As infecções sexualmente transmitidas do anorectum podem imitar a doença inflamatória intestinal. Para um diagnóstico correcto, a entrevista de anamnese deve ter lugar num ambiente de confiança e de empatia.
Uma breve descrição do caso: Um homem de 41 anos de idade que se referiu a si próprio por causa de uma descarga de sangue mucoso. As queixas já duravam há um ano. Há dez meses atrás, foi examinado e receitado um antibiótico, o que reduziu os seus sintomas durante algum tempo. A história pessoal inclui tratamento para canal raquidiano estreito e deficiência crónica de ferro. Os documentos solicitados mostram que o paciente foi encaminhado de uma ala de emergência para o departamento de gastroenterologia no mesmo edifício há dez meses atrás. O exame nessa altura, rectoscopia e endosonografia rígida, revelou uma úlcera rectal e proctite. Foram feitas biópsias, mas não foram feitas manchas. O facto de o homem ter tido relações sexuais com homens é mencionado no relatório de investigação.
A anoscopia e sigmoidoscopia flexível realizada na nossa clínica (Fig. 1) mostra uma úlcera no canal anal, correspondente quer a um efeito primário de lues quer a um linfogranuloma venéreo. O esfregaço é positivo para N. gonorreia e Chlamydia trachomatis, serovares L1, L2, L3 e L2B. Após terapia com 2× 100 mg de doxiciclina, o doente está livre de sintomas após algumas semanas. Os controlos posteriores revelam condilomas acuminados tratados com o argon beamer, desde então sem recorrência. Um ano mais tarde, a auto-referência novamente após contacto sexual com um homem a quem foi diagnosticada gonorreia. Os esfregaços (oral, anal, uretral) no nosso paciente foram negativos, tratamento preventivo com 2 g de Rocephin® i.m. foi administrado.
Um segundo caso: um homem de 48 anos designado para proctites crónicas. Descarga de muco e sangue por anum desde há dois meses, dorsalmente há uma marisca fortemente dolente. Episódio semelhante há quatro anos atrás, depois avaliado como proctite ulcerosa. Infecção pelo HIV conhecida há cinco anos, tratada durante oito meses com contagem normal de células CD4+ e supressão do vírus HI. O paciente teve sexo sem protecção com homens.
A anorectoscopia mostra uma proctite distal altamente florida com grandes dobras cutâneas, parcialmente maceradas. As manchas são positivas para N. gonorrhoeae e C. trachomatis. A sua diferenciação resulta no serovar L2b, que prova o diagnóstico de linfogranuloma venéreo. O processo de cura é lento. Após um segundo tratamento com 2× 100 mg de doxiciclina durante três semanas, a proctite cicatriza completamente. As mariscos persistentes são ressecadas a pedido do paciente. Um ano mais tarde, uma nova apresentação com a imagem de uma recorrência de LGV, que é confirmada com PCR e novamente tratada com sucesso com doxiciclina.
Anamnese
Em proctites recentemente diagnosticadas nos homens, a possibilidade de uma infecção sexualmente transmissível deve ser considerada. O médico deve estar consciente de que a homossexualidade significa coisas diferentes: comportamento sexual, preferência sexual e identidade. A questão relevante aqui é: “Tiveram relações sexuais com um homem no passado? Agora, como se chega com tacto a esta questão numa conversa? Uma forma é mencionar que os agentes patogénicos sexualmente transmissíveis podem causar padrões de doença semelhantes aos do “nosso” paciente. Depois disso, deve notar-se que é difícil mas ainda importante falar sobre sexo, seguido de uma declaração de que o médico não valoriza a actividade sexual ou as doenças transmissíveis. Por exemplo, ao dizer: “O sexo faz parte de uma vida saudável, cada um pratica-o à sua maneira”. Deve também ser declarado que tais doenças são comuns entre os homens que tiveram relações sexuais com homens e que podem ser tratadas eficazmente. Deve ser dada ao paciente a oportunidade de responder a estas declarações através de pausas. A conversa empática e táctica constrói confiança e derruba barreiras. Se a pergunta acima pode ser respondida, uma está muito mais próxima do diagnóstico. Evitar as doenças crónicas auto-imunes crónicas menos “delicadas” leva a que falte o diagnóstico.
