O norovírus é uma “praga” que ataca novamente todos os anos, especialmente nos meses de Inverno – mas não é de modo algum o único agente patogénico causador de diarreia infecciosa. A doença associada a antibióticos causada pelo germe hospitalar Clostridium difficile é particularmente delicada. É aqui que os transplantes de fezes podem revelar-se valiosos.
A diarreia é definida como frequente, ou seja, mais de três vezes por dia, fezes líquidas de mais de 200 g por dia. Esta definição deve, evidentemente, ser entendida de uma perspectiva científica e não do quotidiano. O próprio paciente por vezes já fala de “diarreia” quando as fezes são líquidas (sem considerar especificamente a frequência ou quantidade).
Se a diarreia durar menos de duas semanas, é por definição aguda; se durar mais de quatro semanas, é uma forma crónica. Existe uma certa área transitória ou cinzenta no meio. Além disso, podem distinguir-se basicamente dois grandes grupos: a diarreia infecciosa e a diarreia associada a antibióticos. As formas crónicas não são geralmente causadas por infecções, mas as formas agudas são normalmente. Com três perguntas simples, um diagnóstico provisório já pode ser feito na prática:
- Está actualmente a tomar, ou tomou no último mês ou mais, algum medicamento novo, especialmente antibióticos?
- Regressou recentemente de uma viagem a zonas tropicais?
- As pessoas à sua volta sofrem de diarreia?
Diarreia infecciosa
A diarreia aguda não requer cultura nem diagnósticos específicos. A substituição de fluidos é a principal prioridade. “Não se deve subestimar a importância da deficiência de fluidos para a própria condição geral”, disse o orador. Para a noite, os agentes antidiarreicos são uma opção. Caso contrário, as etapas medicinais não são indicadas, os antibióticos não são normalmente utilizados. As excepções são cursos severos com febre alta, diarreia sanguinolenta, mau estado geral e imunossupressão. Nestes casos, para as duas formas infecciosas mais comuns de diarreia, campylobacter e salmonella gastroenteritis, pode ser considerada a ciprofloxacina 2× 750 mg/d ou azitromicina 500 mg/d durante sete dias, por exemplo.
Os agentes patogénicos conhecidos que são transmitidos de pessoa para pessoa são o noro ou rotavírus. O Clostridium difficile é também uma delas – uma das causas mais frequentes de infecções nosocomiais. As fontes de salmonela enteritica, por outro lado, não são os seres humanos, mas principalmente os animais, como as galinhas e os produtos alimentares derivados das mesmas. O mesmo se aplica ao Campylobacter, que também provém principalmente do reservatório do agente patogénico animal.
Uma forma particularmente contagiosa, desagradável e anualmente recorrente de diarreia, especialmente no Inverno, é a gastroenterite norovírus. “Você não quer” é o lema de acordo com o orador. Contudo, isto não é tão fácil com casos na vizinhança imediata. Apenas 10 (!) a 100 vírus, que são transmitidos principalmente através de fezes e vómitos (gotículas) de pessoas infectadas, são suficientes para causar a eclosão da doença após um período de incubação não superior a dois dias (no sentido mais verdadeiro da palavra). Outras fontes de infecção são alimentos, superfícies e água contaminados. Infelizmente, a desinfecção das mãos com etanol tem apenas um efeito preventivo limitado, mas é no entanto indispensável, para além de uma máscara, luvas e um avental em caso de contacto corporal próximo quando se trata de doentes com norovírus. Em qualquer caso, deve fazê-lo durante um tempo suficientemente longo, ou seja, pelo menos 30 segundos. As superfícies devem ser desinfectadas com Kohrsolin® (aldeído). A pessoa afectada sente-se “horrível” de um momento para o outro devido a uma náusea grave. Além disso, é frequentemente atormentado por febre (ligeira), dores de cabeça e membros doloridos. “A única coisa positiva é que tudo isto leva apenas um a dois dias”, diz o Prof. Krause.
Clostridium difficile pode ser muito mais persistente. A bactéria gram-positiva, que forma esporos, obriga a uma bactéria anaeróbica em forma de bastão, está particularmente disseminada nos hospitais. O desencadeador da diarreia associada ao Clostridium difficile é geralmente a administração de antibióticos. A terapia (até agora) é novamente com antibióticos. No entanto, as recidivas são frequentes e constituem um problema. O metronidazol na dosagem 3× 500 mg durante dez dias é a primeira escolha e é também utilizado de novo exactamente da mesma forma para as segundas ocorrências. Apenas no caso de uma recorrência é feita uma mudança para a vancomicina oral em
- Semana 1: 4× 125 mg/d
- Semana 2: 2× 125 mg/d
- Semana 3: 1× 125 mg/d
- Semana 4: 1× 125 mg/2 dias
- Semanas 5 e 6: 1× 125 mg/3 dias.
No futuro, a importância do transplante de fezes irá provavelmente aumentar aqui. Desde 2011, foi aprovado pelas autoridades sanitárias americanas para o tratamento de infecções por Clostridium difficile. Os processos exactos no intestino após o transplante ainda não estão claros, mas foi demonstrado que a composição da flora intestinal muda a longo prazo. As fezes são transplantadas de várias maneiras, por exemplo, as fezes liofilizadas estão agora disponíveis em cápsulas.
Os probióticos também são úteis
Este último efeito, ou seja, uma alteração da flora intestinal com um melhor equilíbrio microbiano a longo prazo, também é conseguido com probióticos. Em geral, estes são germes apatogénicos mas vivos que exercem efeitos positivos específicos no tracto gastrointestinal. Entre outros, Lactobacillus sp., Bifidobacteria, Enterococci, E. coli Nissle 1917, Saccharomyces boulardii e combinações são usados como probióticos. Alguns produtos já no mercado mostram Quadro 1.
“Embora haja principalmente estudos com números pequenos de doentes e uma grande variação de produto (espécie bacteriana, dose) e probióticos não são notados como terapia padrão nas directrizes, utilizámo-los no entanto com sucesso especialmente na diarreia associada a antibióticos, mas em parte também na diarreia infecciosa aguda e na síndrome do cólon irritável. 82 estudos controlados aleatoriamente sobre o uso de Bifidobactérias, Lactobacillus e Saccharomyces durante 5-28 dias com diferentes terapias antibióticas resultaram num NNT de 13, ou seja, foi necessário tratar 13 pessoas para prevenir a diarreia”, concluiu o Prof. Krause.
Fonte: General Internal Medicine Update Refresher, 6-9 Junho 2018, Zurique
HAUSARZT PRAXIS 2018; 13(7) – publicado 8.6.18 (antes da impressão).
