Numa entrevista com InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE, o Dr Andreas R. Gantenbein, MD, Chefe de Neurologia no RehaClinic Bad Zurzach, fornece informações sobre as possíveis causas e factores desencadeantes da enxaqueca e discute os sintomas mais importantes que permitem um diagnóstico diferencial e, assim, a diferenciação de AVC e convulsões epilépticas. Além disso, ele aborda as dores de cabeça de grupo, que requerem uma terapia medicamentosa diferente da enxaqueca.
Dr. Gantenbein, a prevalência da enxaqueca tem aumentado nos países industrializados nos últimos anos. De acordo com as últimas descobertas, são as predisposições genéticas ou os factores do estilo de vida decisivos para o desenvolvimento da doença?
Dr. Gantenbein:
É provavelmente uma interacção de ambas as áreas. Sabemos agora que certos genes são responsáveis pela enxaqueca. Vemos por vezes isto no facto de a doença ocorrer com mais frequência em algumas famílias. Os factores ambientais e o estilo de vida em termos de dieta, exercício ou alimentação desempenham também um papel decisivo.
Os gatilhos variam de acordo com o sexo, idade e situação de vida. Que factores desencadeantes devem os pacientes ser avisados individualmente?
Há muitos factores de desencadeamento suspeitos, alguns bem documentados, outros menos. Muitas das pessoas afectadas pelo stress de estado como o gatilho, quando questionadas. No entanto, o stress nem sempre tem de ser negativo, mas também pode ser positivo, pelo que não se deve fazer aqui um juízo geral. Além disso, muitos pacientes só sofrem de enxaquecas quando o período de stress termina e poderiam realmente relaxar.
Além disso, o equilíbrio hormonal tem uma influência decisiva; em certas mulheres, os ataques de enxaqueca ocorrem com mais frequência durante ou antes da menstruação. Aqui, as medidas de estabilização, tais como tomar a pílula constantemente durante três meses sem interrupção, podem por vezes já melhorar a enxaqueca. Basicamente, se a dor de cabeça mudar quando se toma uma nova pílula prescrita, deve certamente reconsiderar a sua escolha e, se necessário, tomar mais esclarecimentos. A pílula combinada também está contra-indicada em mulheres com enxaqueca com aura.
A dieta também é um factor: não se trata necessariamente do que se come, mas de comer de todo e a intervalos regulares. Como precursor da enxaqueca, os doentes experimentam frequentemente a chamada “ânsia por comida”, com um desejo crescente por comida. Mais tarde, ligam a enxaqueca ao alimento específico, por exemplo, o chocolate, que comiam na altura. Ignoram o facto de que a vontade de comer já era em si um sintoma parcial da enxaqueca, e noutra altura, quando comem chocolate, não têm enxaqueca.
Uma nova abordagem interessante é que há uma tentativa crescente de ensinar os pacientes a lidar com os estímulos em vez de evitar rigorosamente. Isto é feito, por exemplo, com abordagens de terapia comportamental. O objectivo é conseguir uma espécie de dessensibilização, expondo-se repetidamente aos gatilhos. No entanto, ainda faltam estudos científicos nesta área.
O que é recomendado para doentes de enxaqueca é um estilo de vida equilibrado, regular e “aborrecido”: levantar-se sempre ao mesmo tempo, comer as refeições e ir para a cama. Beba o suficiente e faça exercício. Contudo, isto é precisamente o que nem sempre é fácil de cumprir em certas situações da vida, por exemplo, no meio da vida profissional.
O uso excessivo de analgésicos (mais de dez vezes por mês) pode, por sua vez, levar a dores de cabeça mais frequentes. Isto induz um círculo vicioso: dor de cabeça, medicação, dor de cabeça. Como é que o paciente pode ser libertado disto?
Este problema não é de todo raro: Estima-se que cerca de 100.000-200.000 suíços sofrem com isso. Se a enxaqueca se tornar mais frequente devido a factores difíceis do estilo de vida, e se, como doente, souber que um determinado medicamento funciona, então utiliza-o repetidamente. É atingido um limiar crítico quando a droga é tomada em mais de dez dias por mês. Então a dor de cabeça pode de repente ser constante e não desaparecer. Embora os ataques já não sejam tão graves e os sintomas possam já não corresponder às enxaquecas típicas, é sentida uma dor constante e difusa semelhante a dores de cabeça do tipo tensão. Estas são então as chamadas MÜKS (dores de cabeça de uso excessivo de medicamentos).
Em primeiro lugar, deve-se reconhecer a febre aftosa como um médico, depois possivelmente optimizar a profilaxia, mas acima de tudo informar. Só a educação já pode ajudar o doente. Em alguns casos, torna-se necessária uma pausa na medicação aguda. Como regra, pode esperar-se uma melhoria após três a quatro semanas, desde que a utilização excessiva do medicamento tenha sido de facto o factor de crónica. Se isto não funcionar, ou se alguém tiver um número particularmente elevado de comorbilidades, poderá ter de ser admitido como paciente internado com retirada e reabilitação, onde aprende a abster-se do uso agudo de drogas.
A enxaqueca apresenta-se de muitas formas diferentes. Quais são as formas principais mais importantes que podem ser distinguidas no diagnóstico e quão grande é o perigo de se ignorar um diagnóstico diferencial?