Diagnósticos
A história médica e os exames clínicos devem ser complementados por esfregaços intra-anal para detectar o agente patogénico. A técnica é simples: inserir cuidadosamente um esfregaço de 2-4 cm no ânus em movimento rotativo e esfregar a parede anal em vários locais. O paciente também pode fazer isto ele próprio após instruções. Mais esfregaços são tomados por via uretral e faríngea. Por razões de custo, os esfregaços podem ser reunidos, ou seja, os três esfregaços podem ser enviados num recipiente de amostra. PCR para os agentes patogénicos mais comuns tais como Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae e T. pallidum, e adicionalmente deve ser solicitado um teste de cultura e resistência para N. gonorrhoeae. Os agentes patogénicos mais raros da proctite infecciosa incluem o herpes simplex e, se houver um historial de viagens, amoebae e Giardia lamblia. Segundo o fabricante, a PCR não é normalmente aprovada para esfregaços rectos, mas era superior a todos os outros métodos em estudos. As serologias para Chlamydia trachomatis e N. gonorrhoeae não são úteis devido à pouca sensibilidade e especificidade. Como com todas as doenças sexualmente transmissíveis, as serologias para o VIH, hepatite A, B e C, e T. pallidum também devem ser prescritas.
É crucial que estes resultados sejam explicados ao paciente em tempo útil e copiados para outros médicos envolvidos. A terapia necessita de acompanhamento e de balanço para assegurar a aderência e prevenir recidivas. Durante uma consulta de seguimento, deve ser discutida a profilaxia, nomeadamente “sexo seguro”, testes regulares e PrEP (quimioprevenção do VIH).
Terapia
O tratamento da proctite clamídial, gonocócica ou sifilítica é basicamente idêntico ao de uma infecção genital. No caso da clamídia, é feita uma distinção genotípica entre vários serovares, que diferem no tropismo tecidual e são tratados de forma diferente. Os serovares A-C causam tracoma, os serovares D-K causam uretrite, cervicite, faringite e raramente proctites. Os serovares L1 a L3 causam proctites e infecções genito-anais como o linfogranuloma venéreo (LGV). Os serovares de clamídia A-K são tratados com doxiciclina 100 mg duas vezes por dia durante uma semana. Os serovares de clamídia L1 a L3 devem ser tratados com doxiciclina 2× 100 mg durante três semanas. A determinação de Serovar significa trabalho extra, razão pela qual alguns laboratórios não oferecem estas análises. Se os serovares não forem conhecidos, a terapia de três semanas é indicada, uma vez que os serovares L1 a L3 são mais frequentes, especialmente em proctites.
Existem várias recomendações de tratamento para o tratamento da N. gonorreia. Estes resultam da consideração das diferentes epidemiologias de resistência (regiões, grupos de risco). A dupla terapia com uma dose única de ceftriaxona 1 g i.m. (ou i.v.) mais azitromicina 1.5 g p.o. é actualmente recomendada. (ou i.v.) mais azitromicina 1.5 g p.o. é recomendado.
A sífilis é tratada com penicilina benzatina 2,4 IU i.m. ventrogluteal. No caso da sífilis precoce (infecção <1 ano), uma única injecção é suficiente; no caso da sífilis tardia ou se a duração da doença for desconhecida, a injecção deve ser repetida nos dias oito e 15.
Os parceiros sexuais nos últimos seis meses devem ser testados para infecções uretrais, rectais e faríngeas, se possível, e deve ser dado tratamento antibiótico se o agente patogénico for positivo. Se os testes não forem possíveis, a terapia também pode ser executada sem diagnóstico prévio.
Discussão
Comum a ambos os casos é que a proctite foi considerada não infecciosa, apesar de ambos os pacientes terem dito aos seus médicos que tinham tido relações sexuais com homens. No entanto, ambos os pacientes se sentiram despercebidos, o que impediu uma abordagem mais “detalhada” dos encontros sexuais do passado. Ambos os casos são caracterizados por infecções múltiplas, e ambos os homens regressaram após um ano com uma nova infecção.
As doenças sexualmente transmissíveis são comuns entre os homens que têm relações sexuais com homens (HSH). O risco destas infecções bacterianas tem aumentado nos últimos anos. A razão para isto é que há já alguns anos, a transmissão do VIH pode ser prevenida pela quimioprevenção (PrEP) e os doentes com infecção VIH não são infecciosos sob terapia. Devido a uma mudança na percepção do risco, a necessidade de usar um preservativo para se proteger da infecção pelo VIH durante o sexo fora das relações monogâmicas já não é, portanto, necessária. Os preservativos não impedem a transmissão de infecções venéreas clássicas, mas reduzem a sua propagação. O aumento das doenças “clássicas” de transmissão sexual também foi documentado na Suíça.
