Os doentes com carcinoma de células renais operáveis devem continuar a ser observados após a nefrectomia. De acordo com um estudo da famosa Clínica Mayo em Rochester, a duração necessária dos cuidados de seguimento após a nefrectomia pode ser determinada adequada e individualmente com a ajuda de um modelo de risco [1]. A questão é: em que momento é que o risco de morte noutro local (não relacionado com o carcinoma de células renais) excede o risco de recorrência? Os investigadores investigaram isto utilizando os parâmetros de idade, fase tumoral, local de recorrência e comorbidade. Havia diferenças espantosas dentro dos grupos de doentes. Outro estudo apresentado no 67º Congresso da DGU foi dedicado à diferenciação prognóstica dos doentes com carcinoma de células renais pT3 em fase [2].
A terapia padrão para o carcinoma de células renais é a nefrectomia com remoção cirúrgica completa do tecido tumoral. Após a cirurgia, no entanto, existe um risco de recidiva, razão pela qual os cuidados de acompanhamento são de importância central.
Os primeiros dois a três anos após a cirurgia são geralmente considerados críticos, uma vez que a maioria das recidivas ocorre durante este período. Contudo, a duração apropriada do seguimento após uma nefrectomia radical ou parcial permanece pouco clara, e há uma falta de provas que apoiem as actuais recomendações e directrizes.
Risco de recidiva e morte
Um estudo publicado no Journal of Clinical Oncology em Setembro adopta uma nova abordagem, adaptada ao risco a este respeito: compara o risco de recidiva com o risco de morte noutros locais.
A interacção de diferentes factores de risco mostra em que ponto o risco de outras mortes excede o risco de recidiva. Até este ponto, os benefícios do acompanhamento justificam os recursos gastos pelo sistema médico, e assim a duração óptima do acompanhamento poderia ser fixada aqui.
Depois disso, outros factores de saúde do doente exercem uma maior influência na sobrevivência do que o carcinoma de células renais e, portanto, os cuidados de seguimento “apenas” limitados a este tumor, a partir de então, ficariam sempre aquém das expectativas e deixariam de valer o seu custo. Naturalmente, os aspectos éticos são deixados de fora de tais considerações, uma vez que se baseiam exclusivamente em valores estatísticos.
Grandes diferenças na duração óptima
Os pacientes foram estratificados de acordo com a idade, fase do tumor, local de recorrência e o Índice de Comorbidade de Charlson, ou seja, a probabilidade de morrer de uma comorbidade nos próximos anos.
No total, utilizaram dados de 2511 pessoas com carcinoma de células renais M0 que tinham sido operadas entre 1990 e 2008. Após um seguimento mediano de nove anos, 676 dos pacientes desenvolveram uma recorrência. Havia diferenças consideráveis no modelo de risco. Um factor de peso – como é tão frequentemente o caso – era a idade:
- Os doentes com menos de 50 anos de idade com carcinoma de fase pT1Nx-0 e uma pontuação na CCI de ≤1 tinham, em média, um risco mais elevado de recidiva (abdominal) do que outras mortes durante mais de 20 anos após a cirurgia. Só então o risco de morte não associado ao carcinoma de células renais excedeu o de recidiva. Por conseguinte, é possível que os cuidados de acompanhamento tenham de ser prolongados para um período mais longo do que é habitual hoje em dia.
- Em contraste, os pacientes com 80 anos ou mais com carcinoma de fase pT1Nx-0 e uma pontuação na CCI de ≤1 tinham, em média, um risco mais elevado de recidiva do que outros riscos de morte apenas até seis meses após a cirurgia. Depois disso, o risco de morte não associado ao carcinoma de células renais já excedia o de recidiva. A partir deste ponto, o benefício do acompanhamento de rotina deixaria de justificar estatisticamente o esforço e os custos para o sistema médico. Outros determinantes da saúde são agora mais susceptíveis de requerer atenção.
