fink. Por exemplo, as drogas perturbam a flora germinal normal e podem levar a um crescimento excessivo de Clostridium difficile e subsequente diarreia. Promove-se o aparecimento de germes multi-resistentes, alguns antibióticos podem reduzir a eficácia da “pílula” e alguns desencadeiam alergias. Os fungos multiplicam-se frequentemente para que uma colonização fúngica inofensiva se torne uma candidose manifesta (Fig. 2).
Conclusão
Utilizados correctamente, contudo, os antibióticos fazem sentido, não só como terapia mas também como profilaxia. Por exemplo, os peritos recomendam um único curso de antibióticos para todos os principais procedimentos onde são tocadas áreas colonizadas com germes, tais como histerectomia, cirurgia mamária ou cesariana. A profilaxia antibiótica também pode ser considerada para infecções recorrentes do tracto urinário pós-coital, depois de esgotadas todas as medidas conservadoras.
Fontes:
Petersen E: Antibióticos em quadros clínicos ginecológicos. Qual a terapia que faz sentido e quando. Ginecologia e Obstetrícia 2012; 17(3): 36-41.