Existem as duas principais subdivisões: Enxaqueca com e sem aura. Na primeira forma, a dor de cabeça é normalmente precedida por disfunção neurológica, geralmente visual, uma vez que o córtex visual é maior. No entanto, também podem ocorrer distúrbios sensoriais, motores ou da fala. A distinção de um derrame ou ataque epiléptico, como ocorre frequentemente com tumores, pode ser feita com base numa sintomatologia típica: Na enxaqueca, a onda de descarga, a chamada “depressão de propagação cortical”, move-se muito lentamente – a alguns milímetros por minuto sobre a superfície do cérebro. Consequentemente, os fenómenos de aura no campo visual também se espalharam lentamente. Se, por outro lado, o fenómeno ocorrer abruptamente, deve-se pensar antes numa hemorragia, num acidente vascular cerebral ou numa crise epiléptica. Um dos sintomas mais importantes da enxaqueca é também a hipersensibilidade aos estímulos sensoriais – luz, ruído, cheiros, movimento.
A maior parte do diagnóstico é portanto feita através da anamnese; os diários de dor de cabeça, por exemplo, são úteis aqui. Se os sintomas típicos ocorrem periodicamente, mas tudo está bem no meio, isto indica uma enxaqueca. Se houver peculiaridades ou anomalias no estado neurológico, se os sintomas aumentarem ou mudarem, se sentirem diferentes ou se vierem muito subitamente, este é certamente um motivo para mais esclarecimentos.
A enxaqueca ainda é incurável. Houve algum avanço decisivo no tratamento com medicamentos nos últimos anos?
Há uns bons 20 anos que temos os triptanos, que trouxeram uma melhoria decisiva no tratamento agudo. Em comparação com outras substâncias, são certamente as mais eficazes, desde que se possa tolerá-las. Estão contra-indicados em caso de AVC ou ataque cardíaco anteriores, uma vez que apertam os vasos. Por conseguinte, estão actualmente a ser procuradas alternativas de tratamento agudo que não envolvem esta contra-indicação. Aqui, estão em curso vários estudos sobre os chamados antagonistas dos receptores CGRP.
Os efeitos profilácticos foram encontrados principalmente por acaso, com medicamentos que não foram realmente desenvolvidos para a enxaqueca. Estes também estão a ser investigados em estudos. Recentemente, o topiramato em particular tem fornecido bons dados e, por conseguinte, foi também aprovado para o tratamento profiláctico da enxaqueca.
Se as enxaquecas, mas especialmente as dores de cabeça em grupo, já não podem ser tratadas com medicamentos, existem agora abordagens iniciais que testam procedimentos neuromoduladores: cirúrgicos ou transcutâneos.
Em que medida é importante tratar comorbidades como a depressão que ocorre em relação à doença?
É essencial tratá-los também. Observo frequentemente o triângulo profano das perturbações do sono, das perturbações afectivas e da dor. Em muitos pacientes, estes três pontos estão relacionados, isto é, se um é afectado, os outros dois também o estão. No entanto, muitas vezes, os outros também melhoram se a pessoa começa a terapeuticamente num determinado ponto.
Mas mesmo que alguém tenha tensão arterial elevada ou durma mal, isto deve ser tido em conta e tratado, os “efeitos secundários” devem ser utilizados.
A enxaqueca infantil é uma forma especial: quais são os princípios a considerar para a prática quando se lida com doentes muito jovens?
Não sou neuro-pediatra, mas sei que com crianças se trabalha o menos possível com medicamentos, mas sim com o sono. O sono é um remédio muito bom que também funcionaria para muitos adultos se eles pudessem ter o tempo necessário.
Caso contrário, tenta-se rastrear as razões, por exemplo, uma deficiência visual pode levar a um exagero e dores de cabeça.
As dores de cabeça de grupo ultrapassam mesmo os ataques de enxaqueca em gravidade. Sabemos agora mais sobre a etiologia destes ataques extremamente dolorosos?
É provável que sistemas semelhantes à enxaqueca estejam envolvidos no seu desenvolvimento. Basicamente, é também uma disfunção do processamento central da dor. No entanto, ainda não são conhecidos pormenores. Os ataques de agrupamento ocorrem frequentemente em grupos ao longo do ano, sazonal e temporalmente, incluindo durante a noite. O “relógio interior” desempenha provavelmente um papel aqui.
Devido ao processamento defeituoso da dor, a dor, muitas vezes no olho, parece então particularmente forte.
Quais as medidas terapêuticas que são aqui extremamente úteis, quais as que profilacticamente?
Aqui, o foco principal é nos medicamentos que funcionam o mais rapidamente possível. Uma vez que tal ataque dura em média 45 minutos a uma hora, é impossível que os doentes esperem uma hora para que o analgésico produza efeito. Os Triptanos, como um spray nasal ou injecção podem ajudar, entram rapidamente no sistema.
Além disso, a alta dose de oxigénio é uma terapia estabelecida para muitos pacientes, não tanto para suprimir o ataque, mas sim para o reduzir e adiar. Na forma episódica, que afecta cerca de 90% dos doentes, há frequentemente um conjunto de ataques uma vez por ano durante algumas semanas, que podem depois ser tratados com cortisona ou uma injecção na área do nervo occipital.
Para a forma prolongada, mas também crónica, a melhor droga é o verapamil numa dose suficientemente elevada. Em alternativa, pode ser utilizado topiramato ou valproato. Em qualquer caso, a terapia medicamentosa deve ser planeada com a ajuda de um especialista.
A pior coisa que pode acontecer a um doente em cluster é um diagnóstico errado da enxaqueca e do tratamento correspondente (beta bloqueadores, antidepressivos).
Entrevista: Andreas Grossmann
InFo Neurologia & Psiquiatria 2014; 12(1): 33-35