Tais doenças são assintomáticas na maioria dos HSH. Em doentes com proctite, o diagnóstico pode não ser feito porque os resultados da clínica e do work-up (anoscopia, sigmoidoscopia) são erradamente interpretados como doença inflamatória intestinal crónica. Uma série de Israel descreve 16 pacientes num centro em que o diagnóstico inicial errado levou a um atraso no diagnóstico correcto entre um e 24 meses. As infecções com clamídia, N. gonorreia e T. Pallidum são crónicas e estão associadas a uma taxa de transmissão até nove vezes superior da infecção pelo VIH.
Conclusão
As infecções sexualmente transmitidas do anorectum podem imitar enganosamente doenças crónicas inflamatórias intestinais (doença de Crohn ou colite ulcerosa). O diagnóstico clínico e endoscópico por vezes não permite a diferenciação entre a génese autoimune infecciosa e crónica. Uma boa relação médico-paciente baseada na confiança e empatia é crucial para o diagnóstico. A anamnese deve ser feita sem julgamento, com tacto e empaticamente. O diagnóstico é simples: um esfregaço cada um para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Treponema pallidum (PCR), retirado do ânus, meatus urethrae e garganta, enviado num kit de esfregaço. A terapia pode ser iniciada imediatamente se houver uma suspeita clínica bem fundamentada ou após os resultados terem sido obtidos se houver alguma incerteza. Dependendo da epidemiologia (história da viagem), o diagnóstico de amebas e de Giardia lamblia deve ser alargado. No caso de úlceras dolorosas do anodermio, deve ser considerada uma infecção por herpes.
O diagnóstico serológico do VIH, T. pallidum, hepatite A, B e C deve ser efectuado durante o tratamento. Os doentes devem ser educados sobre transmissão, esclarecimento do parceiro e prevenção da recorrência de doenças sexualmente transmissíveis. É crucial ter um calendário rigoroso de check-ups (serologia, clínica) e mostrar aos pacientes onde podem ir para perguntas sobre saúde sexual, se tal não for possível no consultório do médico. O tratamento destes pacientes requer uma cooperação interdisciplinar entre as disciplinas da medicina familiar, dermatologia/venerologia, gastroenterologia e infectologia.
Mensagens Take-Home
- As infecções sexualmente transmitidas do anorectum podem imitar enganosamente doenças crónicas inflamatórias intestinais (doença de Crohn ou colite ulcerosa).
- Uma relação médico-paciente confiante e empática é crucial para o diagnóstico.
- O diagnóstico é basicamente simples: esfregaços para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Treponema pallidum (PCR) do ânus, meatus urethrae e garganta, enviados num kit de esfregaço. Se houver uma história de viagem correspondente, o diagnóstico deve ser alargado para incluir amoebae e Giardia lamblia.
- A terapia pode ser iniciada imediatamente se houver uma suspeita clínica bem fundamentada ou após os resultados terem sido obtidos se houver alguma incerteza.
- Os doentes devem ser informados sobre a transmissão, esclarecimento do parceiro e prevenção de novas doenças sexualmente transmissíveis.
Leitura adicional:
- De Vries HJ: Infecções sexualmente transmissíveis em homens que fazem sexo com homens. Clínicas em Dermatologia 2014; 32: 181-188.
- Lourtet Hascoet J, et al: Diagnóstico clínico e aspectos terapêuticos de 221 infecções anorretais consecutivas de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae sexualmente transmitidas entre homens que têm relações sexuais com homens. International Journal of Infectious Diseases 2018; 71: 9-13.
- Hoentjen F, Rubin DT: Proctite Infecciosa: Quando suspeitar que não é uma doença inflamatória intestinal. Dig Dis Sci 2012; 57: 269-273.
- Levy I, et al: Atraso no diagnóstico de doenças de transmissão sexual colorrectal devido à sua semelhança com as doenças inflamatórias intestinais. International Journal of Infectious Diseases 2018; 75: 34-38.
- Farfour E, et al: Aumento das infecções sexualmente transmissíveis numa coorte de homens seropositivos ambulatoriais que fazem sexo com homens na região parisiense. Médecine et maladies infectieuses 2017; 47: 490-493.
PRÁTICA DO GP 2019; 14(1): 17-19