- É quase auto-explicativo que um valor crescente nas ICC também reduziu rapidamente o período de tempo: em pacientes com um tumor pT1Nx-0, mas uma ICC de ≥2, o outro risco de morte excedeu o risco de recidiva no abdómen logo 30 dias após a cirurgia – e isto foi notavelmente independente da idade do paciente. Então talvez não seja indicado qualquer seguimento de rotina neste grupo?
E agora?
Não é possível tirar conclusões definitivas do estudo, mas o estudo fornece elementos de reflexão. Os dados mostram que certos pacientes necessitam de um acompanhamento mais longo do que as directrizes sugerem. Para outros, porém, um período mais curto é – pelo menos estatisticamente – justificado. No entanto, o julgamento clínico e a experiência no tratamento do paciente individual devem continuar a ser os principais pilares da tomada de decisões, o que os autores também sublinham repetidamente. Contudo, em comparação com a prática anterior, a sua abordagem pode, pelo menos, proporcionar uma base mais estável na qual se podem basear as decisões clínicas. A discussão sobre a duração óptima dos cuidados de seguimento não se esgotará, portanto, tão cedo.
Diferenciação prognóstica com a classificação TNM
Um estudo retrospectivo apresentado no 67º Congresso da DGU [2] fez um olhar crítico sobre dois pontos da sétima edição da classificação da TNM:
Na subfase pT3a, os dois factores infiltração de gordura perirrenal (PFI) e invasão da veia renal (IVR) são combinados, embora não seja claro se a sua influência prognóstica é realmente comparável.
Além disso, a diferenciação prognóstica das fases pT3a e pT1-pT2 é discutida de forma controversa.
Utilizando 7384 pacientes com carcinoma de células renais em fase pT1-pT3a que foram submetidos a nefrectomia (radical ou parcial) entre 1992 e 2010, os investigadores abordaram a seguinte questão: Os pacientes com PFI sozinhos têm de facto uma mortalidade específica do cancro comparável à dos pacientes com RVI±PFI?
Na análise multivariada, que teve em conta a idade, sexo, método cirúrgico, subtipo, tamanho do tumor, graduação Fuhrman e estado nodal, verificou-se que tanto os pacientes com PFI sozinhos (HR 1,94) como os com RVI±PFI (2,12) apresentavam um risco de mortalidade significativamente mais elevado do que os pacientes na fase pT1-2. Ambos os factores (PFI e RVI) são, portanto, factores prognósticos independentes para a mortalidade específica do cancro.
Mais uma vez, comparando os pacientes PFI com os pacientes RVI±PFI, não houve diferenças significativas no risco de mortalidade (HR 1,17; 95% CI 0,86-1,61; p=0,316). A fusão do PFI e do RVI numa categoria de encenação parece, portanto, justificada. Ambos os factores têm uma influência prognóstica comparável e ambos contribuem independentemente para um aumento do risco.
Subconsumo de tumores pT2 e pT3a ≤7 cm
Relativamente ao segundo ponto de crítica, os investigadores concluem que os doentes com pT2 e aqueles com tumores pT3a ≤7 cm (com PFI e/ou RVI) têm uma grande proximidade prognóstica, o que justificaria a sua associação numa categoria de encenação. Com base no estudo, os autores propõem assim um sistema de encenação alternativo: Subsumação de tumores pT2 de qualquer tamanho e tumores pT3a ≤7 cm. Assim, em contraste com a actual classificação TNM, todas as fases poderiam ser prognosticadas sem qualquer sobreposição dos intervalos de confiança de 95%.
Literatura:
- Stewart-Merrill SB, et al: Oncologic Surveillance After Surgical Resection for Renal Cell Carcinoma: A Novel Risk-Based Approach. JCO 8 de Setembro de 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.61.8009 [Epub ahead of print].
- Brookman-May S: carcinoma de células renais – análise da base de dados CORONA: as 5 principais conclusões. Jornal do Congresso para o 67º Congresso da DGU 2015.
InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2015; 3(9-10): 2-3
